目 標 溫 度 管 理（targeted temperature management，TTM）是應用物理和化學（藥物）方法把核心體溫快速降到目標溫度，維持目標溫度一定時間后緩慢恢復至正常生理體溫，并且避免體溫反跳的過程。2002 年以后 TTM 逐漸成為心臟驟停復蘇后昏迷患者的重要治療策略之一，并在多種成人急危重癥腦損傷救治中廣泛應用。本共識建議針對不同急危重癥疾病導致的腦損傷，選擇目標化、個體化的體溫控制管理策略。
TTM 具有保護腦神經功能的作用， 其機制主要包括以下幾方面 ：⑴降低腦代謝，降低顱內壓，減輕腦水腫 ；⑵從起始階段減少腦細胞凋亡和壞死 ；⑶減少局部乳酸的產生，減少興奮性毒性物質的釋放 ；⑷減輕腦組織的炎癥反應和全身炎癥反應 ；⑸減少氧自由基的產生 ；⑹降低血管通透性，減少滲出，抑制血管性水腫 。
在國外， TTM 已被廣泛應用于各種原因導致的急性腦損傷重癥患者，以改善神經功能轉歸，而在國內尚無相關指南或共識指導 TTM 的應用。因此，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會和中國醫(yī)藥教育協(xié)會急診醫(yī)學專業(yè)委員會組織國內相關領域專家成立了共識編寫組，共同制訂了《成人急危重癥腦損傷患者目標溫度管理臨床實踐專家共識》，旨在規(guī)范 TTM 的臨床應用，并為進一步開展臨床實踐和相關研究提供指導意見。
2.1? TTM 的適用疾病
（1）心臟驟停復蘇后昏迷
推薦意見 1.1 ：對于可電擊心律（即心室顫動或無脈性室性心動過速）引起的院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）患者， 在經心肺復蘇后自主循環(huán)恢復（return of spontaneous circulation, ROSC）但仍持續(xù)昏迷時，可使用 TTM 以改善神經功能轉歸。（高級別證據 ；強推薦）
推薦意見 1.2 ：對于非可電擊心律（即心臟停搏或無脈性電活動）引起的 OHCA 患者，在經心肺復蘇后出現ROSC 但仍持續(xù)昏迷時，可考慮使用 TTM 以改善神經功能轉歸。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 1.3 ：對于院內心臟驟停（in-hospital cardiacarrest, IHCA）患者，經心肺復蘇 ROSC 后仍持續(xù)昏迷時，可考慮使用 TTM 以改善神經功能轉歸。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 1.4 ：對于心臟驟停后存活的昏迷患者 TTM的目標溫度設置為 32 ～ 36℃，以改善神經功能轉歸。（高級別證據 ；強推薦）
（2）創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injuries, TBI）
推薦意見 2.1 ：建議對于所有顱腦外傷患者至少采用維持正常生理體溫的 TTM。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 2.2：對于重型顱腦外傷（GCS ≤ 8）的患者，建議使用 TTM，目標溫度為 32~35℃，至少維持 48 h，以改善神經功能轉歸及降低病死率。（低級別證據 ； 弱推薦）
推薦意見 2.3 ：對于顱腦外傷患者，在治療后仍有頑固性顱內高壓時，建議使用 TTM 以降低 ICP，目標溫度為32~35℃。（低級別證據 ；弱推薦）
因此，建議對所有顱腦外傷患者至少采用維持正常生理體溫策略，對于重度顱腦損傷患者，建議采用目標溫度為 32~35℃的 TTM 治療，但不建議單獨為控制顱內高壓而應用 TTM 治療，不建議短時程治療，復溫需謹慎，并以腦順應性為指標指導復溫和復溫之后核心溫度維持目標。
（3）急性缺血性卒中、腦出血和蛛網膜下腔出血
推薦意見 3.1 ：對于急性缺血性卒中、腦出血和蛛網膜下腔出血的患者，核心體溫≥ 37.5℃，且除外感染性發(fā)熱后，建議使用 TTM 治療。（高級別證據 ；強推薦）
推薦意見 3.2 ：對于急性缺血性卒中、腦出血和蛛網膜下腔出血的患者，出現中樞性發(fā)熱時，建議使用 TTM 維持目標體溫為 36.5~37.5℃。（高級別證據 ；強推薦）
