作者:宋治遠(yuǎn)(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)
心源性腦栓塞(Cardiogenie brain embolism或Cardioembolie stroke)是心臟病的重要并發(fā)癥，是指各種原因所致心臟內(nèi)附壁血栓脫落，并隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)腦的側(cè)枝循環(huán)不能代償時(shí)，該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血壞死而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。
心源性腦栓塞臨床常見，約占全部腦栓塞的60％～75％。據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)/美國卒中協(xié)會(huì)(American Stroke Association，ASA)2006年卒中二級(jí)預(yù)防指南引用的數(shù)據(jù)，在心源性腦栓塞患者中，約50％有非瓣膜性心房顫動(dòng)（簡稱房顫）病史、1/4有瓣膜性心臟病史、1/3有左室附壁血栓、60％的左室來源血栓與急性心肌梗死有關(guān)。我國尚缺乏確切心源性腦栓塞發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)資料。
一、心房顫動(dòng)與腦栓塞
房顫是臨床最常見的快速性心律失常類型，約占確診心律失常事件的1/3。流行病學(xué)研究顯示，我國房顫患病率為0.77％；美國為0.4％～1％，并且隨著年齡增長，發(fā)病率明顯增加，80歲以上人群房顫發(fā)病率高達(dá)20％/年以上。導(dǎo)致房顫的病因中，約20％為風(fēng)濕性心臟瓣膜病，70％為非瓣膜性房顫，其余10％為無明顯心臟病的房顫。
房顫是引起心源性腦栓塞的最常見原因。這是因?yàn)榉款潟r(shí)心房發(fā)生極不規(guī)律地顫動(dòng)，失去了正常有效的收縮功能，血流緩慢淤滯，易導(dǎo)致附壁血栓；此外，心臟的不規(guī)律跳動(dòng)又導(dǎo)致血栓易脫落而，進(jìn)而發(fā)生腦栓塞。有研究顯示，房顫病人中風(fēng)的危險(xiǎn)是正常人群的5倍。約20％的缺血性卒中與房顫相關(guān)，而房顫病人中風(fēng)超過87％與栓子脫落有關(guān)，其中90％的栓子來自左心耳。因此，有學(xué)者認(rèn)為“左心耳=血栓=中風(fēng)”。
房顫腦栓塞預(yù)防策略：①藥物：包括華法令、達(dá)比加群酯、利伐沙班和阿司匹林。②非藥物：包括左心耳切除、左心耳封堵及左心耳縫扎。由此可見，左心耳封堵已成為預(yù)防房顫腦卒中的新方法。目前，臨床使用的左心耳封堵裝置主要是美國波科公司生產(chǎn)的Watchman 左心耳封堵器，該封堵器已于2015年3月13日獲得美國FDA批準(zhǔn)。至此，全世界已有75個(gè)月國家批準(zhǔn)Watchman 左心耳封堵器在臨床使用，總例數(shù)超過11000例。
（二）心肌梗死與腦栓塞
腦栓塞是AMI患者的重要并發(fā)癥，一旦AMI合并腦栓塞，患者預(yù)后更差，死亡率明顯增加。既往研究顯示，AMI后腦栓塞的發(fā)生率為1.1％～2.0％，約1.5％的AMI患者在住院早期發(fā)生，且發(fā)生率有逐年增高趨勢。有研究顯示，AMI后1個(gè)月內(nèi)腦栓塞發(fā)生率為1.2％，1年內(nèi)的發(fā)生率為2％～2.14％。
AMI合并腦栓塞的常見原因包括心室附壁血栓、頸動(dòng)脈斑塊脫落、心源性休克及心尖部運(yùn)動(dòng)障礙等。其主要危險(xiǎn)因素有：①前壁心肌梗死；②高血壓?。虎坌姆款潉?dòng)；④腦卒中病史；⑤高血糖、血脂異常；⑥無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄、感染、吸煙、飲酒、高齡等。
腦栓塞預(yù)防策略：①改進(jìn)生活方式：禁煙、限酒、低脂膳食及適量運(yùn)動(dòng)；②加強(qiáng)高血壓患者的管理；③他汀類藥物應(yīng)用；④血糖管理；⑤抗血小板治療：美國ACCP的指南推薦阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林 潘生丁作為腦卒中二級(jí)預(yù)防的一線用藥，對(duì)AMI與腦栓塞高?；颊?，多主張雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷 阿司匹林）。
