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6F導(dǎo)引導(dǎo)管基本能滿足常規(guī)介入治療要求（1F=0.33mm,以此類推3的倍數(shù)F取整數(shù)）

具體導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊、支架選擇策略可參閱既往文章——

導(dǎo)管→冠脈介入離不開的導(dǎo)管，你需要這篇文章！

導(dǎo)絲→每種導(dǎo)絲都不同，哪不同？怎么選？

球囊→一網(wǎng)打盡球囊概念、性能、結(jié)構(gòu)、分類、選擇！

支架→冠脈支架那么多，到底怎么選？

1.狹窄

• 狹窄直徑減少1/2稱為50%狹窄，相當(dāng)于面積狹窄75%。

• 完全閉塞為100%狹窄。

• 次全閉塞為99%狹窄。

大于50%的直徑狹窄和大于75%的面積狹窄通常認(rèn)為可以在運(yùn)動中誘發(fā)血流量下降，大于85%的直徑狹窄可以引起靜息時(shí)血流量下降。如果一根血管有數(shù)個(gè)程度相同的狹窄，其對血流的的影響呈累加效應(yīng)。

如在前降支只有一個(gè)50％的狹窄，可能沒有較多的臨床癥狀，但是如果有2個(gè)以上的50％狹窄，則其臨床意義與90％的狹窄相同。在一條血管上有數(shù)個(gè)程度不同的狹窄，應(yīng)以最重的狹窄為準(zhǔn)。如果狹窄程度相同，長管狀狹窄對血流的影響大于局限性病變。

根據(jù)ACC/AHA建議，冠脈病變可分為A型、B型和C型。其中B型中(僅符合一項(xiàng)B型病變特征的為B1型，符合2項(xiàng)或兩項(xiàng)以上B型病變特征的為B2型）

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2. 夾層

自發(fā)性夾層較為少見。在介人治療過程中尤其是球囊預(yù)擴(kuò)張病變時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)冠脈血管夾層。有時(shí)在冠脈造影時(shí)也會發(fā)生冠脈夾層。根據(jù)冠脈夾層形態(tài)學(xué)的不同，可分為

• A型：注射少量造影劑或造影劑清除后造影劑無滯留，冠脈腔內(nèi)出現(xiàn)局限性線形透光區(qū)。

• B型：冠脈腔內(nèi)出現(xiàn)與血管平行的條狀顯影。

• C型：血管壁外造影劑滯留。

• D型：螺旋夾層。

在上述類型中，A型和B型夾層預(yù)后較好，很少發(fā)生血管急性閉塞，C型和D型夾層的預(yù)后較差，尤其是D型，易出現(xiàn)血管急性閉塞。

3. 血栓

血栓性病變最常見于急性冠脈綜合征患者。其冠脈造影表現(xiàn)冠脈腔內(nèi)“毛玻璃變”或者出現(xiàn)充盈缺損。與IVUS相比，冠脈造影對較小血栓識別的敏感性較低。

4. 心肌橋

隨著術(shù)者對心肌橋認(rèn)識的提高，心肌橋的識別率也在不斷增加。與冠狀動脈固定狹窄不同，心肌橋血管段由于其上肌束的壓迫，在心臟收縮期血管受壓明顯，在舒張期管段受壓會緩解。與冠脈痙攣不同，在注射硝酸甘油后，心肌橋血管受壓更加明顯。心肌橋多見于前降支中段，但是對角支、回旋支和右冠狀動脈也可以出現(xiàn)心肌橋。主要分為表淺型及縱深型。

根據(jù)患者收縮期冠狀動脈受壓管腔的狹窄程度（Noble分級）不同分為3種類型：

• Ⅰ級：冠狀動脈狹窄＜50%，患者沒有臨床癥狀；

• Ⅱ級：冠狀動脈狹窄在50%~70%之間，患者會出現(xiàn)心肌缺血及心絞痛的癥狀；

• Ⅲ級：冠狀動脈狹窄＞75%，患者會出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死，甚至猝死的癥狀。

