導(dǎo)讀
【金匱背誦訓(xùn)練營】的第二次條文討論會，和大家一起復(fù)習(xí)討論關(guān)于《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》的內(nèi)容，現(xiàn)將內(nèi)容整理如下，大家一起學(xué)習(xí)，背誦經(jīng)典，傳承中醫(yī)！
1.病位相近，和脾（胃、腸）有關(guān)；病機(jī)涉及肝、腎。
2.癥狀相似或相同。患者多以腹脹滿或疼痛為主癥。
3.方治多可互用。以大承氣湯為例，可用于治療實(shí)熱性腹?jié)M病，痞、滿、燥、實(shí)證俱備；也可治療宿食病“在下者”。又比方說，附子粳米湯、大建中湯，既可治療虛寒性的腹?jié)M病，也可治療虛寒性的寒疝病。
概念
1.腹?jié)M病 有狹義和廣義之分。狹義是指多種疾病過程中，出現(xiàn)的腹部脹滿的癥狀。而本篇從廣義上說，特指以腹部脹滿為主癥的一類疾病，同時(shí)可以兼見痛、閉、嘔等癥。
《素問·太陰陽明論》提出“陽道實(shí)、陰道虛”的理論，是把腹?jié)M病大致分為兩類。實(shí)，“實(shí)則陽明”，是實(shí)證、熱證的病變，與胃、腸有關(guān)，是陽明胃，涉及腸，或兼表。比方說大柴胡湯證，它是少陽、陽明合病，而厚樸七物湯證，是太陽、陽明合病。所以，這里說“陽明”，是陽明病變，但可以涉及太陽或少陽，這是“兼表”的意思。“陰道虛”，“虛則太陰”，指太陰脾。在臟腑辨證上，與脾、腎有關(guān)，也可涉及肝。多屬于虛證、寒證的腹?jié)M。實(shí)際上，太陰脾也有實(shí)證，陽明胃也有虛證。張仲景是在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，將腹?jié)M病概括為虛（寒）證、實(shí)（熱）證兩類。
2.寒疝病 《說文解字》說：“疝，腹痛也”。顧名思義，寒疝是指寒性的腹痛。這是一類急性、發(fā)作性的腹痛。后世醫(yī)家認(rèn)為，凡屬于寒氣攻沖作痛的，統(tǒng)稱寒疝。還有醫(yī)家認(rèn)為，當(dāng)寒性腹痛發(fā)作時(shí)，寒氣攻沖。在腹形上，腹起包塊，如丘陵之起伏，名曰“疝”也。
3.宿食病 指傷食、食積。是由飲食引起的腹部脹悶、噯腐吞酸，或者伴有吐、利、腹痛等癥的一類疾病。傷食、食積一類病證屬于脾胃運(yùn)化功能差，吃得不一定多，亦不能消化；有的運(yùn)化功能尚可，但是不注意飲食衛(wèi)生，或過飽，像西醫(yī)學(xué)講的急性胃擴(kuò)張癥，也屬于中醫(yī)學(xué)的宿食病，均涉及脾胃的功能問題。
腹?jié)M病
（一）虛寒證
【原文】趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之。（1）
本條論述腹?jié)M、寒疝的總病機(jī)、辨證和治則。趺陽脈候脾胃，主中焦。“微”，指中陽不足。弦脈屬肝，是指氣機(jī)郁滯，主寒，主疼痛。提示病機(jī)涉及中焦脾胃，也涉及肝氣上逆?！胺ó?dāng)腹?jié)M”，說明腹?jié)M是肯定的?！安粷M者必便難，兩胠疼痛”，腹不滿者，表現(xiàn)為便難，由于陰寒凝聚，腸道傳化不及造成的。出現(xiàn)便難，同時(shí)有兩胠疼痛?！皟擅l”指什么部位呢？是在腋下當(dāng)臂的地方。《說文解字》：“古腋字，下也”，腋下的部位，因此是“脅”?！端貑枴吠醣ⅲ骸懊l，謂脅上也”。即胸脅兩旁當(dāng)臂之處。這個(gè)部位應(yīng)該歸肝所屬。從癥狀上，也反映了和中焦脾胃有關(guān)。上、下文是前后呼應(yīng)的。“此虛寒從下上也”與“趺陽脈微弦”共同揭示病因、病機(jī)是中焦的虛寒，影響到肝氣從下往上沖逆?！爱?dāng)以溫藥服之”，提出治則。溫藥，是針對虛寒的病機(jī)，用溫中祛寒法。若具體分析，有兩種情況，一是虛寒性腹?jié)M病，當(dāng)用溫補(bǔ)、溫運(yùn)，臨床可用理中丸（湯）、附子理中丸（湯）。寒疝病，屬虛寒證者也應(yīng)“溫補(bǔ)”。但腹?jié)M、寒疝病如果見寒邪與實(shí)邪互結(jié)，出現(xiàn)便難者，就應(yīng)采取“溫下”法。如大黃附子湯。
