20世紀(jì)90年代，多項臨床研究顯示，支架在處理冠狀動脈急性閉塞、預(yù)防再狹窄方面明顯優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張術(shù)。同時在邁入21世紀(jì)以來，藥物洗脫支架的面世，進(jìn)一步降低了再狹窄的發(fā)生率。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療技術(shù)帶來了新的希望。然而，充分了解支架的結(jié)構(gòu)和植入技術(shù)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。本文對其關(guān)鍵點進(jìn)行匯總，分享給各位同道。

一、冠狀動脈支架和分類和適應(yīng)癥

冠狀動脈支架能有效地處理夾層，提供機(jī)械支撐并減輕彈性回縮。 冠狀動脈支架的分為：裸金屬支架、藥物洗脫支架和生物可吸收支架。藥物洗脫支架面世之后，支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率明顯低，適應(yīng)癥范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。然而，值得注意的是，藥物洗脫支架面臨著內(nèi)皮修復(fù)緩慢，血栓形成，需要長期服用抗血小板藥物，可能誘發(fā)動脈瘤形成等一系列問題。

從冠狀動脈支架出現(xiàn)以來，其適應(yīng)證范圍不斷拓寬，包括從用于處理急性閉塞并發(fā)癥到預(yù)防再狹窄，從大血管病變到小血管病變，從病情穩(wěn)定、無血栓形成的擇期介人治療到急性心肌梗死患者等等。具體而言，適用的情況包括：

1，慢性穩(wěn)定型冠心?。?/span>

病變直徑狹窄≥90%；病變直徑狹窄<90%伴有相應(yīng)缺血證據(jù)或血流儲備分?jǐn)?shù)≤0.8，如左主干直徑狹窄>50%；前降支近段直徑狹窄>70%；2支或3 支冠狀動脈直徑狹窄>70%且左心室功能受損（左心室射血分?jǐn)?shù)<40%）；大面積缺血（缺血面積>左心室10%）；單支通暢冠狀動脈直徑狹窄>50%；任一冠狀動脈直徑狹窄>70%，表現(xiàn)為活動誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，并對藥物治療反應(yīng)欠佳。

2，非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征：

根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、血流動力學(xué)、心電圖、肌鈣蛋白、GRACE 評分進(jìn)行風(fēng)險分層，建議極高危者、高危和低危 者分別行緊急（2h 以內(nèi)）、早期（24h以內(nèi)）和擇期血運(yùn)重建。參照慢性穩(wěn)定型冠心病支架植入的標(biāo)準(zhǔn)，如冠狀動脈病 變解剖結(jié)構(gòu)適合植入支架，可行冠狀動脈支架植入術(shù)。

3，急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）：

第一，直接 PCI 治療:發(fā)病 12 小時內(nèi)的 STEMI 患者;院外心搏驟停復(fù)蘇成功的 STEMI 患者；存在提示心肌梗死的進(jìn)行性心肌缺血癥狀，但無 ST 段抬高， 出現(xiàn)以下一種情況(血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；反復(fù) 或進(jìn)行性胸痛，保守治療無效;致命性心律失常或心搏驟停;；機(jī)械并發(fā)癥；急性心力衰竭；ST 段或 T 波反復(fù)動態(tài)改變，尤其是間斷性 ST 段抬高）的患者；STEMI 發(fā)病超過 12 小時， 但有臨床和/或心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù);伴持續(xù)性心肌缺血癥狀、血液動力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常。

第二，急診或 早期冠狀動脈造影:院外不明原因心搏驟停心肺復(fù)蘇成功，但未確診為 STEMI 的患者，如高度懷疑有進(jìn)行性心肌缺血，宜行急診冠狀動脈造影;胸痛自發(fā)性或含服硝酸甘油后完全緩解，抬高的 ST 段恢復(fù)正常，盡管無癥狀再發(fā)或 ST 段再度抬高，建議早期（<24 小時）行冠狀動脈造影。

第三，溶栓后 PCI：溶栓失敗的患者應(yīng)立即行緊急補(bǔ)救 PCI;溶栓成功 的患者應(yīng)在溶栓后 2～24 小時內(nèi)行 PCI。

二、支架植入技術(shù)要點

1，指引導(dǎo)管的選擇

支架植入術(shù)對指引導(dǎo)管的選擇與球囊擴(kuò)張術(shù)相似，但對支撐力要求更高，這對病變近段血管迂曲、成角病變、遠(yuǎn)端血管病變及長節(jié)段病變植入長支架時尤為重要。對指引導(dǎo)管直徑的選擇首先必須能夠容納擬植入的支架順利通過，同時考慮血管起始部直徑及有無斑塊，病變血管對支撐力的要求、術(shù)者的經(jīng)驗及對指引導(dǎo)管的控制能力、是否需要雙球囊對吻擴(kuò)張等因素綜合決定。

2，導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇

導(dǎo)絲的選擇及操作在很大程度上決定了介入手術(shù)是否能夠取得成功，也是冠脈介入術(shù)者需要掌握的基本技能。導(dǎo)引導(dǎo)絲應(yīng)該具有良好的支撐力和調(diào)控性能，同時應(yīng)盡可能的將導(dǎo)絲送至病變血管的最遠(yuǎn)端，以增加支撐力。但對于嚴(yán)重彎曲的血管而言，可嘗試送入兩條導(dǎo)絲增強(qiáng)支撐力。

