最近，全公司人人都在發(fā)神經(jīng)，橫豎就是不發(fā)獎(jiǎng)金。

明明你就不是個(gè)教師，卻要讓你給年青人講課。這不是逼著叫人不務(wù)正業(yè)嗎！

在人家地盤上混，照著做便是，到底咱們把平時(shí)的話說出來讓年青中醫(yī)聽聽，做做參考，醫(yī)道乃天下之公道，不屬于誰的，告訴你，你需要，就拿去吧！

下午大概與幾位有志于中醫(yī)的年青人談了談《傷寒雜病論》的特色。諸位皆知四個(gè)字：辨證論治。張仲景原話叫“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。也不曉得把這十二字濃縮為四字“辨證論治”妥不妥？

以桂枝湯為例，我舉出幾條原文扯扯：

太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之。

太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。

喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳。

太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。

太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。

若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。

從上面幾條，諸位可以看出張仲景辨證論治這個(gè)核心思想，簡單總結(jié)桂枝湯的主癥有發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛、脈浮但不緊；合并項(xiàng)背強(qiáng)幾幾時(shí)加葛根；喘加厚樸、杏仁；汗出過多、小便難、四肢微急、難以屈伸加附子；虛弱之人身疼痛加芍藥生姜和人參；胸滿去芍藥；酒鬼就不可以喝桂枝湯。

簡單看來，這不就是頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳的對癥治療嘛，這容易呀，我背熟了照著用就得了。的確，很多時(shí)候您背熟了，患者的主癥越是符合方證越有效果，但，如果因此認(rèn)為經(jīng)方只是對癥治療，那么，您就錯(cuò)了。

其實(shí)，張仲景是非常重視八綱和全面采集疾病信息的。以“頭痛”為例：

太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。

傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。

病發(fā)熱，頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。

干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。

以上這些條文都具有“頭痛”這一癥狀，有用桂枝湯的，有用承氣湯的，有用四逆湯的，有用吳茱萸湯的。這些方劑可以說大大的不同，張仲景是如何鑒別運(yùn)用的呢？這完全是參考全身的所有臨床表現(xiàn)來推斷發(fā)病機(jī)制，然后得出恰當(dāng)?shù)闹委煕Q策。這與頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳的對癥治療是大有區(qū)別的。

張仲景處方用藥還有一種情況，就是合方治病，張仲景書典型的有五條，包括麻桂合劑三條，還有下面兩條：

傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。

柴胡桂枝湯證是太陽表證未除，而邪入少陽，證見發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩疼、微嘔、心下支結(jié)，少陽太陽共病。這個(gè)時(shí)候，單用解表或和解的方法都不能照顧疾病全面，所以用柴胡湯和桂枝湯合方，一方面調(diào)和營衛(wèi)，解除表邪；一方面和解樞機(jī)，去除半表半里之邪。需要小柴胡湯，同時(shí)還需要桂枝湯，最好的辦法就是兩張方子一起上，那就是柴胡桂枝湯。合方治病還有厚樸七物湯，詳細(xì)解讀見下面《金匱方證》。

張仲景真真忒了不起！

每個(gè)人都有他好看的一面，有的人側(cè)著看很美，有的人正著看很俊。張仲景就屬于需要仰視的人。

醫(yī)道如山高，醫(yī)理似海深，如果能讀懂《傷寒雜病論》這樣的經(jīng)典，就像夜行山路看到一盞明燈。

第52講 厚樸七物湯證

原文：

病腹?jié)M者，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。

厚樸七物湯方

厚樸半斤，甘草 大黃各三兩，大棗十枚，枳實(shí)五枚，桂枝二兩，生姜五兩

上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。嘔者，加半夏五合，下利去大黃，寒多者加生姜至半斤。

腹脹滿，說肚子脹滿不舒服，這是里證，邪氣在里，腸胃實(shí)邪內(nèi)聚。發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，就是發(fā)熱脈浮，這是表證。里證已經(jīng)出現(xiàn)而表證仍在，表里同病。這是倒裝句，發(fā)熱在先，仲景用十日表示時(shí)間較長，然后出現(xiàn)腹脹滿。表邪入里表里同病。

但是，單純“發(fā)熱十日”是不能確定“表邪未解”的，只有加上“脈浮而數(shù)”才可以確定是“表證未解”。

飲食如故，飲食正常，雖然腹脹滿但是不影響進(jìn)食，還不到不能吃不想吃那種程度，邪熱殺谷而胃氣未敗，正氣能夠支持，可以攻里。同時(shí)也說明里證不是很嚴(yán)重，只是氣滯階段，里結(jié)還輕。那么，表里同病就來個(gè)表里雙解。

