母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤（Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN）是一種高度侵襲性的腫瘤，由具有漿細胞樣樹突狀細胞分化的未成熟細胞組成。其特征是皮膚受累，并常擴散到其他器官，伴有血液和骨髓受累。不推薦使用如下診斷術(shù)語：母細胞性NK細胞淋巴瘤（Blastic NK-cell lymphoma）、無顆粒型CD4+?NK白血?。ˋgranular CD4+?NK leukaemia）、母細胞性NK細胞白血病/淋巴瘤（Blastic NK leukaemia/lymphoma）、無顆粒型CD4+?CD56+造血皮膚腫瘤（Agranular CD4+?CD56+ haematodermic neoplasm/tumour）。以下就由江西省兒童醫(yī)院病理科黃慧醫(yī)生帶來母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤的臨床病理學(xué)特征知識點分享，供大家參考。 臨床特征
母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤（BPDCN）可發(fā)生在任何年齡段，但最好發(fā)于中老年患者（60～70歲），由孤立性皮膚病變<好發(fā)部位上胸部、頭頸部以及上肢，腫塊大小、顏色（紫色、棕色、黃色）和形式（單個或多個斑塊、斑塊和結(jié)節(jié)）各不相同>迅速發(fā)展到多個部位，包括骨髓、血液、淋巴結(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）、脾臟、肝臟、肺和腎臟。黏膜病變比較少見，特別是口腔黏膜。一些患者表現(xiàn)為白血病，但沒有髓外累及，通常表現(xiàn)為外周血細胞減少的癥狀，包括疲勞、出血或淤血，以及反復(fù)感染。在20～30%的患者中，BPDCN的診斷與既往或并發(fā)的骨髓增生異?；蚬撬柙錾惓?骨髓增生性腫瘤相關(guān)。部分BPDCN是在患其他惡性腫瘤進行細胞毒性治療后出現(xiàn)。腫瘤由中等大小的未成熟單核細胞樣母細胞組成，具有多形性，細胞大小可能從小、中到大不等（圖1）。細胞核圓形，有不明顯核仁（1至數(shù)個），細胞質(zhì)豐富，呈淺嗜堿性，無顆粒。MPO、NSE和丁酸酯酶細胞化學(xué)染色均為陰性。1.腫瘤由中等大小的未成熟母細胞（類似于淋巴母細胞或髓母細胞）組成，彌漫性浸潤生長；2.細胞質(zhì)稀少、偏位細胞核、稍不規(guī)則的細胞核輪廓、染色質(zhì)細膩并有一到幾個不明顯的核仁；3.腫瘤細胞也可能具有免疫母細胞樣形態(tài)（細胞核圓形卵圓形，單個明顯輕度偏位核仁）；皮膚（圖2）病變顯示中等細胞彌漫性浸潤，具有母細胞特征（染色質(zhì)細膩），腫瘤浸潤通常集中在真皮，可延伸至皮下組織，同時保留表皮和附件結(jié)構(gòu)。淋巴結(jié)（圖3）累及時，可見差分化母細胞性瘤細胞彌漫或副皮質(zhì)區(qū)浸潤的骨髓受累（圖4），在大多數(shù)BPDCN病例中，可見明顯骨髓受累。腫瘤細胞占總細胞的10～80%，以彌漫和/或間質(zhì)形式浸潤（infiltrating in diffuse and/or interstitial patterns），通常伴有造血成分改變。腫瘤細胞表達CD123、TCF4，其他常見表達的PDC抗原包括TCL1、CD2AP、SPIB、CD303、CD304、E-cadherin和MX1，CD4、CD56、和HLA-DR通常陽性。
CD123的表達強度＞CD123+急性髓系白血病（AML）或急性淋巴細胞性白血?。ˋLL）患者。不表達表面或細胞質(zhì)CD3、B細胞標(biāo)志物（如CD19、CD20）、CD1a、CD15、CD25、CD41、CD64、CD113、CD16、MPO、CD11c、漿細胞標(biāo)志物和TCRαβ或TCRγδ。
部分BPDCN病例可見TdT、BCL2、CD7、CD33、CD2、CD5、CD13、CD34、CD22、CD117、CD116、CD36、CD38、CD43、CD45RA和CD79a的異常表達。
Ki-67增殖指數(shù)通常很高。在部分病例可見PD-L1表達。在兒童BPDCN中可有S-100蛋白表達。
圖1 母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤：骨髓涂片以母細胞為主。腫瘤細胞有不規(guī)則的細胞核、不明顯的核仁和淡染的嗜堿性細胞質(zhì)。
圖2 皮膚母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤：（a-c）組織學(xué)顯示未成熟單核細胞彌漫浸潤。（d-g）免疫表型（流式細胞術(shù)和免疫組化）顯示表達CD56（d，f）和CD4（e，g）。圖3 淋巴結(jié)母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤：（a）低倍鏡顯示密集的濾泡間浸潤。（b和c）較高倍數(shù)顯示出以細胞核圓形、部分核仁明顯、細胞質(zhì)少至中等的母細胞為主。（d） 母細胞強表達CD56。圖4 骨髓受累的母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤：骨髓涂片中存在類似髓母細胞和/或單核細胞的差分化細胞（a）。