（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)
推薦意見 4.1 ：對于難治性或超難治性癲癇（superrefractory status epilepticus, SRSE）持續(xù)狀態(tài)，建議嘗試使用 TTM 控制癲癇發(fā)作，目標溫度為 32~35℃。（低級別證據 ；弱推薦）
（5）急性細菌性腦膜炎或腦膜腦炎
推薦意見 5.1 ：對于細菌性腦膜炎或腦膜腦炎不伴顱內高壓的昏迷患者，建議維持正常生理體溫以改善生存率和神經功能轉歸。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 5.2 ：對于細菌性腦膜炎或腦膜腦炎伴顱內高壓的昏迷患者，建議使用 TTM，目標溫度為 34~36℃，以改善患者生存率和神經功能轉歸。（低級別證據 ；弱推薦）
（6）熱射?。╤eat stroke, HS）
推薦意見 6.1 ：對于熱射病患者，建議使用 TTM，使核心體溫在 10~40 min 內迅速降至 39℃以下， 2 h 內降至38.5℃以下。（高級別證據 ；強推薦）
推薦意見 6.2 ：對于熱射病患者，核心體溫降至 39℃以下時，若仍持續(xù)昏迷，則建議使用 TTM，使目標溫度達到 32~34℃。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 6.3 ：對于熱射病患者，核心體溫降至 39℃以下時，若意識狀態(tài)好轉，則建議使用 TTM 維持正常生理體溫。（低級別證據 ；弱推薦）
2.2? TTM 的實施和監(jiān)測
（1） TTM 的實施方法
推薦意見 7.1 ：推薦優(yōu)先選擇具有溫度反饋調控系統(tǒng)的新型降溫裝置（鼻腔內、體表或血管內溫度調節(jié)裝置）開展 TTM 治療。（高級別證據 ；強推薦）
推薦意見 7.2 ：如不具備條件，也可選擇傳統(tǒng)全身體表降溫措施（包括水循環(huán)降溫毯、空氣循環(huán)降溫毯、冰帽、冰袋、酒精擦浴等）完成 TTM 治療。（高級別證據 ；強推薦）
推薦意見 7.3 ：對于 OHCA 后存活的昏迷患者，不建議院前靜脈輸注大劑量冰鹽水進行 TTM。（中等級別證據 ；強推薦）
推薦意見 7.4 ：對于熱射病患者，可使用冷水浴、冰袋外敷、降溫毯、蒸發(fā)對流散熱等體表降溫，也可使用 4℃生理鹽水血管內輸注、胃腸灌洗，有條件可使用新型血管內導管降溫技術。（中等級別證據 ；強推薦）
推薦意見 7.5 ：對于熱射病患者，在一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于 40℃超過 2 h，可考慮行血液凈化治療。（低級別證據 ；弱推薦）
（2） TTM 啟動的時間窗
推薦意見 8.1 ：心臟驟?；颊呓ㄗh盡可能在 ROSC 后8 h 內開始 TTM，但超過 8 h 后應用 TTM 仍可能獲益，延誤時間越長獲益越少。（高級別證據 ；強推薦）
推薦意見 8.2 ：急性缺血性卒中、腦出血或顱腦外傷患者也應盡早（6~72 h）開始 TTM 治療，或根據繼發(fā)神經損傷風險確定低溫治療開始時間。（低級別證據 ；弱推薦）
（3） TTM 的分期
推薦意見 9.1 ： TTM 誘導期盡可能縮短，通常 2~4 h將核心溫度降至目標溫度。（高級別證據 ；強推薦）
推薦意見 9.2 ： TTM 目標溫度維持時間至少 24 h。（低級別證據 ；強推薦 ）
推薦意見 9.2.1 ：對于 OHCA 患者，推薦 TTM 維持期至少 24 h。（中等級別證據 ；強推薦）
推薦意見 9.2.2 ：對于創(chuàng)傷性顱腦外傷患者，推薦TTM 的維持期至少 48 h，急性缺血性卒中患者 24~72 h，腦出血患者 8~10 d，難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者 3~5 d，熱射病患者 24~72 h，或根據患者的病理生理狀態(tài)和治療的劑量和效果決定。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 9.3 ： TTM 復溫應盡可能緩慢并精確控制，并根據疾病種類在 6~72 h 內緩慢達到生理體溫。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 9.4 ： TTM 復溫期，建議心臟驟停患者復溫速率為 0.25~0.50 ℃ /h，顱腦外傷患者 0.25℃ /h，難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者 <0.5℃ /4 h。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 9.5 ： TTM 復 溫 后 仍 需 控 制 核 心 體 溫 在37.5℃以下，至少持續(xù) 72 h。（低級別證據 ；弱推薦）