【原文】腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥。（3）
本條論述虛寒性腹?jié)M病的證治。“腹?jié)M時(shí)減”，說明腹?jié)M有減輕的時(shí)候，但最終怎又“復(fù)如故”？是指恢復(fù)到原來仍有脹滿癥的狀態(tài)。為什么？“臟寒生滿病”，這是虛寒性腹?jié)M病的特征，在病機(jī)上，脾胃虛寒，氣滯不運(yùn)，寒氣攻沖所致。當(dāng)寒氣攻沖時(shí)，脹滿就明顯。氣聚則滿，氣散則減。若用藥物治療，或飲食中有溫?zé)岬氖澄?，會有利于寒氣的減弱，脹滿的癥狀也隨之減輕，所以“時(shí)滿時(shí)減”，交替出現(xiàn)。
第3條和第1條原文結(jié)合起來，論述虛寒性腹?jié)M。辨證有什么特點(diǎn)呢？一是“法當(dāng)腹?jié)M”，指出應(yīng)該有腹?jié)M；若腹不滿，也應(yīng)該有便難。便難是因?yàn)殛幒?，傳化不及，也有失治的問題。兼有肝氣上逆則兩胠疼痛?，F(xiàn)在又強(qiáng)調(diào)，腹?jié)M的特征是“時(shí)減，復(fù)如故”。因此，治法為“當(dāng)與溫藥”，是特指溫補(bǔ)、溫運(yùn)法；宜服四逆輩，如理中湯或附子理中湯化裁應(yīng)用。
（二）實(shí)熱證
【原文】病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。（2）
本條論述腹?jié)M病的辨證及實(shí)熱性腹?jié)M的證治。首先看“病者腹?jié)M，按之不痛為虛”，“按之”是提示腹診。需看腹部是柔軟的，還是板硬的？是平坦的，還是膨脹的？“按之不痛為虛，痛者為實(shí)”，這是腹診與問診結(jié)合?！巴凑邽閷?shí)，可下之”，用下法?！跋轮S自去”，“黃”，是指舌苔黃而干燥，甚至焦黑起刺?！翱上轮?，一定是寒下法，承氣湯系列。關(guān)于“下之黃未去”有以下三點(diǎn)含義：第一，“下之黃未去”，可能是病重而藥輕，如果再用攻法，拿舌苔黃作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。它這種有形之邪沒有盡去，必然是腹?jié)M按之痛，且大便難，所以還須“下之”。第二，苔黃的情況，需要具體分析。若胸痹病出現(xiàn)薄黃苔，是陽化的假象，不能用寒下法。況且，患有瘀血、飲重、水盛者需要攻逐法治療，舌苔未必發(fā)黃。第三，濕熱病，包括濕溫，一定是黃膩苔，濕熱沒有成實(shí)，禁下。以上張仲景論述實(shí)證腹?jié)M，除脹滿拒按以外，必須結(jié)合舌診，舌黃是熱邪結(jié)聚之象，此時(shí)可下之證已具，下之黃苔自去。但是，舌黃未經(jīng)攻下，才能使用下法，如果已經(jīng)攻下，必須考慮舌黃是否當(dāng)下，或下法是否確當(dāng)，是否合適，或者有無并發(fā)證候。所以說，“舌黃未下者，下之黃自去”，這兩句是辨證施治的關(guān)鍵。說明張仲景之所以重視腹診，同時(shí)要結(jié)合問診，還要看舌診，看下后結(jié)果并需進(jìn)行具體分析?？傊?，實(shí)熱性腹?jié)M，除了“按之痛為實(shí)”以外，舌苔黃是一個(gè)標(biāo)志；關(guān)于腹?jié)M減與不減的問題，要和虛寒性腹?jié)M作對比、鑒別，這在第13條有詳細(xì)論述。
（一）里實(shí)積脹俱重
【原文】腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯。（13）