骨髓活檢顯示骨髓成分被未成熟細胞彌漫性替代（b）。腫瘤細胞MPO（c）和CD117（d）陰性，并表達CD4（e）和CD56（f）。流式細胞術(shù)（g-h）顯示CD56（g）和CD4（h）陽性表達。使用表達譜和基于陣列的CGH進行的綜合基因組分析表明，與累及皮膚的急性單核細胞性白血病相比，BPDCN顯示出不同的基因表達譜和不同的染色體畸變模式；BPDCN的特征是4號染色體（4q34）、9號染色體（9p13-p11和9q12-q34）和13號染色體（13q12-q31）重復(fù)性缺失，這些區(qū)域包含幾個表達減少的腫瘤抑制基因（Rb1，LATS2）。平衡易位t（3；5）（q21；q31）似乎對BPDCN具有特異性。BPDCN可具有與AML相似的基因表達譜，并且在髓系腫瘤中常見改變的基因中存在突變，如TET2、ASXL1、RNA剪接因子和TP53。Leroux等人報道了66%的BPDCN患者的克隆性、主要是復(fù)雜的染色體畸變，反復(fù)出現(xiàn)的異常涉及5號染色體長臂（靶向兩個區(qū)域，5q21或5q34；72%）、12p（64%）、13q（64%），-6q/del（6q23 qter）（50%）、-15q（43%）和?9（28%）。在Lucioni等人報道中，每個病例平均有7個拷貝數(shù)變化（分析了21個病例），普遍存在缺失大于獲得，受影響最多的是9號染色體（71%）、13號染色體（61%）、12號染色體（57%）、5號染色體（19%）、7號染色體（19%）、14號染色體（19%）和15號染色體（15%）。14名患者（66.6%）、5名純合患者和9名半合子患者中發(fā)現(xiàn)9p21.3基因缺失，并含有CDKN2A、CDKN2B和MTAP。基本的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有母細胞形態(tài)和漿細胞樣樹突狀細胞（PDC）分化的未成熟細胞；免疫表型除了CD4和/或CD56外，CD123和一種其他PDC標(biāo)記物（TCF4、TCL1、CD303 、CD304）陽性表達；或任何三個PDC標(biāo)記（TCF4、TCL1、CD303 、CD304）表達和所有預(yù)期陰性標(biāo)記物（CD3、CD14、CD19、CD34、Lysozyme、Myeloperoxidase）陰性表達。理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)：缺乏淋系或髓系標(biāo)志物、CD34陰性表達、高Ki-67增殖指數(shù)。基于母細胞樣形態(tài)、免疫組化表達CD56和CD123等特征，母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤（BPDCN）需要和以下疾病進行鑒別：成熟PDC增生、急性單核細胞性白血病、急性髓系白血病、慢性粒細胞單核細胞白血病（CMML）的皮膚受累、大B細胞和T細胞淋巴瘤、漿母細胞性淋巴瘤、低分化漿細胞骨髓瘤、急性B/T細胞性白血病/淋巴瘤、組織細胞肉瘤、NK/T細胞淋巴瘤/白血病、原發(fā)性皮膚γδT細胞淋巴瘤、部分間變性大細胞淋巴瘤、非造血系統(tǒng)的“藍細胞”腫瘤等。成熟PDC主要位于淋巴結(jié)和扁桃體，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例的皮膚組織中可有PDC聚集，成熟的PDC抗原標(biāo)記物為：CD4+、CD123+、CD68+、CD71+、CD43+、TCL1+；成熟的PDC抗原陰性標(biāo)記物為：T細胞抗原（CD2、CD3、CD5和CD7）、B細胞抗原（CD19、CD20）、CD30、髓系抗原（CD13、CD33）、單核細胞標(biāo)記物（CD11b、CD11c、CD14、CD64）和母細胞標(biāo)記物（CD34和CD117）。在罕見病例中，PDCs的浸潤可能是彌漫性的，掩蓋了原有結(jié)構(gòu)，但與BPDCN相比，沒有CD56和TdT的表達，這是成熟PDC增生與BPCDN的鑒別點之一。雖然部分BPDCN表達TdT，但與淋巴母細胞性淋巴瘤/白血病不同，BPDCN極少呈彌漫陽性，聯(lián)合B系和T系抗原表達情況可資鑒別。總之，母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤（BPDCN）沒有任何一種形態(tài)學(xué)和免疫表型是特征性的，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)和免疫組化表達譜，必要時進行分子遺傳學(xué)的檢測進行診斷。[1] WHO Classification of Tumours Editorial Board. Haematolymphoid tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2022.[2] Atlas of Differential Diagnosis in Neoplastic Hematopathology. (Wojciech Gorczyca) 4th Edition, 2022.[3] 血液病理學(xué)，第2版，人民衛(wèi)生出版社.2023.
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