郭威醫(yī)師簡介：學習中醫(yī)近十載，醉心方脈之技，推崇仲景之學。本科求學于孔孟之鄉(xiāng)，初窺門徑，又拜師民間中醫(yī)嶺南經(jīng)方流派之陳登科，學得傷寒氣化理論，碩士游學于京城，師從東直門醫(yī)院呼吸科主任張立山，學得經(jīng)方方證妙要，同時跟隨張師之師、第三屆國醫(yī)名師武維屏教授侍診抄方。崇古而不泥古，亦愿學于諸家?，F(xiàn)就職山東省中醫(yī)院呼吸科，愿踐行經(jīng)典，求索不息，除病患之苦，揚岐黃之光！
前文已初步分析了小柴胡湯方證、用藥配伍，以及加減變化，其中提及小柴胡湯加減法中不渴，外有微熱者，去參加桂枝證，其與柴胡桂枝湯之區(qū)別又在何處？所以此次就柴胡桂枝湯證展開一淺論，以期更明柴胡類方之理也。
先列條文。
《傷寒論》太陽病篇：146、傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
可發(fā)汗病篇：46、傷寒六七日。發(fā)熱微惡寒。支節(jié)煩疼。微嘔。心下支結(jié)。外證未去者。柴胡桂枝湯主之。
發(fā)汗后病篇：33、發(fā)汗多。亡陽讝語者。不可下。與柴胡桂枝湯和其榮衛(wèi)。以通津液。后自愈。
《金匱要略》腹?jié)M寒疝宿食病篇：《外臺》柴胡桂枝湯方治心腹卒中痛者。
柴胡桂枝湯方
桂枝(去皮)，芍藥一兩半，黃芩一兩半，人參一兩半，甘草一兩，炙，半夏二合半(洗)，生姜一兩半(切)，大棗六枚(擘)，柴胡四兩。
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。
仔細揣摩條文，曰傷寒六七日，見病已非初起，初步判斷病位可能已不在純太陽，已向少陽進展，有發(fā)熱，微惡寒，可見仍有表，支節(jié)煩疼，可與太陽證中麻黃證、大青龍、桂枝湯等之身體疼痛相互參考，即亦應是在表之營衛(wèi)不利，不得溫陽筋肉所致。
此處需注意的是，仲景描述疼痛時，十分有層次感，如麻黃證中曰“身疼腰痛，骨節(jié)疼痛”，大青龍但曰“身疼痛”，桂枝湯也曰“身疼痛”，但在太陽病下篇中之桂枝附子湯、甘草附子湯中區(qū)別就明顯了起來。
桂枝附子湯曰“身體疼煩”，甘草附子湯曰“骨節(jié)疼煩”，均為風濕所致，但疾病深度不同，桂枝附子湯尚在身體，即在肌肉筋脈層，甘草附子湯已在骨節(jié)，即在少陰骨髓層，此可致分析此方時進一步細致討論。
還可參考少陰病附子湯證“身體痛、手足寒、骨節(jié)痛”，仲圣以疊詞遞進之手法，反復強調(diào)了此兩種層次的疼痛之不同。
可見言身體者，多在太陽，言骨節(jié)者，多在少陰，或曰麻黃證中亦有骨節(jié)疼痛，何解？其實此即又從另一方面證明六經(jīng)之標本中氣從而聯(lián)系臟腑經(jīng)絡的正確性，太陽中藏少陰，由膀胱、小腸、心、腎所主（六經(jīng)標本中氣系列之—從標本中氣淺論太陽（一）），所以太陽與少陰相表里，如太陽證衛(wèi)表郁重，可內(nèi)犯少陰，全因衛(wèi)出下焦，表郁犯里，直入下焦，膀胱病而及腎，故骨節(jié)痛，而桂枝證只身疼而不骨節(jié)疼就在情理之中。
又或曰，臨床所見，亦有表不郁而骨節(jié)痛者，如有的人外感后一邊出汗一邊骨節(jié)痛，此衛(wèi)表不郁，緣何也骨節(jié)痛？此確實亦屬常見，其實此類病人即屬體質(zhì)因素，其平素即腎氣不足，少陰陽虛，正氣不足即亦受邪擾，所以即使衛(wèi)表未有明顯郁閉，亦能影響少陰，就會同時出現(xiàn)表不閉、有汗出、骨節(jié)痛的狀態(tài)。
上述詳細解說傷寒論中疼痛之原因，其實是提示學經(jīng)典需字字研磨，不可輕忽，不想當然，仲圣不惜筆墨區(qū)別描述，必有其意，臨床見疼痛證者，也需仔細辨證。