（4） TTM 的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療
推薦意見 10.1 ：對于目標溫度低于 36℃的重癥患者，推薦進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。（高級別證據 ；強推薦）
推薦意見 10.2 ：對于維持正常體溫的重癥患者，是否需要使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可視情況而定。（低級別證據 ； 弱推薦）
推薦意見 10.3 ：低溫治療時是否使用肌松藥物存在明顯爭議，不推薦長期使用。（低級別證據 ；弱推薦）
（5） TTM 的監(jiān)測
推薦意見 11.1 ：建議 TTM 治療的患者連續(xù)監(jiān)測核心體溫。（高級別證據 ；強推薦 ）
推薦意見 11.2：基于無創(chuàng)、易操作和接近腦溫的優(yōu)勢，推薦首選食管溫度作為核心體溫監(jiān)測，其次為膀胱或直腸溫度。（高級別證據 ；強推薦 ）
推薦意見 11.3 ：對于應用 TTM 治療且目標溫度低于36℃的患者，推薦進行持續(xù)腦電圖監(jiān)測。（低級別證據 ；強推薦）
推薦意見 11.4 ：實施 TTM 時，尤其是低溫治療期間，對血流動力學的影響是全方位的，應對容量狀態(tài)、體液分布、心臟功能、后負荷以及血管內肺水等進行動態(tài)監(jiān)測評估。（低級別證據 ；強推薦 ）
（6）寒顫的監(jiān)測和處理
推薦意見 12.1 ：推薦將寒顫評定標準化，基于準確性和評分可靠性，推薦使用床旁寒顫評估量表（bedside shiverassessment scale, BSAS）作為寒顫評定的工具。（中等級別證據 ；強推薦）
推薦意見 12.2 ：臨床醫(yī)師應及時治療寒顫，對于采用血管內低溫治療的患者，推薦非藥物治療作為寒顫控制的首選措施，主要包括體表保溫裝置。（低級別證據；弱推薦）
推薦意見 12.3 ：如果單獨使用體表保溫裝置控制寒顫不理想，可考慮聯合藥物治療，建議優(yōu)先使用非鎮(zhèn)靜藥物（如對乙酰氨基酚、鎂劑），其次是麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥。（低級別證據 ；弱推薦）
2.3? TTM 并發(fā)癥的監(jiān)測和處理
推薦意見 13.1 ：推薦在 TTM 期間，尤其在低溫治療期間，對常見并發(fā)癥進行監(jiān)測，特別是對心律失常的監(jiān)測，如竇性心動過緩、室性心動過速、心房顫動、心室顫動、QT 間期延長等。（高級別證據 ；強推薦）
推薦意見 13.2 ： TTM 治療會影響藥物的藥動學和藥效學，臨床藥物治療需相應調整。（高級別證據 ；強推薦）
推薦意見 13.3 ： TTM 治療會影響血液檢測結果，臨床上需考慮校正溫度對化驗結果的影響，包括血鉀和動脈血氣分析。（高級別證據 ；強推薦）
推薦意見 13.4 ： TTM 治療期間，建議抗心律失常藥物僅用于惡性或嚴重影響血流動力學的心律失常。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 13.5 ： TTM 治療期間，建議避免使用會造成 QT 間期延長的藥物。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 13.6 ： TTM 治療期間，出現血流動力學不穩(wěn)定時，應加強血流動力學支持和調整 TTM 目標溫度。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 13.7 ： TTM 治療期間出現血流動力學不穩(wěn)定且經過積極治療無效時，建議中斷 TTM。