（三）心臟瓣膜病與腦栓塞
1.風(fēng)濕性心臟?。猴L(fēng)心病約20％發(fā)生腦栓塞，主要是二尖瓣狹窄或伴關(guān)閉不全，單純二尖瓣關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瓣病變較少發(fā)生。
2.二尖瓣脫垂：指由于二尖瓣裝置異常，造成瓣膜在心室收縮期異常地脫入左房，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的一種先天性心瓣膜病。文獻(xiàn)報(bào)道約35％的年輕腦栓塞患者合并二尖瓣脫垂，口服避孕藥的婦女如存在二尖瓣脫垂更易發(fā)生腦腦栓塞。
3. 心臟瓣膜置換術(shù)：人工瓣膜血栓是心臟瓣膜置換術(shù)后的重要并發(fā)癥。有研究顯示，左側(cè)瓣膜置換術(shù)后人工瓣膜血栓的發(fā)病率為0.1％~6％，三尖瓣置換術(shù)后瓣膜血栓的發(fā)病率可高達(dá)20％。且機(jī)械瓣膜血栓發(fā)生率高于生物瓣膜。
預(yù)防策略：①盡早行心臟瓣膜置換術(shù)；②術(shù)后口服華法林抗凝(INR維持在2.0～3.0)；③防治感染性心內(nèi)膜炎。
（四）擴(kuò)張性心肌病與腦栓塞
擴(kuò)張型心肌病是以左心室、右心室或雙側(cè)心室明顯擴(kuò)大和心肌收縮功能下降為特征的心肌疾病，主要病理表現(xiàn)為“心肌細(xì)胞肥大及不同程度間質(zhì)纖維化”，臨床上以進(jìn)行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞或猝死為基本特征。當(dāng)左心室內(nèi)附壁血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)后，栓子隨血流易進(jìn)入腦血管而引起腦栓塞。
一項(xiàng)平均35個(gè)月的隨訪研究顯示，1886例患者(竇性心律、且LVEF≤35％)腦卒中發(fā)生率為3.9％。Freudenberger等研究表明，在沒有予以抗血栓治療情況下，2114例(竇性心律、LVEF≤35％)患者血栓栓塞事件的年增長率為1.7％。擴(kuò)張型心肌病患者房顫中發(fā)生率高達(dá)28.4％，而伴有房顫者腦栓塞的發(fā)生率及死亡率均顯著高于無房顫的擴(kuò)張型心肌病患者。
腦栓塞預(yù)防策略：①糾正心力衰竭；②鑒于擴(kuò)大的心腔內(nèi)常有附壁血栓形成，故在無禁忌證的情況下，應(yīng)口服阿司匹林預(yù)防附壁血栓形成；③對(duì)既往有血栓栓塞事件或已有附壁血栓形成者，應(yīng)長期行抗凝治療(華法林，維持INR在2.0 ~ 3.0)，以預(yù)防新的血栓形成。
（五）先天性心臟病與腦栓塞
先心病患者發(fā)生腦栓塞的機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面。①血粘度高，易形成血栓：主要見于紫紺型先心?。ǚ逅穆?lián)癥等）患者，由于右向左分流，動(dòng)脈血管氧分壓低，血氧飽和度低（常＜85％），刺激骨髓紅細(xì)胞增高，血紅蛋白可高過15～20g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積均增高，出現(xiàn)血液濃縮，腦血流緩慢，易產(chǎn)生腦血栓；此外，靜脈系統(tǒng)血栓可隨右向左分流的血液直接進(jìn)入腦動(dòng)脈，引起腦栓塞。②先心病常并發(fā)心律失常（如房顫等）及感染性心內(nèi)膜炎，成為先心病引發(fā)腦栓塞的常見原因；③左向右分流性先心病導(dǎo)致反常性腦栓塞：反常性腦栓塞是指起源于靜脈系統(tǒng)的栓子通過卵圓孔未閉、房間隔缺損、肺動(dòng)靜脈瘺等途徑從右心分流到左心，導(dǎo)致腦栓塞發(fā)生。
預(yù)防策略：及時(shí)治療先心病
（六）房間隔瘤與腦栓塞