本條論述腹?jié)M積脹俱重的證治?！案?jié)M不減”要和虛寒性腹?jié)M嚴(yán)格區(qū)別開來。腹?jié)M不減，是因宿食停于胃，燥屎積于腸道，有形之邪不去，所以腹?jié)M不減。張仲景把實(shí)熱性腹?jié)M的基本特征概括為：痛而不移，滿而不減，按之痛劇。所以，“當(dāng)須下之”。指出必須采用下法，而且是苦寒瀉下。但是，關(guān)于用什么方，是大承氣湯，還是小承氣湯，還是增液承氣湯？請考慮隨證變通?！耙舜蟪袣鉁?。方中大黃苦寒瀉下，芒硝咸寒軟堅(jiān)；六腑以通為用，以和降為順，本證為“積脹俱重”，提示了積滯和氣滯并重，所以又用枳實(shí)和厚樸，枳實(shí)解決胸滿，厚樸解決腹?jié)M。
（二）里實(shí)兼表寒
【原文】病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。（9）
本條論述腹?jié)M里實(shí)兼表寒的證治。首先要弄清發(fā)熱與腹?jié)M的先后情況，問其病史，如果先有發(fā)熱，“病腹?jié)M”，應(yīng)該脈浮，“浮而數(shù)”和發(fā)熱，不能只看成外感風(fēng)熱。脈浮而數(shù)，說明邪氣盛。而且，邪氣是在腸間，而不在胃，因?yàn)椤帮嬍橙绻省?。因此，這是表里同病，且里證重于表證。本方是桂枝湯去掉芍藥，再和厚樸三物湯合成。
（三）里實(shí)脹重于積
【原文】痛而閉者，厚樸三物湯主之。（11）
本條論述腹?jié)M病脹重于積的證治。從方測證可知，它應(yīng)該以腹部脹滿為主癥。
（四）里實(shí)兼少陰證
【原文】按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。（12）
本條論述里實(shí)兼少陽證的證治?！鞍粗南聺M痛”，滿，指脹滿為主癥的腹?jié)M病，同時(shí)兼有疼痛。脹滿、疼痛的部位在心下?！靶南隆?，特指胃脘部。結(jié)合《傷寒論》的大柴胡湯證，心下急，還伴有郁郁微煩等癥。從方測證看出，病位是偏高的。五版《講義》將病位特定在胸脅，疼痛與脹滿的范圍涉及胸腹部?！秱摗方Y(jié)胸證：“從心下至少腹，硬滿而痛，不可近者”。這是大陷胸湯證。《傷寒論》103條說：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，”與大柴胡湯下之則愈?！皣I不止”是指少陽病小柴胡湯證的“喜嘔”癥狀加重，并不是陽明腑實(shí)證的臨床特征?！靶南录薄笔侵干细共客慈绲陡?，其勢急驟。再加少陽證：郁郁微煩、胸脅苦滿、寒熱往來、心煩喜嘔等癥。所以“心下”部位要比一般的腹部病位偏高，即胃、腹及兩脅。可以說，由少陽膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，邪熱與膽腑精汁相結(jié)，成為少陽膽腑熱實(shí)證，郝萬山教授認(rèn)為此屬少陽腑實(shí)證。我認(rèn)為，肝膽相表里，膽為六腑之一，為清凈之腑，屬奇恒之府，內(nèi)藏精汁，有代理肝權(quán)之能。因此，大柴胡湯在臨床應(yīng)用時(shí)，見胃部的病變，如胃潰瘍穿孔；在胸脅偏于右側(cè)的，多見于急性或慢性膽囊炎、膽石癥；偏于左側(cè)的，多見于急性或慢性胰腺炎。特別是慢性胰腺炎，屬熱結(jié)又兼少陽證者才可用。根據(jù)實(shí)熱性腹?jié)M病辨證符合“此為實(shí)也，當(dāng)下之”，即可用大柴胡湯化裁。
【原文】腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。（10）
本條論述中焦寒飲逆滿的證治?！袄坐Q切痛”，像刀割一樣的疼，形容疼痛特別劇烈，但是喜溫喜按，還伴有腸鳴音。“胸脅逆滿”，是指腹部脹滿，且有逆氣上沖，嘔吐清水稀涎，四肢逆冷，舌苔白滑，脈細(xì)而遲。其病機(jī)要點(diǎn)為陽虛夾濕，是由脾胃虛寒，水飲停聚所致。方用附子粳米湯，溫中散寒，化飲降逆。張仲景用炮附子、半夏辛熱、辛溫之品，溫陽散寒以止痛，化飲降逆以止嘔，兩者具有相反相成的配伍意義作為初學(xué)者，臨床經(jīng)驗(yàn)不夠豐富的醫(yī)生，對“十八反”之訓(xùn)，還是要慎重張仲景又用甘草、大棗、粳米補(bǔ)益脾胃，保護(hù)胃氣。
