半表半里，是當(dāng)今中醫(yī)界日常用語，但如同六經(jīng)、三陰三陽一樣，對其實質(zhì)未取得共識，因此爭論不休，莫衷一是，有醫(yī)者甚至質(zhì)疑其存在和科學(xué)性。怎樣才能認識半表半里呢?應(yīng)從3個方面來探討:要明確半表半里是經(jīng)方獨有的理論理念、考證半表半里的形成史、看《傷寒論》中的內(nèi)容。
一、半表半里是經(jīng)方獨有的理論概念
很明確的一點，在《內(nèi)經(jīng)》中找不到半表半里的理念和稱謂，故與《傷寒論》中的六經(jīng)、三陰三陽一樣，半表半里理念，是經(jīng)方獨有的理論概念，是六經(jīng)構(gòu)成的重要病位理念。應(yīng)當(dāng)指出的是，當(dāng)代醫(yī)家對半表半里的認識存在歧義，其關(guān)鍵問題在于，是否堅信經(jīng)方是獨特的辨證論治體系。
為了闡明這一問題，首先要了解一下六經(jīng)。自王叔和、成無己以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒論》，對解一讀《傷寒論》仲景醫(yī)學(xué)形成了不良影響，使后世醫(yī)家走了不少彎路。不過，經(jīng)幾代人多方考證、臨床研究漸漸撥開其謎霧、探明其實質(zhì)。如章太炎認為:“《傷寒論》的六經(jīng)不同于《內(nèi)經(jīng)》之十二經(jīng)脈之含義”，并批判“王叔和對《傷寒論》傳經(jīng)強引《內(nèi)經(jīng)》一日傳一經(jīng)的錯誤”;揚紹伊考證《傷寒論》序中的“撰用((素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎妒藥錄》并《平脈辨證》23字為王叔和加入”，反證了張仲景不是依據(jù)((內(nèi)經(jīng)》撰寫的《傷寒雜病論》;《針灸甲乙經(jīng)序》:“伊尹以亞圣之才，撰用((神農(nóng)本草經(jīng)》以為《湯液》··…仲景論廣《湯液》為數(shù)十卷?！蔽墨I證實，《傷寒論》源自于《湯液經(jīng)法》。山田正珍謂:“蓋傷寒以六經(jīng)言之，古來醫(yī)家相傳之說……仲景氏亦不得已而襲用其舊名，實則非經(jīng)絡(luò)之謂也。”陸淵雷指出:“六經(jīng)之名，其源甚古，而其意所指，遞有不同，最初蓋指經(jīng)絡(luò)……本論(《傷寒論》)六經(jīng)之名，譬猶人之姓名，不可以表示其人之行為品性?！备档米⒛康氖?，經(jīng)方大師胡希恕先生通過研究《傷寒論》的內(nèi)容，明確指出:“《傷寒論》六經(jīng)本與《內(nèi)經(jīng)》無關(guān)，六經(jīng)來自八綱”，指明了經(jīng)方的六經(jīng)是獨特的辨證論治理論體系。這樣自然明白，半表半里是六經(jīng)組成之一，半表半里理念在《內(nèi)經(jīng)》未出現(xiàn)，不是正告我們，它是經(jīng)方獨有的理念嗎?因此，認識其實質(zhì)要用經(jīng)方的科學(xué)理論體系來分析。
二、半表半里的形成史
半表半里最早見于《傷寒論》，它的出現(xiàn)，標(biāo)志了六經(jīng)辨證論治體系的長成?，F(xiàn)今已形成共識，《傷寒論》主要內(nèi)容來源于《湯液經(jīng)法》(又稱((伊尹湯液經(jīng)》)。值得注意的是楊紹伊的考證，他以“張仲景論廣湯液為十?dāng)?shù)卷”為據(jù)，又以文字特點考證，據(jù)“與商書商頌形貌即相近，其方質(zhì)廉厲之氣比東漢之逸靡、西京之宏肆、秦書之誰憔、周書之愕愕”，認為《伊尹湯液經(jīng)》出自殷商，原文在東漢巋然獨存，張仲景據(jù)此論廣為《傷寒論》，故原文一字無遺存在于《傷寒論》中。僅據(jù)此，當(dāng)然不能確定《湯液經(jīng)法》出自殷商，但明確了經(jīng)方的發(fā)展史當(dāng)不是始于東漢，而與《內(nèi)經(jīng)》堪比更遠古。
有關(guān)《湯液經(jīng)法》最原始的內(nèi)容已不可得，流傳至東漢的版本亦并非十分確切，當(dāng)前值得借鑒的有兩個版本，即記載于((輔行訣臟腑用藥法要》中的((湯液經(jīng)法》部分內(nèi)容、和楊紹伊撰寫的《伊尹湯液經(jīng)》中頂格寫的全部內(nèi)容，這些內(nèi)容雖還有待考證，經(jīng)方發(fā)展史亦有待進一步研究，但足以看出，經(jīng)方的發(fā)展史有其獨自特點。對比《湯液經(jīng)法》和《傷寒論》可看出，經(jīng)方在東漢前的八綱，無半表半里理念，而《傷寒論》出現(xiàn)了半表半里理念，從史書記載和分析《傷寒論》內(nèi)容可得確認。