房間隔瘤(atrial septal aneurysm，ASA)是一種少見的心臟結(jié)構(gòu)畸形，過去由于缺少特異臨床表現(xiàn)以及檢測手段的限制，僅偶爾在尸解或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。近年來，由于影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是經(jīng)食道超聲技術(shù)的發(fā)展，房間隔瘤檢出率明顯提高。過去認(rèn)為，房間隔瘤是一種良性的心臟結(jié)構(gòu)異常，并不引起任何病理現(xiàn)象，而目前越來越多的研究顯示，房間隔瘤與反常性栓塞的關(guān)系非常密切。據(jù)尸檢資料統(tǒng)計(jì)，在正常人群中約1％有房間隔瘤。幾乎所有的房間隔瘤內(nèi)有血栓形成，因此由右心至左心的非常規(guī)的栓子可以成為腦栓塞的原因之一。
（七）心臟粘液瘤與腦栓塞
心臟粘液瘤是臨床上最常見的心臟原發(fā)性腫瘤，多屬良性，惡性者少見。粘液瘤可發(fā)生于所有心臟的心內(nèi)膜面，95％發(fā)生于心房（其中75％位于左心房、20％位于右心房），而位于左、右心室者各占2.5％。左心房粘液瘤常發(fā)生于卵園窩附近，臨床上常因瘤體堵塞二尖瓣口，導(dǎo)致二尖瓣口狹窄或關(guān)閉不全。
心臟粘液瘤組織質(zhì)脆易碎，由于心臟收縮時(shí)的擠壓及血流的沖擊，瘤體易破碎或瘤體表面血栓脫落，進(jìn)而引發(fā)多發(fā)性循環(huán)系統(tǒng)栓塞，其中以腦栓塞最常見。臨床研究顯示，約20％～45％心臟粘液瘤患者的首發(fā)癥狀為栓塞，其中50％為腦栓塞。栓子的成分為粘液組織，或?yàn)檎掣皆谀[瘤表面的血栓性物質(zhì)。腫瘤性栓子可造成腦內(nèi)動(dòng)脈瘤，位于遠(yuǎn)端分支，很少破裂造成出血。由此可見，心臟粘液瘤與腦栓塞關(guān)系密切，是心源性腦栓塞的常見原因之一。
預(yù)防策略：一旦確診，應(yīng)積極手術(shù)治療
（八）心臟外科手術(shù)與腦栓塞
多種心臟外科手術(shù)包括心臟移植均有可能引起腦栓塞。栓子可能是空氣、瓣膜組織、主動(dòng)脈壁上的粥樣硬化物質(zhì)，或左心室血栓甚至一些小栓子如血細(xì)胞、血小板、纖維蛋白，或硅類、氯化聚乙烯物質(zhì)。
近年來，由于外科手術(shù)方法及器械的改進(jìn)，尤其在經(jīng)顱多普勒超聲的幫助下，使心臟外科手術(shù)引起的栓塞并發(fā)癥逐漸減少。
AHA/ASA 2014缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南建議治療方案：①對(duì)使用人工主動(dòng)脈瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，推薦華法林治療（目標(biāo)INR值2.0～3.0）（Ⅰ，B）；②對(duì)使用人工二尖瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，推薦華法林治療（目標(biāo)INR值2.5～3.5）（Ⅰ，C）；③對(duì)使用人工二尖瓣或主動(dòng)脈瓣且術(shù)前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA患者，若患者不存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦在華法林治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林75-100 mg/天（Ⅰ，B）；④對(duì)使用生物主動(dòng)脈瓣或二尖瓣膜，且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，如瓣膜置換3～6個(gè)月后無其他抗凝指征，推薦長期應(yīng)用阿司匹林75～100 mg/天（Ⅰ，C）。
（九）PFO與腦卒中（反常性腦栓塞）
美國每年缺血性腦卒中約70萬人，30％～40％原因不明，可能與PFO有關(guān)。美國人群調(diào)查顯示：PFO發(fā)生率為30％，推測美國每年3萬～10萬腦卒中患者是PFO引起。國內(nèi)尚缺乏資料統(tǒng)計(jì)，推算中國每年至少有15～50萬腦卒中是PFO引起，但目前我國臨床上對(duì)PFO介導(dǎo)腦卒中認(rèn)識(shí)還不夠。
預(yù)防策略：PFO封堵術(shù)。國外近期發(fā)表的多中心臨床研究證實(shí)：PFO封堵術(shù)可有效預(yù)防反常性腦栓塞發(fā)生。
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