再看下文，微嘔，乃是柴胡證眼目，據(jù)前文對小柴胡證的分析，嘔提示邪氣內(nèi)迫三焦水飲而上逆所致，即說明此證確屬太陽至少陽之間的狀態(tài)。
心下支結(jié)者，其位首先在心下，知其在中焦，支結(jié)，支者撐也、外散也，結(jié)者締也、交織也，即是形容心下?lián)唤Y(jié)不適之狀。心下之病位，傷寒多見痞滿，柴胡證病位也在脅下，此處心下支結(jié)，恰介于太陽、少陽之間，入中焦而病心下，不全至少陽而不病脅下，支結(jié)者中焦營衛(wèi)不得升而摶結(jié)也。故而后文續(xù)曰“外證未去者”，即是對前文描述的總結(jié)及定義。
可發(fā)汗病篇條文與前同，再看發(fā)汗后病篇，曰“發(fā)汗多，亡陽讝語者，不可下”，即汗多亡陽，但津液亦虧，至胃腑實熱上擾，此時情況較為特殊，一般發(fā)汗過多譫語者，以調(diào)胃承氣微下即可，但此時仲景名言“亡陽”，下則更傷陽氣，故不能下，只能“與柴胡桂枝湯和其榮衛(wèi)，以通津液，后自愈”，此處已經(jīng)點明柴胡桂枝湯的作用，即和榮衛(wèi)，通津液，各司其職，和榮衛(wèi)者桂枝湯，通津液者小柴胡湯，桂枝湯和榮衛(wèi)，則能治汗多而斂陽，小柴胡通津液，則能治便硬胃熱而譫語，后必自愈。
再看金匱，位于腹?jié)M寒疝宿食病篇，曰《外臺》中記載本方可治“心腹卒中痛者”，表明本方可治心腹痛，且是卒然起病，故而此種痛應多是與外感有關之心腹痛，此時可參考《傷寒論》100條，陽脈澀，陰脈弦之時，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。
可見，桂枝類方，柴胡類方本身即是可以治腹痛的，小建中倍用芍藥加飴糖而緩急止痛，小柴胡行氣通津，暢行三焦而止痛，此條文是卒心腹痛，柴胡桂枝湯乃兩方合用，雖無倍芍藥但有合用之黃芩，一邊溫中外達，一邊內(nèi)通三焦，則心腹痛自止。
現(xiàn)再根據(jù)上述條文分析，闡述本方劑組成藥物作用，前文已將小柴胡中藥物詳解較清（今天只講一首經(jīng)方丨關于小柴胡湯，我是這樣理解的（下）），太陰病篇中亦初步解釋了桂枝湯（六經(jīng)標本中氣系列之九—— 從標本中氣淺論太陰（二）），先稍將兩部分串講，融合貫通。
★桂枝：桂枝即本經(jīng)之牡桂：味辛，溫。主上氣，咳逆，結(jié)氣、喉痹、吐吸，利關節(jié)，補中益氣。久服通神，輕身不老。桂枝傷寒常用，前系列文章已解釋較多，辛溫外散，病象多在中上，可見其是從中焦領營衛(wèi)外達，至表而微升營氣，外散風邪。桂枝湯中之所以營衛(wèi)不和其實主要原因是“衛(wèi)氣不和”（53/54條），即“以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”，故以桂枝升散營氣，使營衛(wèi)之間風氣散、營得以外出而接衛(wèi)而復其調(diào)和也。本方中，因兼太陽，且榮衛(wèi)不和，發(fā)熱微惡寒，正需桂枝外解也。
★芍藥：味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。生川谷及丘陵。本藥已多次提及，其味苦而非酸，其向向下，驅(qū)邪為主，兼具補性。其色紅白相間（即使是白芍，也稍帶紅暈），而能入營血，其質(zhì)冷硬，類比金石，稟金行之收斂肅降之能，其止痛、利尿、活血之作用，總歸可屬陰類，故而與桂枝湯中，是與桂枝共同行營所用，桂枝向外，芍藥向內(nèi)，桂枝行營氣，芍藥行營血，共同促進營的正常外達而迎接衛(wèi)，以復營衛(wèi)和諧之常也。同時，芍藥行血而緩急止痛之用，在本方中配合參，共同治療“支節(jié)煩疼”。說到此處還需進一步解釋一句，此處用“支節(jié)”，而不用“骨節(jié)”，可見仲景用字之精也，支節(jié)者偏四肢也，骨節(jié)者偏骨髓也。