值得注意的是，有些導(dǎo)絲尖端較硬，使用時應(yīng)盡量避免進(jìn)入夾層甚至造成血管穿孔。

3，球囊預(yù)擴(kuò)張

病變狹窄嚴(yán)重、迂曲成角、鈣化時，為了減少支架前進(jìn)的阻力、避免支架脫落，一般應(yīng)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。預(yù)擴(kuò)張球囊通常比靶病變血管直徑小0.5mm。球囊不能擴(kuò)張的病變不適合植入支架。

對嚴(yán)重鈣化病變可先行旋磨，然而再酌情植入支架。當(dāng)病變狹窄不是很嚴(yán)重的情況下，有經(jīng)驗者可以不經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張而直接植入支架。

4，支架選擇

在選擇支架時，需要綜合考慮支撐力、柔軟度、對分支的影響，在病變及其近端血管彎曲不明顯、病變處無重要分支發(fā)出時以選擇管狀支架為主，在病變附近有大分支時，應(yīng)選擇網(wǎng)孔較大的管狀支架以便必要時，可對分支進(jìn)行擴(kuò)張。在病變成角明顯或近端血管彎曲嚴(yán)重時，宜選用纏繞支架等柔軟度很高的支架。

支架直徑的判斷，要考慮到病變近端和遠(yuǎn)端血管的直徑、釋放系統(tǒng)的順應(yīng)性，一般以支架與血管直徑之比為1.1：1為宜，使用藥物洗脫支架時建議完全覆蓋病變血管段。

5，支架植入前的準(zhǔn)備

植入支架前的準(zhǔn)備有不同的方式，并無統(tǒng)一規(guī)定。應(yīng)先洗凈手套上的血跡，最好不要過多接觸支架本身。確認(rèn)尺寸無誤，沖洗釋放系統(tǒng)的導(dǎo)絲腔，用濕紗布擦洗導(dǎo)引鋼絲。支架到位前最好不要對釋放系統(tǒng)的球囊腔抽吸負(fù)壓以免破壞支架與球囊壁之間的緊密接觸。另外，對不太熟悉的支架在準(zhǔn)備時還應(yīng)留意標(biāo)記與支架兩端邊緣的距離。

6，支架的植入

支架通過Y型連接器時應(yīng)將Y連接頭止血閥充分放開，使支架通過時無任何阻力。在導(dǎo)管內(nèi)推送支架時應(yīng)盡量平穩(wěn)、力量均勻，在支架被送出指引導(dǎo)管前應(yīng)先確定指引導(dǎo)管確在冠狀動脈內(nèi)，然后固定指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲，平穩(wěn)地將支架送到病變處。

在支架釋放前，應(yīng)確認(rèn)支架定位是否滿意，一旦偏心或者有螺旋形撕裂的病變，應(yīng)行多個角度投照。同時應(yīng)盡量減少支架在血管內(nèi)的大幅度往返移，特別是血管嚴(yán)重彎曲、成角、鈣化時，以免造成支架的脫落，栓塞和急性血管閉塞。

在確定最佳位置后，用裝有少量稀釋造影劑的10ml或20ml注射器抽吸負(fù)壓，連接加壓泵，再次確認(rèn)支架位置，迅速充盈球囊，將支架置于病變處。在使用藥物洗脫支架時，不主張移動球囊位置進(jìn)行往后擴(kuò)張，如果支架兩端血管直徑相差較大，應(yīng)換用較大直徑的短球囊對血管較粗的一端進(jìn)行后擴(kuò)張。

7，同一血管植入多個支架時的順序

如果長節(jié)段病變需要植入多個支架時，應(yīng)先遠(yuǎn)后近，盡量避免穿過近端支架再植入遠(yuǎn)端支架，除技術(shù)上難度較大外，有時可能會損傷其中一個甚至同時損傷兩個支架，或造成急性血管閉塞等嚴(yán)重后果。

8，支架植入后球囊后擴(kuò)張

支架植入后球囊后擴(kuò)張應(yīng)選擇非順應(yīng)性耐高壓球囊，球囊與血管比例(1.0-1.1)：1，壓力多選擇14～16atm，冠狀動脈血管內(nèi)超聲（IVUS）對確定血管腔的真正大小、指導(dǎo)支架植入后的高壓力球囊后擴(kuò)張及判定支架植入效果有一定幫助。

支架植入看似簡單，實際上整個過程驚心動魄，醫(yī)生要冷靜應(yīng)對各種可能出現(xiàn)的情況。同時，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療不斷發(fā)展，新器械、新技術(shù)將不斷涌現(xiàn)，未來在冠心病的治療上將取得更進(jìn)一步的療效。

參考資料
1.冠狀動脈球囊成形術(shù)與支架植入術(shù)操作規(guī)范(2022 年版)
2.冠心病介入治療第8版.人民衛(wèi)生出版社