《漢書·藝文志·方技略)}(公元前24一公元206年)記載:“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見于外，是所獨失也?！边@是歷史學(xué)家描繪的經(jīng)方特點，即用藥物的寒熱溫涼陰陽屬性，來應(yīng)對疾病的淺、深(表、里)、寒熱虛實，調(diào)解人體的陰陽平衡，即以八綱理論指導(dǎo)治病。這里要注意的是，當(dāng)時的經(jīng)方用八綱，病位概念只是淺、深(表、里)，無半表半里。又把現(xiàn)今流行本((傷寒論》(宋·趙開美本)與《金匾玉函經(jīng)》《注解傷寒論》等版本進行對比，可發(fā)現(xiàn)，后者多有“辨不可發(fā)汗病、辨可發(fā)汗病、辨發(fā)汗后病、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病、辨可下病、辨發(fā)汗吐下后病”等篇章，通過考證及臨床研究，這不是簡單的編寫問題，而正是標(biāo)明了經(jīng)方發(fā)展史。眾所周知，發(fā)汗用于表證，吐、下用于里證，這里沒有《傷寒論》所論述的和法，可知漢前對疾病的認識，疾病初期證在表，不愈則入里。在表用發(fā)汗治療，不愈入里用吐、下治療，這種量疾病淺、深來治病的思維方法，一直延續(xù)到東漢。從《傷寒論》中可看到:這種只有表、里概念指導(dǎo)臨床，產(chǎn)生了很多的經(jīng)驗教訓(xùn)，反復(fù)的經(jīng)驗教訓(xùn)使人們(如張仲景)認識到，疾病有在表者，有在里者，還有不在表亦不在里，而在表里之間，即半表半里者，治不能用汗法，亦不能用吐下，只能用和法，這就是長期的臨床實踐產(chǎn)生了半表半里理念，即張仲景補充和完善了八綱辨證，即在原有八綱中、在量疾病之淺深基礎(chǔ)上，加入半表半里理念，從而完善了六經(jīng)辨證論治理論體系(見圖)。
三、《傷寒論》凸顯半表半里理念
半表半里出現(xiàn)于((傷寒論》不是偶然，是臨床許多血的教訓(xùn)、幾代人臨床實踐的科學(xué)總結(jié)。成無己有幸見證半表半里的出現(xiàn)，在其《注解傷寒論》中24次引用這一概念，惜受王叔和影響以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒論》，把半表半里認作臟腑經(jīng)絡(luò)，因此，不能認識半表半里實質(zhì)，更不能認識六經(jīng)實質(zhì)。仔細讀《傷寒論》全文可知，397(398)條都是臨床經(jīng)驗總結(jié)，多是論述表證用汗法及方證，里證用吐、下的正確治法及方證和不正確治法產(chǎn)生的癥狀及救治法、方證。值得注意的是，《傷寒論》凸顯了半表半里的論述和治療，如第263條:“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”，論述了半表半里陽證少陽證判定提綱;第326條:“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！闭撌隽税氡戆肜镪幾C厥陰病判定提綱;第264條:“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩者，不可吐、下”及第265條:“少陽不可發(fā)汗”，論述了少陽證治禁用汗、吐、下，言外之意只有用和法;胡老師:“半表半里邪無出路，只有借道，或從表出，或從里出”;劉渡舟老師:“小柴胡湯無麻桂而能汗，無硝黃而能下?！币陨险擖c均來自臨床體驗，真乃異曲同歸，皆確證半表半里的存在。第97條:“血弱、氣盡、膜理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”，是講半表半里陽證的小柴胡湯方證形成的機制及證治。第148條:“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便鞭、脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微;假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。”這是經(jīng)方發(fā)展史上首先總結(jié)、指明出病有在表者、在里者，還有在半表半里者，更值得注意的是，這里闡明了半表半里陰證的特點，并與太陰病里證、少陰表證作鑒別。更值得注意的是，楊紹伊把這一條列為仲景論廣，是《湯液經(jīng)法》中所無，這就證明了《傷寒論》與《湯液經(jīng)法》最主要不同:《傷寒論》增加了半表半里理念，并標(biāo)明了在此病位上尚有陽證(少陽)、陰證(厥陰)兩類證。也就說明，《湯液經(jīng)法》用八綱辨證，《傷寒論》用六經(jīng)辨證，從八綱辨證發(fā)展至六經(jīng)辨證，其關(guān)鍵是增入了半表半里理念，因此，半表半里是經(jīng)方特有的病位理念，是六經(jīng)辨證論治體系的重要科學(xué)內(nèi)涵。
由上可知，半表半里是經(jīng)方醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中出現(xiàn)的獨有病位理念。應(yīng)當(dāng)注意的是，這個病位理念與六經(jīng)理念一樣，是人患病后出現(xiàn)的癥狀反應(yīng)理念，它出現(xiàn)在東漢，是形成六經(jīng)辨證的關(guān)鍵。即經(jīng)方醫(yī)學(xué)原始即以八綱辨證，但病位只有淺、深(表、里)理念，治法亦只限汗、吐、下，在長期臨床實踐過程中，醫(yī)者們由經(jīng)驗教訓(xùn)認識到:人患病后，不但有在表者、在里者，還有在半表半里者，其治療不僅用汗、吐、下法，還要用和法。這便使張仲景在東漢時期，在經(jīng)方醫(yī)學(xué)八綱辨證中加入了半表半里理念，從而形成了完善的六經(jīng)辨證論治理論系。六經(jīng)來自八綱，半表半里亦來自八綱，半表半里病位的出現(xiàn)形成了六經(jīng)。
（轉(zhuǎn)載于中國中醫(yī)藥報，2007-12-24）
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