表里雙解，張仲景選用厚樸七物湯。

我們看厚樸七物湯的七個(gè)藥：厚樸，甘草，大黃，大棗，枳實(shí)，桂枝，生姜。其中厚樸、枳實(shí)、大黃，三味藥，既可以組成小承氣湯，又可以組成厚樸三物湯。兩者有沒有區(qū)別？

以方測證：厚樸三物湯與小承氣湯藥物雖同，但藥量大不同。厚樸三物湯厚樸半斤，枳實(shí)五枚，大黃四兩；小承氣湯厚樸三兩，枳實(shí)三枚，大黃四兩。前者重用厚樸意在行氣，后者大黃為主意在攻實(shí)。厚樸三物湯用于里實(shí)氣滯，脹重積輕；小承氣湯用于里實(shí)氣滯，積脹俱輕。正如《金匱要略心典》所說：“厚樸三物湯與小承氣湯同，但承氣意在蕩實(shí)，故君大黃；三物意在行氣，故君厚樸。” 

本證開頭就提出“腹脹滿”，以氣脹為主，再觀厚樸七物湯藥量厚樸半斤，枳實(shí)五枚，大黃三四兩。顯然是厚樸三物湯。

厚樸三物湯見于《金匱要略》腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十：“痛而閉者，厚樸三物湯主之。”其病機(jī)為腸胃氣滯不行，閉塞不通所致?！督饏T要略心典》指出：“痛而閉，六腑之氣不行矣?！敝軗P(yáng)俊在《金匱玉函經(jīng)二注》中亦指出：“此又言痛之實(shí)證也。閉者，氣已滯也，《經(jīng)》曰塞也?！惫屎駱闳餃沃巴炊]者”是腸胃氣滯所致便秘，不是熱結(jié)里實(shí)的便秘，氣滯使然，治療應(yīng)該重行氣導(dǎo)滯，待腑氣通降，腹痛便秘自愈。

剩下四味藥是：桂枝，生姜，大棗，甘草。這四味藥，不就是桂枝去芍藥湯嘛。

桂枝去芍藥湯見于《傷寒論》第22條，原文“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”。這是因太陽病誤下，致表邪不解，胸陽受損的病證。太陽病誤下，必然逆其病機(jī)，徒傷陽氣。胸滿是下藥傷到胸陽，胸陽不振，郁而難伸，病人自覺胸中滿悶不適。脈促是急促或短促之象，提示正邪交爭，是下后表邪尚未全陷，正氣仍有外趨抗邪之勢，只是顯得吃力。所以治療應(yīng)該解肌散邪，溫通陽氣。

從桂枝去芍藥湯證與厚樸七物湯證來看，仲景遇到胸滿、腹?jié)M，通通不要芍藥。切記。

對于表里同病，張仲景在《傷寒論》反復(fù)強(qiáng)調(diào)：要辨證治療。如表病而里虛，以里虛為急者，當(dāng)先治里然后治表；表病而里實(shí)者，一般先解表后攻里，但，里實(shí)特甚則先攻里。

厚樸七物湯證屬表里同病，表邪未解發(fā)熱較久，脈又浮數(shù)，說明不是表證初期，表邪入里而里證尚輕，所以用厚樸七物湯表里雙解。正如《金匱要略直解》所說：“腹?jié)M者，內(nèi)有實(shí)熱也；脈浮而數(shù)，浮則為風(fēng)，風(fēng)為表邪，故發(fā)熱十日；數(shù)則為熱，熱則消谷，故飲食如故，與下方（厚樸七物湯）蕩腹?jié)M而除表熱。” 

厚樸七物湯證的簡單解讀為：表里同病，用厚樸三物湯合桂枝湯，腹脹滿去芍藥。

最后是煎服方法：上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。嘔者，加半夏五合，下利去大黃，寒多者加生姜至半斤。

大概一千毫升水煮取四百毫升藥湯，每次只喝只喝八十毫升，每日三次。

后面加減法：

一，嘔者，加半夏五合。

嘔吐加半夏，似乎整本《傷寒論》都是這么做的。同時(shí)我發(fā)現(xiàn)含有“半夏生姜”的方證幾乎都存在嘔吐之證。比如：

諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。

干嘔、吐逆、吐涎沫，半夏干姜散主之。

病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中潰潰然無奈者，生姜半夏湯主之。

嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。

嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。

干嘔而利者，黃蘋加半夏生姜湯主之。

胃反嘔吐者，大半夏湯主之。 

二，下利去大黃。

都拉肚子了，當(dāng)然要去大黃嘍。

三，寒多者加生姜至半斤。

生姜具有發(fā)汗解表，溫中止嘔的作用。桂枝湯有了生姜就有了發(fā)汗效果。您看我們輕微感冒，老一輩都叫我們泡杯生姜紅糖水喝喝。它還有溫中止嘔的作用，與半夏配伍作用于胃寒嘔吐。但，胃熱嘔吐它同樣可以用，只是要配伍涼藥，比如竹茹、黃連。