遇到急性胸痛患者時(shí)，醫(yī)生需要第一時(shí)間針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行早期診斷、鑒別診斷和危險(xiǎn)分層，快速實(shí)現(xiàn)高?；颊咴缙诰戎?，低危患者合理分流。
這其中的關(guān)鍵是迅速明確病因，也是臨床醫(yī)生要面臨的挑戰(zhàn)。然而，更大的挑戰(zhàn)是在某些常見(jiàn)病因的背后，挖掘出難以發(fā)覺(jué)但更致命的病因……
這是一個(gè)胸痛查因的病例，診斷為急性心肌梗死后，若不是進(jìn)一步及時(shí)發(fā)現(xiàn)背后的「主謀」，險(xiǎn)些釀成悲??！
患者檔案[1]
男，47 歲。既往有高血壓病史 6 年。最高血壓為 160/100 mmHg。未治療。
入院：
入院：因「持續(xù)性胸背部疼痛 1 小時(shí)」入院。患者于入院 1 小時(shí)前用力時(shí)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐，向肩胛之間放射，含服硝酸甘油無(wú)效。
查體情況如下：
輔助檢查及相應(yīng)結(jié)果如下：
初步診斷：
冠心病-急性下壁心肌梗死
治療過(guò)程：
給予患者抗血小板（阿司匹林口服）、抗凝（肝素）、溶栓（尿激酶靜脈滴注）治療，同步監(jiān)測(cè)心電圖演變：Ⅲ、avF 的 Q 波形成，ST 段回到等電位線，T 波倒置，但未觀察到再通指標(biāo)。
患者仍持續(xù)性胸背疼痛，完善其他檢查，結(jié)果如下：
修正診斷：
主動(dòng)脈夾層分離合并急性下壁心肌梗死。
后續(xù)治療：
立即停用抗血小板、抗凝及溶栓治療，改為拉貝洛爾、艾司洛爾靜滴降壓治療，治療后，患者病情逐漸穩(wěn)定，改為口服降壓藥，治療 42 天出院。
隨訪：
1 月后隨訪，患者無(wú)任何癥狀，血壓和心率正常，復(fù)查心電圖示陳舊性下壁心肌梗死。
病因探究：
急性主動(dòng)脈夾層與心肌梗死「狼狽為奸」
急性主動(dòng)脈夾層（AAD）與急性心肌梗死到底有怎樣的聯(lián)系？
AAD 雖然不常見(jiàn)，但具有極高的死亡率，在疾病發(fā)生的前 48 小時(shí)，診斷每延誤 1 小時(shí)，死亡率增加 1%[2]。研究發(fā)現(xiàn)，AAD 患者中約有 11% 患者心肌肌鈣蛋白（cTn）水平升高，6% 的患者的主動(dòng)脈夾層影響到了冠脈[2]。
AAD 可導(dǎo)致心臟正常解剖結(jié)構(gòu)破壞或心臟活動(dòng)受限從而引起相關(guān)癥狀，當(dāng)夾層累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口可導(dǎo)致急性心肌梗死（AMI）、心功能衰竭或惡性心律失常，患者可表現(xiàn)為典型的冠狀動(dòng)脈綜合征，如胸痛、胸悶和呼吸困難，心電圖 ST 段抬高和 T 波改變[3]。
夾層對(duì)右冠狀動(dòng)脈的影響比左冠狀動(dòng)脈大，這些心肌梗死位置趨向于下壁[1]。當(dāng)繼發(fā)心肌梗死確實(shí)發(fā)生時(shí)，使原發(fā)的主動(dòng)脈夾層癥狀模糊不清——AAD 與 AMI「狼狽為奸」，這使得臨床情況復(fù)雜化[1]，上述病例就屬于此種情況。
在心電圖及心肌鈣蛋白顯示有 AMI 的證據(jù)的情況下，潛在的主動(dòng)脈夾層（AD）往往被忽視，這樣的誤診結(jié)果對(duì)抗血小板、抗凝治療及溶栓治療會(huì)是災(zāi)難性的[1]。
病例反思：
必要時(shí)需聯(lián)合檢測(cè)胸痛生物標(biāo)志物，謹(jǐn)防「漏網(wǎng)之魚(yú)」
所幸上述病例因及時(shí)發(fā)現(xiàn) AD，未引起嚴(yán)重的臨床后果。這個(gè)病例也提示我們，遭遇 AMI 尤其是下壁梗死的病人時(shí)，在溶栓及抗凝治療之前，需仔細(xì)考慮潛在的 AD 的可能性。
此外，心臟是 stanford A 型 AD 最常受累的器官。除了導(dǎo)致 AMI 外，AD 還可以導(dǎo)致急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不良、心包積液或心包填塞等，以心力衰竭為表現(xiàn)。因此，對(duì)于急性胸痛患者明確 AMI 診斷后，也需要同步檢測(cè) NT-proBNP 和 D-二聚體（Ｄ-二聚體檢測(cè)用于排除 AAD 的臨床價(jià)值與靜脈血栓栓塞癥的價(jià)值基本一致[4]），可評(píng)估是否有心力衰竭，并安全排除 AAD。
類(lèi)似情況也可以出現(xiàn)在肺動(dòng)脈栓塞（PE）的患者身上，10%～50% 的 PE 患者出現(xiàn) cTn 的輕度升高，這反映了心肌的受損程度[2]。Ｄ-二聚體檢測(cè)診斷 PE 的陰性預(yù)測(cè)值及敏感性極高，可作為 PE 診斷的首選過(guò)篩試驗(yàn)[4]。
因此，在鑒別肺動(dòng)脈栓塞和 AMI 時(shí)也要考慮聯(lián)合檢測(cè)肌鈣蛋白、D-二聚體和 NT-proBNP。
生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)流程[4]見(jiàn)圖 1。
圖 1：生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)流程
（注：根據(jù)文獻(xiàn) 4 內(nèi)容整理）
小結(jié)
總而言之，急診科醫(yī)生如何才能從容面對(duì)急性胸痛患者？秘訣是避免純「心血管思維」，需建立及強(qiáng)調(diào)「急診思維」[4]，要點(diǎn)如下：
● 牢記急性非創(chuàng)傷性胸痛的類(lèi)型，一般可歸納為三大類(lèi)[4]，詳見(jiàn)表 1：
表 1 急性非創(chuàng)傷性胸痛類(lèi)型
● 急診科醫(yī)生需要在全面考慮胸痛可能病因的基礎(chǔ)上，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、心電圖及生物標(biāo)志物檢測(cè)，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行早期診斷、鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。
● 通過(guò)上述分層，快速地將急性胸痛患者有序分揀入上述三類(lèi)疾病中，實(shí)現(xiàn)高危患者早期救治和低?；颊吆侠矸至鳌?/p>
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