冠脈造影是診斷心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)。

• 心肌橋在IVUS上的“半月現(xiàn)象”（葛氏現(xiàn)象）；

• 心肌橋患者冠脈血流多普勒形態(tài)“指尖現(xiàn)象”

5. 冠狀動脈痙攣 

其原因多為造影導(dǎo)管或其他器械刺激血管所致。當(dāng)懷疑冠狀動脈痙攣時(shí)，應(yīng)冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油(100-200ug)1-2分鐘后在相同的投照體位進(jìn)行冠脈造影。

IVUS圖像（纖維組織含量越多，斑塊回聲越強(qiáng)，鈣化病變最強(qiáng)）。

正常的冠脈管腔為圓形結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)的血液一般呈低回聲，大約50％的正常冠脈表現(xiàn)為單層結(jié)構(gòu)，但有時(shí)可表現(xiàn)為三層結(jié)構(gòu)：

• 內(nèi)層：代表內(nèi)膜和內(nèi)彈力膜，此層與中層管比相對回聲較強(qiáng)；

• 中層：為中間無回聲層，代表中膜；

• 外層：有特征性的“洋蔥皮”樣表現(xiàn)，代表外膜和外膜周圍的組織，在IVUS圖像上外膜和血管周圍組織之間沒有明確的界限。

需要指出的是，IVUS圖像上的三層結(jié)構(gòu)并不等同于組織學(xué)上的內(nèi)膜、中膜和外膜，而是不同的聲學(xué)界面所致。

偏心性與向心性斑塊：斑塊最厚部分的厚度超過最薄部位2倍或者存在無斑塊管壁為偏心性，否則為向心性。

IVUS圖像上有兩個(gè)非常清晰的聲學(xué)界面，一是內(nèi)膜和管腔之間，另一為中層和外膜之間，代表外彈力膜(EM)這兩個(gè)分界線是測量時(shí)的主要參考。

IVUS上將內(nèi)膜表面所包含的面積定義為管腔面積(LCSA），而外弾力膜內(nèi)包含的面積(EEM CSA)定義為血管面積。

斑塊與中膜面積＝EEMCSA-LCSA
管腔面積狹窄率(％)＝(參照節(jié)段CSA-最小LCSA)/參照節(jié)段CSAx100％
斑塊負(fù)荷(％)＝斑塊與中膜面積/EEM CSA x100％
重構(gòu)指數(shù)＝EEMCSA/參照節(jié)段>1為正性重構(gòu)

鈣化分度：按象限分為Ⅰ（1-900）、Ⅱ（91-1800）、Ⅲ（181-2700）Ⅳ（271-3600）（可旋磨治療）

4mm²（左回旋支）5mm²（左前降支）6mm²（左主干）

對左主干（正常直徑3-6mm）病變，一般認(rèn)為最小管腔面積界限值為6.0mm²，最小管腔直徑的界限值為3.0mm，而其他主要分支近段血管的最小管腔面積界限值為4.0mm²，通常認(rèn)為如果病變部位的IVUS測量值小于上述界限值，會導(dǎo)致其供血范圍的心肌缺血，因而進(jìn)行血運(yùn)重建于預(yù)是合理的（FFR<0.8）。

理想的IVUS標(biāo)準(zhǔn)包括：

①支架貼壁良好；

②支架內(nèi)最小橫截面積(CSA)與正常參照血管CSA(支架近端與遠(yuǎn)端CSA的平均值)之比＞0.8;