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 13.8 ： TTM 治療有可能導致凝血異常和血小板功能障礙，建議嘗試監(jiān)測血栓彈力圖或凝血功能，及時發(fā)現問題并積極糾正。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 13.9 ： TTM 治療的誘導和復溫階段，血鉀的細胞內外分布變化很大，建議在誘導和維持階段將血鉀濃度維持于 3.0~3.5 mmol/L，避免復溫期間引起高鉀血癥及心律失常。誘導和復溫階段，血氣分析和電解質檢查頻率為 2~4 h 一次。（高級別證據 ；強推薦）
推薦意見14.1：TTM 治療會造成和加重胃腸功能障礙，需嚴密監(jiān)測，加強胃腸功能保護并調整腸內營養(yǎng)策略。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 14.2 ：建議 TTM 的低溫階段保持能量攝入達到正常生理體溫下目標值的 75%，并根據患者胃腸功能狀況加用腸內營養(yǎng)。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見14.3：TTM 治療期間會出現血糖升高和波動，需嚴密監(jiān)測控制，血糖控制的具體目標尚無定論，建議維持血糖范圍在 6~10 mmol/L。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 14.4 ： TTM 治療會增加感染性并發(fā)癥風險，低溫引起的炎癥抑制會影響患者對感染的反應，因此建議對患者進行持續(xù)監(jiān)控。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 14.5 ： TTM 治療期間是否預防性使用抗菌藥物，目前還存在爭議。（低級別證據 ；弱推薦）
推薦意見 14.6 ：降鈣素原（procalcitonin, PCT）在低溫時診斷感染的臨床意義尚不明確，不推薦在 TTM 期間單獨使用降鈣素原診斷感染。（低級別證據 ；強推薦）
推薦意見14.7：TTM 治療尤其是使用體表降溫裝置時，需警惕皮膚損傷等相關并發(fā)癥。（低級別證據 ；強推薦）
2.4? 預后的評估
推薦意見 15.1 ：建議使用腦功能分級量表（cerebral performance category, CPC）評估心臟驟停后存活患者的神經功能預后（在 1 個月和 6 個月后）。（高級別證據；強推薦）
推薦意見 15.2：建議使用格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale, GCS）、 Barthel 指 數、 改 良 RANKIN 量 表 和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale, NIHSS）評估神經重癥患者神經功能預后（在1 個月和 6 個月后）。（高級別證據 ；強推薦）
推薦意見 15.3 ：建議隨訪患者近期（≤ 1 個月）病死率和遠期（≥ 3 個月）病死率。（低級別證據 ；強推薦）
推薦意見 15.4 ：建議動態(tài)監(jiān)測血神經元特異性烯醇化酶 (neuron-specific enolase, NSE)、 S100β 蛋白、腦電圖、腦血流圖、頭顱 CT/MR 等綜合評估患者神經功能預后和治療反應性。（低級別證據 ；弱推薦 ）
3? 結語
作為干預手段之一， TTM 對于減少和控制急性腦損傷患者的繼發(fā)性神經損傷具有潛在價值，但不應單獨強調溫度， TTM 治療應結合其他治療如血流動力學監(jiān)測和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。在臨床實踐中，需制定個體化的 TTM 方案，并實時全面監(jiān)控安全性和有效性。 TTM 的臨床應用前景廣闊，但實施過程中仍有許多問題，本共識部分推薦意見的證據級別較低，對于特定患者的 TTM 應針對“是否應該采用 TTM”及“目標溫度范圍”等關鍵性問題，在我國開展大規(guī)模、多中心、前瞻性、隨機對照試驗，提高證據等級，從而更好地指導臨床實踐。
聯系客服
