98 得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。
本條是講述的是有少陽證但兼有水飲時不可用小柴胡湯或是太陰?。ɑ蜇赎幉。?/span>兼有水飲時不可用小柴胡湯的條文，可以理解為小柴胡湯禁忌證，核心在于有水飲時就應(yīng)該先治水。
得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫。我們知道三陽病是病邪來但正氣不虧、三陰病是病邪來但正氣不足，此處的“得病六七日”理論上來說既可以說是陽病也可以說是陰病。
①如果是陽病的話，六七日這個時間段一般指的是傳少陽的階段[注1]，正氣漸虛無法支持在表跟邪氣斗爭，從表逐漸退到半表半里，脈遲弱即正氣漸虛的表現(xiàn)，而脈浮、惡風(fēng)寒則說明仍有表證，因此本條說的應(yīng)該是太陽少陽并病（正氣雖逐漸變?nèi)醯€有一部分在表跟邪氣斗爭）[注2]，手足溫說明胃中津液不虛，不是厥冷的陰病。
②如果是陰病的話，六七日按常規(guī)病程來說已經(jīng)到厥陰病（半表半里）或太陰病（里）的層次，脈遲弱很符合，但在此時一般不可能出現(xiàn)浮，如果出現(xiàn)則優(yōu)先考慮陰寒陽虛之極陽氣外脫了才出現(xiàn)的浮脈，惡風(fēng)寒雖可以勉強(qiáng)理解為陰病的體寒怕冷，手足溫在陰病中也可以見到（提示“有溫度”指屬太陰[注3]；提示“不冷”指不是死證），因此也可以說的過去，指厥陰病或太陰病。
醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重。按陰病和陽病兩方面來理解。①若理解為太陽少陽并病，下法是誤治。太陽病不可下我們在前面已經(jīng)說的很多了，少陽病也是不可下的，少陽病的核心在于和解，病位在半表半里而不是在里，里證（尤其是里實熱證）我們才用下法，少陽病用下法跟太陽病一樣會出現(xiàn)津液更虛，病邪可能進(jìn)一步傳變。本條就是醫(yī)者接二連三（二三）誤用下法，陽（津液）繼續(xù)耗損，若胃中陽（津液）虛則會出現(xiàn)食欲不振/不能食的表現(xiàn)，邪氣往虛處湊，進(jìn)一步出現(xiàn)明顯的脅下滿痛的少陽證。面目及身黃是黃疸病，中醫(yī)中考慮其病機(jī)為濕熱[注4]，說明本條不僅是太陽少陽并病，而且兼有水飲（水氣病更不可用下法，一般應(yīng)用利水之法，《傷寒論》試解No.82中總表已述），因此若因水濕出現(xiàn)小便難（不利）的情況，水氣無通道可走，濕熱自然會結(jié)，出現(xiàn)面目身黃；頸項強(qiáng)為頸項僵硬，項部（脖子后面，范圍在胸鎖乳突肌以后，為太陽）強(qiáng)為太陽病的表現(xiàn)，連頸（脖子前面，范圍在胸鎖乳突肌以前）都強(qiáng)則考慮為少陽病（或陽明?。┑谋憩F(xiàn)（此處應(yīng)該重點(diǎn)是脖子兩側(cè)的僵硬為多）?？傮w而言，本條指的是太陽少陽并病兼有水飲之病，而且出現(xiàn)了濕（水）熱的黃疸表現(xiàn)，治療應(yīng)該先治水[注5]，因此（茵陳）五苓散應(yīng)該為首要的治療用方，如果要考慮用藥周全，那個人會考慮使用柴胡桂枝湯加茵陳五苓散。如果只用小柴胡湯，水氣?。ㄋ疅岫家呀?jīng)發(fā)展到黃疸了）不管的話，出現(xiàn)大便時自覺墜脹沉重感（下重）。②若理解為厥陰病或太陰病的話，更是不可用下法了，本身就是里虛，再用下法津液只會更虛，胃中津液虛而不能食，邪氣更往虛處湊，胃中胸脅皆為邪所盛，出現(xiàn)脅下滿痛，里虛寒飲易侵，出現(xiàn)濕重（于熱）的太陰發(fā)黃（如第187/278條：傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃。若小便自利者，不能發(fā)黃......）、小便難。此處還有頸項強(qiáng)，如果理解為虛寒所致也可以，個人覺得這樣理解還是有些牽強(qiáng)，因為跟前后句子沒有明顯邏輯聯(lián)系。這種情況，肯定是不能用小柴胡湯的，應(yīng)該以溫中祛水為治療大法，應(yīng)考慮附子理中湯。如果這個時候用了少陽病的代表方小柴胡湯，因其疏泄的特性，在陽病用其尚可和解，在陰病用其只怕是虛上加虛，出現(xiàn)下利墜脹沉重的癥狀。