③對稱指數(shù)(支架內(nèi)最小直徑與最大直徑之比)＞0.7④ 支架內(nèi)最小直徑與參考管腔直徑之比≥90%。

1. 球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張及后擴(kuò)張

• 命名壓：球囊導(dǎo)管達(dá)到包裝直徑時(shí)的壓力；

• 爆破壓：擴(kuò)張不會發(fā)生爆裂的最高擴(kuò)張壓。

順應(yīng)性球囊：爆破壓低，有狗骨頭現(xiàn)象

非順應(yīng)性球囊：爆破壓高，耐高壓能力強(qiáng)，可用于擴(kuò)張堅(jiān)硬病變。

切割球囊：刀片工作高度0.177mm,適用于2-4mm直徑血管

藥物球囊：需貼壁30-60秒，超過病變緣2-3mm，2分鐘內(nèi)送達(dá)病變。切勿用手觸摸藥物球囊部分及使用液體浸泡沖洗。

以下病變使用球囊預(yù)擴(kuò)張技術(shù)：CTO；高阻力病變；B2-C型的復(fù)雜病變:開口和分叉病變；左主干病變和支架置入術(shù)前。

對鈣化病變，必需進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。預(yù)擴(kuò)張球囊通常比靶血管病變血管直徑小0.5mm。

后擴(kuò)張常規(guī)用于釋放支架后支架擴(kuò)張不全與貼壁不良較常見。

2. 球囊擴(kuò)張

(1)球囊加壓方式：

球囊的加圧減壓需在顯示器監(jiān)視下進(jìn)行。用壓力泵將1:1稀釋的造影劑注入，壓力逐漸上升，先用低壓觀察球囊的充盈情況，并判定球囊是否在病變部位。如果狹窄造成的“腰”現(xiàn)象正好出現(xiàn)在球囊正中間，則可繼續(xù)升壓直到“腰”消失和球囊完全打開。這種逐漸升高壓力的充盈方式可以減少血管壁的撕裂和斑塊的脫落，并可以了解病變的軟硬程度。

(2)球囊充盈壓力大?。?/strong>

一般以“腰”的現(xiàn)象消失的壓力即可。若擴(kuò)張效果不滿意，第二次可以升高1-2atm。對于一般病變，8-10am即可到達(dá)滿意的擴(kuò)張效果。而較硬的病變或鈣化病變則需用高壓(＞10atm)。此時(shí)需注意球囊的命名壓、爆破壓。

(3)球囊充盈時(shí)間：

持續(xù)時(shí)間因機(jī)械阻塞血流導(dǎo)致缺血癥狀出現(xiàn)而受限。第一次充盈時(shí)間以10-30秒為宜，若ST段輕度升高，心較痛癥狀為患者能時(shí)受，則持續(xù)時(shí)間可適當(dāng)延長?？煞磸?fù)加壓多次，直至擴(kuò)張結(jié)果滿意為止。

1. 支架長度選擇

支架兩端超過病變3-5mm

• 一般認(rèn)為藥物洗脫支架比金屬裸支架長5-10mm；

• 支架直徑和靶血管直徑差異以0.5mm以內(nèi)為宜，常為（1.1-1.2）:1；

• 盡量避免在直徑<2.25mm或>4.0mm的血管內(nèi)植入支架。

• 在支架直徑適當(dāng)時(shí)一般采用12-16atm釋放支架；

• 支架重疊2-3mm。

2. 藥物洗脫支架并發(fā)癥：血栓形成（急性24h內(nèi)；亞急性1-30天；晚期30天以外）、遲發(fā)型支架貼壁不良、支架斷裂。

支架內(nèi)血栓形成最重要的預(yù)測因素包括：

1. ①支架遠(yuǎn)端有未放支架的＞50％的殘余病變或未覆蓋住的撕裂;

2. ②支架內(nèi)有造影劑充盈缺損;

3. ③支架植入在＜3.0mm的小血管內(nèi);

4. ④在支血管內(nèi)植人多個(gè)支架。

1. 血栓抽吸

主要應(yīng)用于罪犯血管血栓負(fù)荷大、罪犯血管直徑較大的血栓形成病變、支架內(nèi)血栓形成病變、或已經(jīng)發(fā)生無復(fù)流的患者，可以直接抽吸懸浮血栓和致栓物質(zhì)。（一般選用單孔、大腔的抽吸導(dǎo)管）

適應(yīng)癥：

①急性心肌梗死(AMI)合并CS；

②難治性不穩(wěn)定型心絞痛；

③血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危PCL患者(左主干病變、嚴(yán)重多支病變或重度左心室功能不全)；