我認(rèn)為學(xué)經(jīng)方，就是學(xué)方劑配伍，學(xué)它的主治證，學(xué)病機(jī)是怎么分析出來的，怎么達(dá)到理、法、方、藥的一致性，絲絲入扣。為什么本方也可以主治寒疝病呢？因?yàn)椴C(jī)相同，寒疝病不僅有中焦虛寒，還有厥陰肝氣上逆。正如《靈樞·五邪》所說，“邪在脾胃，陽氣不足，陰氣有余，則中寒腸鳴腹痛。”
（六）寒飲厥逆腹痛
【原文】寒氣厥逆，赤丸主之。（16）
本條論述寒飲厥逆腹痛的證治?！昂畾狻睂儆凇案怪泻畾狻?，“厥逆”有兩種含義。一指病機(jī)；二指癥狀。從方測證，因寒氣而腹?jié)M痛，肢厥，嘔吐，舌淡苔白，脈沉遲?？梢娖洳C(jī)要點(diǎn)是脾腎虛寒，水飲上逆。因此，本證屬于寒飲腹痛證。這個(gè)經(jīng)方，又遇到了半夏和烏頭相反相成的配伍。再加一兩細(xì)辛，共驅(qū)陳寒痼冷，以止痛救逆；茯苓配半夏，化飲降逆以止嘔；本方為什么叫“赤丸”呢？方后注：“內(nèi)真朱為色”，是指朱砂色赤，用朱砂為外衣，所以叫“赤丸”。這里用朱砂的目的是重鎮(zhèn)以降逆，且有解毒防腐作用。
（七）寒實(shí)內(nèi)結(jié)腹痛
【原文】脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。（15）
本條論述寒實(shí)內(nèi)結(jié)的腹?jié)M痛證治?！懊{下偏痛”，疼痛的部位在脅下?！捌弊终f明疼痛可以偏于一側(cè)。要和近代醫(yī)學(xué)溝通的話，偏右側(cè)胸脅部位多見肝、膽病證；偏左側(cè)則見胰腺或脾臟病變。關(guān)于發(fā)熱一癥，應(yīng)和脈象“其脈緊弦”結(jié)合起來分析。
大黃附子細(xì)辛湯與《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯的鑒別。主治證是一表一里。大黃附子湯的功效是溫陽通便，或稱溫下寒積。從治法上來說，是溫陽通便法，為張仲景首創(chuàng)溫下法的代表方劑。麻黃附子細(xì)辛湯，重點(diǎn)在于溫散寒邪，從表而解，是溫經(jīng)解表法。
（八）虛寒性腹?jié)M痛
【原文】心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。（14）
本條論述虛寒性腹?jié)M痛的證治。它既適合虛寒性的腹?jié)M病，也適合虛寒性的寒疝病。
我們學(xué)習(xí)過的小建中湯、黃芪建中湯都是以飴糖為主藥。大建中湯仍然是飴糖為主藥，方中有蜀椒、干姜辛熱之品，專治中焦脾胃虛寒，加人參與飴糖相伍，溫補(bǔ)脾胃。方名為“大建中湯”，是大建中氣之義。靠誰來大建中氣？脾胃陽虛，陰寒內(nèi)盛，針對虛寒，要溫中散寒；飴糖1升，重在建中緩急，而且緩和蜀椒、干姜的燥烈之性。
1.用藥規(guī)律應(yīng)注意三點(diǎn)：一是治虛寒性的腹痛，炮附子不如干姜，因?yàn)楦山笆囟蛔摺保瑢Ｈ刂猩⒑饔?；二是?/span>虛寒性嘔吐，半夏不如蜀椒，溫?zé)嶂允窠窞閮?yōu)；三是溫養(yǎng)脾胃，甘草、粳米、大棗不如飴糖配人參。在方劑配伍選藥上，仲師頗具匠心。
2.小建中湯、黃芪建中湯和大建中湯，有四個(gè)共同點(diǎn)：①都是以中焦虛寒為病機(jī)要點(diǎn)，小建中湯證屬脾之陰陽兩虛偏于陽虛證；黃芪建中湯證屬脾之陰陽兩虛偏于氣虛證，加黃芪增強(qiáng)補(bǔ)氣的作用；大建中湯證屬中焦虛寒甚者，虛的程度和寒的程度都較重。②三者都有脾胃虛寒，里急腹痛的癥狀?！靶男刂写蠛础?、“腹中寒”，就點(diǎn)出了虛寒的程度。③三者都以建立中氣為主要治法。④三者都是以飴糖為主藥。
