腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十/寒疝/發(fā)作時(shí)典型證候、三個(gè)建中湯的異同
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? 接下來(lái)我們要講寒疝發(fā)作時(shí)的典型證候，請(qǐng)大家看第14條原文，
原文：》“14．心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。
那個(gè)字“見(jiàn)”要讀作xiàn。
這個(gè)條文的分析，我們說(shuō)它（大建中湯）是治療脾胃虛寒的，
* 不管是腹?jié)M病，
* 還是腹痛的寒疝病，
這個(gè)方子都適用，所以這個(gè)《講義》提要，開(kāi)頭的時(shí)候說(shuō)，本條論述脾胃虛寒的腹?jié)M痛證治，含義就在于，它既適合于虛寒性的腹?jié)M痛，也適合于虛寒性的寒疝病。
原文中首先講了，
“心胸中大寒痛”，后面又講了“腹中寒”-
* 首先確定性質(zhì)上屬于寒性，疼痛為主證。
* 這里面我們說(shuō)，在病位上體現(xiàn)的，
& 從心胸到腹中，
& 從表里內(nèi)外到臟腑經(jīng)絡(luò)，范圍涉及廣泛。
為什么造成這樣呢？是寒氣充斥的結(jié)果，這是病位。
以上說(shuō)了三個(gè)問(wèn)題：
?1、病位 - 涉及的范圍廣泛，把寒氣充斥內(nèi)外的問(wèn)題揭示出來(lái)了。
2、病性 - 是大寒的。
3、主癥 - 由胸到腹，劇痛。
? 這是把“心胸中大寒痛”和“腹中寒”給大家從三個(gè)方面來(lái)解釋。
因此，本條原文的重點(diǎn)，就放在“心胸中大寒痛”上，第一句話，點(diǎn)出了本證的重點(diǎn)。
“嘔不能飲食”- 這個(gè)是一種格拒的現(xiàn)象，寒氣充斥的結(jié)果，寒氣充溢結(jié)果出現(xiàn)了一種格拒現(xiàn)象，嘔吐而且不能飲食。這是寒氣攻沖，胃失和降的結(jié)果。
中醫(yī)名詞上來(lái)講，寒氣攻沖，導(dǎo)致胃氣失和，出現(xiàn)了格拒現(xiàn)象。
下面說(shuō)，
“上沖皮起，出見(jiàn)有頭足”- 這里有一個(gè)名詞解釋，什么叫“出見(jiàn)有頭足”，這是形容腹起包塊，象有頭足樣的塊狀物。實(shí)際上作為寒氣攻沖，應(yīng)不應(yīng)該有，有形之物呢？沒(méi)有。
是一種氣滯為病，寒氣攻沖的結(jié)果，因此，它（包塊）只是一個(gè)假象，這里請(qǐng)大家注意，這是本條的一個(gè)難點(diǎn)。
既然是寒氣攻沖作痛，為什么還會(huì)出現(xiàn)塊狀物，腹起包塊的這種的情況？尤在涇說(shuō)，是陰凝“成象”的標(biāo)志。這個(gè)塊狀物，我說(shuō)是陰凝的結(jié)果，陰寒至盛所致，所以它出現(xiàn)了一種好像有形之物似的。
實(shí)際上呢，寒氣充斥的話，也等于我們上次所講的虛寒性腹痛，它的特點(diǎn)應(yīng)該是腹?jié)M，時(shí)滿時(shí)減的傾向，應(yīng)該是雖然有脹滿，有包塊，但是它是氣聚的時(shí)候則滿，氣散的的話又消失。
所以這個(gè)成形的話，是一種一時(shí)性的，寒氣充斥證重的時(shí)候，它就脹滿，甚至于腹起包塊，當(dāng)寒氣一時(shí)散開(kāi)的時(shí)候，它又不明顯了，所以這是一個(gè)假象。
因?yàn)閷?shí)熱證腹?jié)M的特點(diǎn)，我上次給大家歸納了，一個(gè)是它痛而不移；再一個(gè)滿而不減，按之反劇。
現(xiàn)在它的情況是，這個(gè)滿，有頭足的一種成象，但是，是一個(gè)假象，是時(shí)滿時(shí)減的情況。
疑點(diǎn)的地方在
“上下痛而不可觸近”-
“痛而不可觸近”- 這是一種拒按的情況，這到底是在說(shuō)實(shí)熱性腹?jié)M，還是在說(shuō)虛寒性腹?jié)M？
