脈搏指示連續(xù)心輸出量（pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO）監(jiān)測(cè)技術(shù)被廣泛應(yīng)用在感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、嚴(yán)重?zé)齻⑵鞴僖浦?、心臟手術(shù)等患者的血流動(dòng)力學(xué)管理，指導(dǎo)臨床決策。其測(cè)量的準(zhǔn)確性受到測(cè)量通路、定標(biāo)時(shí)間間隔、臨床治療等因素影響，且醫(yī)護(hù)人員對(duì)PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)相關(guān)知識(shí)及操作技能匱乏，故目前臨床實(shí)踐間差異較大，然而，目前尚無(wú)PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)操作管理相關(guān)指南及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。
本共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)（2014版）對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行等級(jí)劃分；綜合考慮FAME原則（證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義）、JBI推薦強(qiáng)度分級(jí)原則（考慮利弊平衡、證據(jù)質(zhì)量、患者價(jià)值觀和意愿，以及成本等綜合因素）及專家組意見(jiàn)來(lái)確定推薦等級(jí)。圍繞12個(gè)核心臨床問(wèn)題共形成26條共識(shí)意見(jiàn)。
1. PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證有哪些？
推薦意見(jiàn)2：禁忌證：穿刺部位存在嚴(yán)重的外周血管疾病或解剖結(jié)構(gòu)改變、局部皮膚軟組織感染；嚴(yán)重凝血功能障礙。（證據(jù)等級(jí)：Level 5；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
2. PiCCO動(dòng)脈置管操作管理
2.1 置管部位選擇
推薦意見(jiàn)3：首選股動(dòng)脈作為熱稀釋導(dǎo)管的留置血管，還可選用腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈，不推薦常規(guī)使用橈動(dòng)脈置管。（證據(jù)等級(jí)：Level 5；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
2.2 置管操作
操作流程：解釋說(shuō)明、知情同意→物品準(zhǔn)備→超聲評(píng)估（可選擇）→體位擺放→備皮→消毒→鋪無(wú)菌洞巾→局部麻醉→導(dǎo)管置入→連接換能器沖洗管路→確認(rèn)波形→導(dǎo)管固定。
推薦意見(jiàn)4：推薦在置管時(shí)采用超聲引導(dǎo)。（證據(jù)等級(jí)：Level 1；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
推薦意見(jiàn)5：置管操作均應(yīng)使用無(wú)菌技術(shù)。可剪掉置管部位的毛發(fā)進(jìn)行備皮，而不要用剃毛刀。推薦使用氯己定乙醇溶液消毒皮膚。（證據(jù)等級(jí)：Level 1；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
3. PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)具體操作流程
推薦意見(jiàn)6：PiCCO監(jiān)測(cè)需按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行。（證據(jù)等級(jí)：Level 5；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
步驟一：評(píng)估動(dòng)靜脈通路通暢情況。檢查信號(hào)穩(wěn)定性及中心靜脈壓力、動(dòng)脈壓力波形，進(jìn)行方波試驗(yàn)。
步驟二：將動(dòng)、靜脈通路上的換能器均置于右心房水平（腋中線第四肋間）進(jìn)行壓力調(diào)零。
步驟三：測(cè)量中心靜脈壓，如果不使用連續(xù)測(cè)量，手動(dòng)輸入中心靜脈壓。并輸入患者實(shí)際身高、體重。
步驟四：暫停經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注的大量液體（輸注速度>300 ml/h）至少30 s。待患者血液溫度的基線穩(wěn)定后經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管主腔快速（5 s內(nèi)）穩(wěn)定注射溫度指示劑。10 min內(nèi)至少重復(fù)3次，取其平均值。
步驟五：記錄相關(guān)參數(shù)。
PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)操作見(jiàn)圖1。
4. PiCCO監(jiān)測(cè)校準(zhǔn)時(shí)間間隔
推薦意見(jiàn)7：建議至少每8 h進(jìn)行一次經(jīng)肺熱稀釋法校準(zhǔn)。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，可適當(dāng)增加校準(zhǔn)頻率。對(duì)于大量失血失液、液體復(fù)蘇或循環(huán)突然變化等情況，需重新進(jìn)行校準(zhǔn)。（證據(jù)等級(jí)：Level 5；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
5. 中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter, CVC）置管部位對(duì)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響？
推薦意見(jiàn)8：首選鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈作為溫度指示劑的注射通道。當(dāng)股靜脈作為溫度指示劑注射通道時(shí)，需在儀器中（若可選）選擇相應(yīng)的中心靜脈置管選項(xiàng)。（證據(jù)等級(jí)：Level 5；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
推薦意見(jiàn)9：不推薦將PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管和CVC置于同一側(cè)腹股溝。（證據(jù)等級(jí)：Level 5；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
推薦意見(jiàn)10：當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生移位時(shí)，會(huì)對(duì)PiCCO測(cè)量值產(chǎn)生影響，因此應(yīng)先通過(guò)X線平片或超聲確認(rèn)靜脈導(dǎo)管頭端位置。（證據(jù)等級(jí)：Level 3；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
推薦意見(jiàn)11：由于存在高估測(cè)量值的風(fēng)險(xiǎn)，單腔4 Fr或雙腔5 Fr的經(jīng)外周放置的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter, PICC）不適宜用于PiCCO監(jiān)測(cè)，但單腔5 Fr或三腔6 Fr的PICC可使用。（證據(jù)等級(jí)：Level 3；推薦級(jí)別：弱推薦）
6. 機(jī)械通氣對(duì)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響？
