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心臟病能夠引起腦栓塞和腦出血的因素都有可能造成心源性卒中，包括二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過去的4周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合征、擴張性心肌病、射血分數(shù)<35％、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO以及在腦梗前有DVT或PE的PFO等，詳見下表。

 2010年歐洲超聲心動圖指南提出了7條提示心源性卒中的臨床和影像發(fā)現(xiàn)：

• 1、突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無TIA病史、嚴重首次卒中的房顫患者；

• 2、年長嚴重卒中（NIHSS≥10；年齡≥70歲）；

• 3、既往不同動脈分布區(qū)栓塞：空間多發(fā)（前后循環(huán)同時梗死，雙側(cè)梗死）；時間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）；

• 4、其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Osler splits、Blue toe-syndrome）；
     
  

• 5、梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動脈區(qū)梗死；

• 6、MCA高密度影（無同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄）；

• 7、閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評價）。

以上是心源性卒中7個重要的臨床和影像學(xué)特點。了解臨床特點之后，臨床醫(yī)生在診斷過程中還有一個輔助工具（STAF評分）以鑒別患者是否是心源性卒中。STAF評分有四個評分項目：年齡（>62歲：2分）、基礎(chǔ)NIHSS（≥8：1分）、左房擴大（超過35mm：2分）、血管原因（找不到血管狹窄：3分），總分為8分。如果患者得分超過5分，90％的可能是心臟來源而不是血管來源；如果低于5分，那么90％的可能是來自血管來源，這樣可以用簡單的評分來區(qū)分是不是心臟原因。但是心臟的原因并不一定都是房顫，也可能是其他心臟原因，這需要我們進一步評估。除了這個評分之外還有另一個評分，即LADS評分，兩種評分內(nèi)容實際上差不太多，主要依據(jù)是左心房內(nèi)徑、年齡、診斷和既往吸煙年限，總分越高心源性卒中的可能性越大。
    

用上述評分鑒別心源性卒中時，神經(jīng)科臨床醫(yī)生應(yīng)對患者心臟做全面的評估，包括心臟節(jié)律評估（心電圖等）和心臟結(jié)構(gòu)評估（經(jīng)胸/食道超聲心動圖等）。

心源性卒中的治療包括對癥治療（維持生命指征）、抗栓治療（包括溶栓）、治療原發(fā)病和治療急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（腦水腫、顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)變和癲癇發(fā)作）。抗凝藥物相關(guān)性腦出血的治療：急性期糾正INR；給予凍干血漿、RfⅦa或維生素K；高危AF者，病情穩(wěn)定2周后重新開始使用抗凝藥，并嚴格監(jiān)控INR，控制血壓至關(guān)重要。

1.1房顫是卒中的重要危險因素，房顫導(dǎo)致卒中發(fā)病的危險程度是非房顫患者的5倍，沒有經(jīng)過治療的房顫首次發(fā)生卒中的風(fēng)險為5％。心源性腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險很高，既往有過卒中病史者年復(fù)發(fā)率為11.6％，且AF患者的卒中復(fù)發(fā)率高于非AF患者。卒中后第1年內(nèi)，AF患者的卒中復(fù)發(fā)率為6.9％，而非房顫者只有4.7％，P值具有統(tǒng)計學(xué)意義，而且這個差別是從2個月開始就出現(xiàn)，隨著時間的推遲區(qū)別逐漸拉大。臨床中我們經(jīng)常用CHADS2評分來評估房顫患者的卒中風(fēng)險，考慮到充血性心力衰竭，高血壓，年齡≥75歲，糖尿病，既往卒中或TIA，積分≥2分時認為卒中風(fēng)險較高。有數(shù)據(jù)顯示，CHADS2得分越高卒中發(fā)生風(fēng)險越大，當CHADS2得分為6分的時候，卒中發(fā)生率高達18.2％。

1.2房顫相關(guān)卒中是可以預(yù)防的，2000年以前就有數(shù)據(jù)顯示，華法林使卒中的相對危險下降62％。今年也有一項匯總29項試驗的分析，近3萬例患者的薈萃分析顯示華法林能減少缺血性卒中并降低全因死亡率。2010年ECS指南-卒中危險分層評分擴展也考慮了血管疾病、年齡65-74歲、性別等因素，并在此基礎(chǔ)上提出了抗栓治療的建議：如果CHA2DS2-VASC評分≥2分可以口服抗凝藥物，如果是1分首選OAC，也可以使用阿司匹林。抗凝藥物主要的風(fēng)險也就是出血的風(fēng)險，HAS-BLED出血風(fēng)險積分考慮了高血壓，肝、腎功能異常，卒中史，出血史，INR值波動，高齡，藥物或嗜酒等因素，如果積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查。

PFO可能是年輕人隱源性卒中的原因，發(fā)生栓塞的危險因素包括PFO的大小、膨出大于1cm、伴有房間隔缺損或二尖瓣脫垂。PFO在一般人群中的患病率約10％，隱源性卒中患者的PFO檢出率可高達40％。PFO與腦梗塞到底有多大的因果關(guān)系還需要今后澄清。臨床上遇到繼發(fā)于PFO的奇異性栓塞（反常栓塞），需要查找深靜脈的血栓來源、凝血方面異常、抗磷脂抗體等。據(jù)報道，PFO再栓塞危險為0.6~16％，差別太大，PFO的治療包括介入封堵術(shù)、內(nèi)科治療（抗凝、抗血小板治療）和外科手術(shù)。此前外科干預(yù)或介入封堵對預(yù)防卵圓孔未閉引起的隱源性腦卒中存在質(zhì)疑，但近日（2016-10-30），美國FDA正式批準了St.Jude Medicl(圣優(yōu)達醫(yī)療用品)公司制造的AMPLATZER PFO Occulder(卵圓孔未閉封堵器)裝置用于預(yù)防復(fù)發(fā)性中風(fēng)；介入封堵美國FDA器械和放射健康中心、心血管器械部門主任Bram Zuckerman博士說道：“AMPLATZER PFO封堵器為醫(yī)生提供了一種關(guān)閉PFO的非手術(shù)方法?；颊吲c神經(jīng)病學(xué)家和心臟病專家仔細評估，可以確保PFO封堵裝置有助于降低復(fù)發(fā)性中風(fēng)的風(fēng)險?！笨隙私槿敕舛翽FO預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中的療效，這無疑給存在復(fù)發(fā)性中風(fēng)風(fēng)險的患者帶來特大福音！

本文主要通過心源性腦卒中的病因、臨床特點治療及常見疾病進行簡單介紹，旨在提高各位同道對心源性腦卒中進一步認識，從而提高該病診治，降低心源性腦卒中的發(fā)病率及死亡率，提高患者生活質(zhì)量。