④PCI失敗后需過渡到外科手術(shù)。

2. IABP

（國內(nèi)成人常用直徑8.0-9.5F、氣囊溶劑34或40ml的氣囊導(dǎo)管，可增加心輸出量10-20%）送達(dá)左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端1-2cm處（氣管隆凸水平）

禁忌癥：

1.主動脈夾層動脈瘤；

2.重度主動脈瓣關(guān)閉不全；

3.主動脈竇瘤破裂；

4.嚴(yán)重周圍血管病變；

5.凝血功能障礙；

6.其他：如嚴(yán)重貧血、腦出血急性期等。

并發(fā)癥：主動脈或股動脈夾層、動脈穿孔、穿刺點(diǎn)出血、氣囊破裂、斑塊脫落導(dǎo)致栓塞、血栓形成、溶血、血小板減少和感染等。

1. 冠狀動脈左主干病變

約占CAG病例的3％-5％，一般認(rèn)為左主干狹窄＞50％需行血管重建。

左主干病變包含左主干開口、干段和遠(yuǎn)段的三個(gè)部位。并分為有保護(hù)和無保護(hù)左主干病變兩種亞型。

• 有保護(hù)左主干：指以前經(jīng)冠脈移植搭橋至左冠脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在右向左的良好側(cè)支循環(huán);

• 無保護(hù)左主干：指不存在上述的移植血管橋和自身的側(cè)支循環(huán)。

二者所選擇的治療原則截然不同。由于左主干提供左心室70％的血供，無保護(hù)左主干血流被阻斷，后果嚴(yán)重。

外科治療是左主干病變的首選治療方案（Syntaxscore≥33的高危者多為左主干+3支病變及左主干合并CTO病変，因而臨床針對上述特征的病變，仍應(yīng)首選CABG）。

2. 選擇性支架術(shù)的適應(yīng)癥和相對禁忌癥

（1）較理想的指征

• 左心功能好且左主干病變解剖位置適合支架術(shù)者，如開口和干段病變；

• 左心功能好，病變累及左主干遠(yuǎn)端(分又病變)，但其中一支發(fā)育細(xì)小或閉塞；

• 急診臨床情況如急性左主干閉塞；

• 由于進(jìn)展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能嚴(yán)重衰竭而不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高?；颊撸?/p>

• 合并左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不適合移植橋吻合的患者。

（2）相對禁忌證

• 左心功能(LVEF<40％)差。

• 合并多支血管彌漫病變、解剖特點(diǎn)適合冠脈搭橋術(shù)且左心功能差。

• 左主干短(＜8m)、直徑過大(＞6mm)

• Syntax積分≥33

2. 慢性完全閉塞病變（CTO）

指冠狀動脈在粥樣硬化病變基礎(chǔ)上由于血栓形成、反復(fù)機(jī)化導(dǎo)致冠狀動脈血管腔完全阻塞，且閉塞的病程超過3個(gè)月。

根據(jù)冠脈影結(jié)果將CTO病變閉塞程度分為前向血流TIMI0級的絕對性CTO(也稱真性完全閉塞）和TIMI1級的功能性CTO（也稱次全閉塞)。

1. 造影成功標(biāo)準(zhǔn)：在支架使用前，單純球囊擴(kuò)張后管腔狹窄小于50％、TIMI血流3級即被認(rèn)為成功;使用支架后，管腔狹窄小于20％被認(rèn)為成功。

2. 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：成功的PCI手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是在達(dá)到造影成功標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，住院期間不出現(xiàn)并發(fā)癥(如死亡、心梗）。

3. 臨床成功標(biāo)準(zhǔn)：短期的臨床成功是指在達(dá)到解剖學(xué)及手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，患者在術(shù)后沒有缺血的表現(xiàn)和癥狀；長期的臨床成功是指患者術(shù)后6個(gè)月以上持續(xù)沒有心肌缺血的表現(xiàn)和癥狀。