★黃芩：味苦平。主諸熱黃疸，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡創(chuàng)恒蝕，火瘍。一名腐腸。生川谷。小柴胡湯已基本解釋清楚，向下行而清熱，入三焦，行水液，破血結(jié)，亦能以里治表（瘡瘍），總之使三焦得通，營衛(wèi)得出，津液得下，血瘀得清，治心下，行腹痛。
習慣用黨參
★人參：味甘微寒。主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。久服，輕身延年。一名人銜，一名鬼蓋。生山谷。本經(jīng)之參偏微寒，傷寒體系中以其補津液為主，偏補五臟之。但仲景尤其用其補中及津虧，皆因以仲灌溉四傍也。正氣足則三焦通，更能發(fā)揮中焦的樞轉(zhuǎn)作用，輔助柴芩，以下為上，通營衛(wèi)，致津液。
★甘草：味甘平。主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒。久服輕身延年。甘草一藥已多次提及，以火入土，補中最平最緩，故而為仲景最常用之藥，可補中則調(diào)氣機之升降，亦可以補中而扶正氣以驅(qū)邪。
★半夏：味辛平。主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸張，咳逆腸鳴，止汗。一名地文，一名水玉（已上八字，元本黑字）。生川谷。在前文中已解釋較為清楚，半夏仲景最常用之處即是止嘔，就是因其散水而降、以辛為通之用。于本方中，即主止嘔，行水氣，兼行心下支結(jié)，全憑其辛也。
★生姜：氣味辛、微溫，無毒。久服去臭氣，通神明。本藥亦多次講到，辛散微溫，橫行支展，桂枝湯用之升營氣、協(xié)助外散，小柴胡用之解中焦之水氣，不論有表無表，生姜外散表而內(nèi)達里，均可使用。
★大棗：味甘平，主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾肋十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補少氣，少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。久服輕身長年。大棗作為仲景的另一常用藥，補中為最主要作用，即中焦之營衛(wèi)津液，桂枝湯以其為后援而外達，柴胡湯以其為源頭通三焦，瀉心湯以其補中而運，當歸四逆湯以其補中而行血脈，均以其能補也。
★柴胡：味苦平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身明目益精。一名地熏。在小柴胡湯中，已用很長的篇幅解釋，以其苦味向下而治，通三焦，行心腹，（恰對金匱中心腹痛條文），治表亦治里，以內(nèi)調(diào)外，以降為升，使里通則表亦和，柴胡之殊功也，不愧調(diào)節(jié)三焦之君主之藥。
煎服法，與小柴胡湯相同，亦是去滓再煎，可參考前文論述。
綜上可知，柴胡桂枝湯仲景不謂太陽少陽合病、并病之原因，應是本方證之機不是太陽少陽均病（并?。嗖皇翘?、少陽閉攏向下（合病），而是介于太陽少陽之間、介于腠理毫毛與三焦之間的特殊狀態(tài)，或是亡陽亦少津液的特殊狀態(tài)，故而選用柴胡桂枝湯，內(nèi)通而外達，和營衛(wèi)，通津液，理三焦，則病自痊矣。
而其與小柴胡湯加減法中去參加桂枝湯之區(qū)別，亦可得知也：前方與本方所差之藥（用量亦有差異，本方在兩證之間，故而郁結(jié)較小柴胡較輕），即參、芍也，參、芍，仲景多用之補津液、緩急止痛也，正合本方較前方多出之證——支節(jié)煩疼?？梢娭倬坝盟?，毫厘之間，必有其深意也。
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