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《傷寒論》試解No.100

100 傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯。不差者,小柴胡湯主之。

小建中湯方
桂枝三兩(去皮)          芍藥六兩             甘草二兩(炙)

生姜三兩(切)             大棗十二枚(擘)   膠飴一升

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內(nèi),更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。

本條是講述太陽病兼有津虛里寒(腹痛)時應(yīng)優(yōu)先考慮小建中湯,其次考慮小柴胡湯。
傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯。指太陽?。?span>傷寒(表實)證的患者,出現(xiàn)了陽脈澀、陰脈弦的情況,澀可以由津虛、氣滯、血瘀、飲停所致,弦可以由寒邪、氣滯、風動所致,這里陽脈和陰脈按照前文已述《傷寒論》試解No.94的方法,可以有三種理解:①左手陰脈右手陽脈右手(陽)脈澀、左手(陰)脈弦,陽氣虛故澀、陰寒重故弦,這種陽虛陰盛的情況下,(往往)應(yīng)該會腹中攣急疼痛,因此先用小建中湯治療溫中散寒;②浮為陽脈沉為陰脈:浮取脈澀,沉取脈弦,表有津虛故澀[注1]、里有實寒故弦,因有實寒在里,(往往)應(yīng)該會腹中攣急疼痛,因此先用小建中湯治療溫中散寒;③寸為陽脈尺為陰脈:同“浮為陽脈沉為陰脈”部分[注2]。

因此考慮為太陽病兼有津虛里寒(腹痛)時,以小建中湯[注3]中桂枝湯治療太陽病有津虛之證,以飴糖溫寒補虛緩急,配白芍止腹部攣痛,這也是“表里證兼具備,里虛重時先救里;表里證兼具備,里證為里實證者,先解表再攻里”的具體表現(xiàn)之一(如《傷寒論》試解No.91引申部分)。

不差者,小柴胡湯主之。此處也有兩種可能的解釋:①如果用了小建中湯治療,但是疾病沒有好的話,我們就要排除(參見[注1]、[注2])津虛里寒所致的“陽脈澀,陰脈弦”而腹痛的可能性,要考慮是不是氣滯所引起的“陽脈澀,陰脈弦”而腹痛了,那么對于后者所引發(fā)的腹痛我們就要考慮用小柴胡湯治療;②如果用了小建中湯治療,但疾病沒有好完全,說明患者里是虛實夾雜,不是純小建中湯證,此時脈象和癥狀仍是同前的話,我們可以后期轉(zhuǎn)小柴胡湯治療。

本條條文涉及到“表里證兼具備,里虛重時先救里”的定法,遇到這類疾病摸不準里到底是虛還是實的時候,可以先救里試探一下,不至于明顯誤治,而后再以小柴胡湯解外(半表半里)。


[注1]如果按照太陽傷寒的角度來解讀,“陽脈澀,陰脈弦”也應(yīng)該指代表有氣機郁滯所致的澀脈,因太陽傷寒是典型的津液郁積在肌表無法從汗而解,為表實證,所以此處若是太陽傷寒之澀脈理解為是津虛而致澀,邏輯不通。除非本條傷寒泛指太陽表證,包括太陽中風證和太陽傷寒證,那本條的澀才可考慮是津虛所致的澀脈。

[注2]除了上述提到“陽脈澀,陰脈弦”指代“陽(津液)虛陰寒盛”的可能性以外,也可以是由于氣滯于肌表和肝膽(少陽證)所致,但由于后面說的是“法當腹中急痛”,如果是氣滯的典型癥狀應(yīng)該是肌肉酸痛和脅肋脹痛,而不是大概率體現(xiàn)為病位在腹中的疼痛,優(yōu)先考慮是津虛里寒的小建中湯證,其次才考慮為津液充足的表實證氣滯和里氣滯的腹痛(少陽證之小柴胡湯證)。

[注3]小建中湯桂枝湯加白芍三兩再加飴糖一升,一升即現(xiàn)代用量的一碗,以大量飴糖制約白芍微寒的特性,讓白芍能發(fā)揮止腹部攣痛的作用。

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