①若是理解為太陽少陽并病兼有水飲之病，如果水飲更重一步到水逆的程度的話，渴欲飲水、水入即吐，還不趕緊治水而是用小柴胡湯治療，水逆更重，食入也吐。②若是理解為虛寒之陰病，渴欲飲水、水入即吐也是里虛且水逆重證，治療應(yīng)該趕緊上真武湯而不是小柴胡湯，還用小柴胡湯延誤病機(jī)，水逆更重，食入也吐。
總而言之，本條的“得病六七日”無論從太陽少陽并病兼有水飲的角度還是太陰?。ɑ蜇赎幉。┘嬗兴?/span>的角度，都不應(yīng)該用小柴胡湯來治療，個人認(rèn)為前者更有意義一些，因為如果是陰病一般不會優(yōu)先考慮小柴胡湯，而同樣有少陽證，若兼有水飲，便要先治水，不能直接用小柴胡湯治療；但后者也有其意義，很多人（包括我）在遇到陰病兼有類似少陽證表現(xiàn)的時候，想不出用什么方治療時候，也會上小柴胡湯，我們此時要注意若兼有水飲，當(dāng)先治水。因此本條是講述的是有少陽證但兼有水飲時不可用小柴胡湯或是太陰病（或厥陰?。?/span>兼有水飲時不可用小柴胡湯的條文，可以理解為小柴胡湯禁忌證，核心在于有水飲時就應(yīng)該先治水。
[注1]太陽?。ū恚┮话阍?-6天傳少陽（二三日多為開始傳，五六日、六七日多為較明顯傳入少陽），在七八日時傳陽明（里）；少陰?。ū恚﹥?nèi)傳時間不定，但多在二三日傳太陰（里），傳厥陰時間未見典型描述。以上為古人大量病例的規(guī)律總結(jié)，總體而言，正氣越足，可以抵抗邪氣能力越強(qiáng)，疾病越難傳變（傳變越慢）?！具@又是一個以中醫(yī)思路而言可做的科研課題，探尋大數(shù)據(jù)的疾病傳變時間及規(guī)律】
[注2]因此古人會說用藥如用兵，表、半表半里、里就是三個戰(zhàn)場，表是邊境線，半表半里是國境內(nèi)，里是首都，本條為太陽少陽并病，意思就是敵人（邪氣）攻破邊境闖入國境內(nèi)，但邊境那么大，不是一失守全失守的，所以邊境線也在打，國境內(nèi)也在打。那思維延伸一下，太陽少陽合病，那肯定就是敵人（邪氣）同時出現(xiàn)在邊境線和國境內(nèi)，可以是即往史的表證沒解干凈殘余下的邪氣偷偷藏在國境里（發(fā)燒剛退燒還沒好完全就又叫回去高強(qiáng)度工作了），可以是這一次戰(zhàn)役偷偷像間諜一樣潛伏進(jìn)來的（機(jī)體/免疫系統(tǒng)沒有及時意識/偵查到病邪進(jìn)入體內(nèi)，如艾滋病毒、梅毒螺旋體），可以是自己國家的國民叛亂沒有被及時收拾的（癌細(xì)胞），可以是敵人（邪氣）太強(qiáng)直接沖破邊境線神速從到國境內(nèi)的（瘟疫），在臨床上這樣的例子不勝枚舉，非常有意思。
[注3]陽明病和太陰病都屬里，陽明病是里實（熱），陽明外證用白虎湯類清熱生津，陽明腑證用承氣湯類下邪；太陰病是里虛（寒），寒水有飲用真武湯類溫陽制水，陽虛用四逆湯類回陽救逆。如果拋開虛實的角度來看陽明病和太陰病，還可以從寒熱的角度來看這兩者，在由表傳里的過程中，陽熱越來越盛是往陽明病的方向傳變，陰寒越來越盛是往太陰病傳變。
[注4]個人認(rèn)為，黃疸病的病機(jī)應(yīng)不止有濕熱，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中認(rèn)為膽道阻塞引發(fā)膽紅素代謝異常，血清中總膽紅素不斷升高所致。如果單從濕熱的病機(jī)而言，我認(rèn)為也應(yīng)是濕滯于肝膽阻塞氣機(jī)、繼而郁而化熱至全身。
[注5]凡有水氣病，必須先治水或兼顧治水，從太陽病的苓桂劑、青龍劑一路到陰病的真武湯、附子湯劑，均體現(xiàn)了這個觀點(diǎn)。
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