【原文】腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。
繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦者，大烏頭煎主之。（17）
本條論述寒疝的病機(jī)和證治。重點(diǎn)在第二段，論寒疝發(fā)作時(shí)的典型證候及其治法。寒疝發(fā)病的部位集中在臍周圍，說明病在腹中、腸間。
現(xiàn)代研究對于烏頭的用量大者5枚，且不呋咀，是為了“急則治其標(biāo)”，止痛作用最好。炮烏頭15g，加蜜30g，加1000ml水，用文火煎1小時(shí)，或1.5小時(shí)。水煎液按照1次100m1口服，1天最多服2次。每次都可以再煎，然后溫服，有很好的止疝痛作用，這是一個(gè)救急的方。
為什么一定用蜜來解烏頭毒呢？《直解》程云來認(rèn)為，甘味能解毒藥，蜜煎專制烏頭之大熱大毒。現(xiàn)在臨床所用的烏頭及炮附子，已經(jīng)炮制好了，但是也要在方上注明“先煎”，至少先煎40分鐘，它的藥效不減，毒性更為降低，使用安全性大。
二、證治
（一）血虛寒疝
【原文】寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之。（18）
本條論述血虛寒疝的證治?！案怪型础鄙婕啊懊{痛里急”，表現(xiàn)為拘急腹痛。部位在腹中偏于兩脅，包括胃脘。當(dāng)歸生姜羊肉湯屬于補(bǔ)方，不僅適合于血虛寒疝，也適合于產(chǎn)后的血虛腹痛，因?yàn)樗鼘儆凇靶尉阊a(bǔ)”的有情之品?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味?！边@三味藥，達(dá)到形精俱補(bǔ)的目的。當(dāng)歸生姜羊肉湯屬于補(bǔ)方，不僅適合于血虛寒疝，也適合于產(chǎn)后的血虛腹痛，因?yàn)樗鼘儆凇靶尉阊a(bǔ)”的有情之品。《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味。”這三味藥，達(dá)到形精俱補(bǔ)的目的。當(dāng)歸，補(bǔ)血養(yǎng)血，補(bǔ)而不滯，和血行血；生姜，起溫中作用，和當(dāng)歸同用有補(bǔ)虛之效；羊肉，補(bǔ)血作用非常好，而且是溫補(bǔ)之性。羊肉1斤，加生姜5兩，當(dāng)歸3兩，一起熬會使藥味濃。一位老師告訴我，生姜和羊肉一起煮，能解羊肉的膻味。吃了羊肉湯，再喝當(dāng)歸湯，尤其對產(chǎn)婦的血虛腹痛有效。這種煎服法，便于服用，同時(shí)達(dá)到養(yǎng)血、散寒、止痛的作用。
（二）寒疝兼表
【原文】寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之。（19）
本條論寒疝兼表證的證治。
宿食病
一、宿食在下
【原文】問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。（21）
脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。（22）
下利不欲食者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（23）
這三條原文用脈象論述宿食在下的脈證和治法。為什么用澀脈和滑脈說明宿食在下呢？因?yàn)樗奘承峦?，壅滯不太?yán)重，病情比較輕淺時(shí)脈象就滑利。如果食積較久，胃腸氣滯不通，易化毒邪，損傷精血，病位較深，故反見澀脈。宜大承氣湯，可考慮下法。但是否使用大承氣湯，應(yīng)結(jié)合病情具體分析，斟酌處理為宜。
【原文】宿食在上脘，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。（24）
本條論述宿食在上的治法。
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