推薦意見(jiàn)12：每博變異度（stroke volume variety, SVV）和脈壓變異（pulse pressure variability, PPV）僅在無(wú)自主呼吸、潮氣量≥8 ml/kg且無(wú)心律失?；颊咧胁趴蓽?zhǔn)確預(yù)測(cè)其液體反應(yīng)性。呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure, PEEP）對(duì)血管外肺水（extravascular lung water, EVLW）的影響尚不明確。（證據(jù)等級(jí)：Level 5；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
7. 俯臥位時(shí)對(duì)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響？
推薦意見(jiàn)13：ARDS患者采取俯臥位時(shí)，部分患者會(huì)出現(xiàn)全心舒張末期容積指數(shù)（global end-diastolic volume index, GEDVI）和心指數(shù)（cardiac index, CI）增加，而EVLW的變化趨勢(shì)尚不明確。（證據(jù)等級(jí)：Level 3；推薦級(jí)別：弱推薦）
8. 腎臟替代療法（renal replacement therapy, RRT）對(duì)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響？
推薦意見(jiàn)14：RRT透析導(dǎo)管位置對(duì)PiCCO的測(cè)量結(jié)果影響較小，但不建議將PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管和RRT透析導(dǎo)管置于同一側(cè)腹股溝。（證據(jù)等級(jí)：Level 3；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
推薦意見(jiàn)15：RRT運(yùn)行時(shí)對(duì)PiCCO的測(cè)量結(jié)果影響較小，但是不宜在RRT啟動(dòng)、中斷或停止即刻進(jìn)行熱稀釋測(cè)量，應(yīng)等待血溫穩(wěn)定后再進(jìn)行。（證據(jù)等級(jí)：Level 3；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
推薦意見(jiàn)16：RRT運(yùn)行時(shí)血泵速度對(duì)PiCCO的測(cè)量結(jié)果影響較小。（證據(jù)等級(jí)：Level 3；推薦級(jí)別：弱推薦）
9. 體外膜式氧合（extracorporeal mmbrane oygenation，ECMO）對(duì)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響？
推薦意見(jiàn)17：低流量（<1.5 L/min）VV-ECMO治療不影響經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)獲得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。隨著體外血流量的增加，經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)測(cè)得的EVLW有增加趨勢(shì)，而反映容量指標(biāo)的胸腔內(nèi)血容量（intrathoracic blood volume, ITBV）或全心舒張末容積（global end-diastolic volume, GEDV）的變化趨勢(shì)仍不明確。（證據(jù)等級(jí)：Level 3；推薦級(jí)別：弱推薦）
10. 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pumping，IABP）對(duì)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響？
推薦意見(jiàn)18：接受IABP治療的患者，無(wú)法使用動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但仍可使用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：Level 5；推薦級(jí)別：弱推薦）
11. 特定疾病對(duì)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響？
推薦意見(jiàn)19：應(yīng)注意特定疾病對(duì)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響。（證據(jù)等級(jí)：Level 5；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
12. PiCCO監(jiān)測(cè)期間需要進(jìn)行哪些維護(hù)？
12.1 評(píng)估
推薦意見(jiàn)20：每日評(píng)估導(dǎo)管留置必要性、敷料/固定裝置的完整性及皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級(jí)：Level 5；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
12.2 消毒液的選擇
推薦意見(jiàn)21：選用氯己定乙醇溶液進(jìn)行皮膚消毒。若對(duì)其不耐受，可選擇聚維酮碘、70%酒精或氯己定溶液。皮膚完整性受損的患者，先使用無(wú)菌生理鹽水清洗，再使用聚維酮碘溶液消毒。（證據(jù)等級(jí)：Level 1；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
12.3 敷料選擇及更換時(shí)間
推薦意見(jiàn)22：應(yīng)使用無(wú)菌透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。如患者出汗較多、穿刺點(diǎn)滲血滲液時(shí)可用無(wú)菌紗布覆蓋。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)非隧道式置管患者，可使用氯己定敷料。（證據(jù)等級(jí)：Level 5；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
推薦意見(jiàn)23：無(wú)菌透明敷料至少1次/周，無(wú)菌紗布敷料至少1次/2 d進(jìn)行更換。若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血或敷料出現(xiàn)卷邊、松動(dòng)、污染及完整性受損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。（證據(jù)等級(jí)：Level 5；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
12.4 動(dòng)脈導(dǎo)管與附加裝置更換時(shí)間
推薦意見(jiàn)24：若無(wú)感染征象或?qū)Ч芄δ苷系K，導(dǎo)管不宜常規(guī)更換。壓力傳感器及系統(tǒng)內(nèi)其他組件在嚴(yán)格無(wú)菌操作下每96 h更換一次。（證據(jù)等級(jí)：Level 5；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
12.5 并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與預(yù)防
推薦意見(jiàn)25：監(jiān)測(cè)期間，及時(shí)識(shí)別導(dǎo)管相關(guān)血流感染。觀察穿刺側(cè)肢體溫度、顏色及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及時(shí)識(shí)別栓塞風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級(jí)：Level 5；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
12.6 導(dǎo)管內(nèi)采血
推薦意見(jiàn)26：建議使用閉環(huán)系統(tǒng)從導(dǎo)管內(nèi)采血，采血前后嚴(yán)格無(wú)菌操作。在疑似血流感染的危重患者中，動(dòng)脈導(dǎo)管抽取血培養(yǎng)可替代靜脈穿刺采血。（證據(jù)等級(jí)：Level 5；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）
聯(lián)系客服