剛才我說(shuō)了，拒按的情況一定是實(shí)熱性腹?jié)M的特點(diǎn)。
現(xiàn)在我說(shuō)，它是虛寒，是虛寒充斥的結(jié)果。
這怎么解釋？
“上下”- 這說(shuō)明，它這個(gè)痛是有移動(dòng)性的，或者稱之為游走性，是上下在變化的，也就是說(shuō)，腹起包塊的情況，是一種游走性、移動(dòng)性的。這正好是腹?jié)M時(shí)減時(shí)聚的情況。所以，這種拒按的情況，也是一種假象。
? 也可以說(shuō)是病人，一種心理障礙，他懼怕疼痛出現(xiàn)的拒按。這也是一個(gè)假陽(yáng)性的體征。
在整個(gè)的病機(jī)的認(rèn)識(shí)上，我們總結(jié)是寒氣充斥的結(jié)果，因此在病機(jī)的概括為，中虛寒甚。
張仲景在原文里面，首先把本證的重點(diǎn)拿出來(lái)了，叫做“心胸中大寒痛”、“腹中寒”，性質(zhì)已經(jīng)確定了。
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虛、實(shí)之辯，就在于
* 一個(gè)是它出現(xiàn)的“格拒”現(xiàn)象，“嘔不能飲食”，中焦寒甚，胃失和降。
?* “上沖皮起，出見(jiàn)有頭足”，陰凝成象，這種塊狀物，也是時(shí)聚時(shí)散。
?* “上下痛而不可觸近”，這是本條的一個(gè)疑點(diǎn)，究竟是實(shí)還是虛呢？
& “上下”，標(biāo)志著痛無(wú)定處。有一種游走性、移動(dòng)性的特點(diǎn)。
& “痛而不可觸近”，可以說(shuō)是病人心里性的拒絕，因此，是一個(gè)假陽(yáng)性的體征。
本證，仍然屬于中虛寒甚引起的一種虛寒證。
條文解釋完了，看大家對(duì)于我所說(shuō)的
* 重點(diǎn)，“心胸中大寒痛”
* 難點(diǎn)，“上沖皮起，出見(jiàn)有頭足”，怎么理解？
* 疑點(diǎn)，“上下痛而不可觸近”，為什么，仍屬于虛寒腹?jié)M？
我給大家歸納的象
“格拒”、
“成象”、
“游走”、
“拒按”，
就是寒疝發(fā)作時(shí)的典型表現(xiàn)。我用這幾個(gè)詞來(lái)概括原文，看看大家理解了沒(méi)有。
寒疝發(fā)作是的典型癥狀，
范圍廣泛，表現(xiàn)為從心胸到腹中、表里內(nèi)外、臟腑經(jīng)絡(luò)都被寒氣充斥，然后出現(xiàn)了，格拒、成象、游走、拒按，這樣的一些特征。
下面來(lái)講
“大建中湯主之”- 是什么意思？
我昨天已經(jīng)請(qǐng)大家回顧，
?（小建中湯：桂枝三兩（去皮） 甘草三兩（炙） 大栆十二枚 芍藥六兩 生姜三兩 膠飴一升
主治：陰陽(yáng)兩虛
黃芪建中湯：桂枝三兩（去皮） 甘草三兩（炙） 大栆十二枚 芍藥六兩 生姜三兩 膠飴一升 黃芪一兩半。
主治：氣血陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)中緩急。
?大建 中湯：蜀椒（二合，去汗） 干姜（四兩） 人參（二兩），膠飴一升。
?筆記者附。）
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? 小建中湯、黃芪建中湯，它們都是以飴糖為主藥，特別是小建中湯，我們還分析了，芍藥在其中的作用。
?（筆記者附：配芍的作用：藥益陰養(yǎng)血，柔肝緩急。
?小建中湯所主虛勞里急腹痛之證，雖以中焦陽(yáng)氣虛寒為主，實(shí)則五臟俱虛，氣血陰陽(yáng)俱不足。方中配伍芍藥益陰養(yǎng)血，意在與飴糖、炙甘草相配，酸甘化陰，柔肝滋脾，和里緩急而止腹痛，）
現(xiàn)在的大建中湯，它的組成仍然是飴糖為主藥，里面有蜀椒、干姜，這兩味藥是辛熱之品，專治中焦脾胃虛寒。
蜀椒二合，干姜四兩，然后加的是人參，這個(gè)方子名為“大建中湯”，是大建中氣之義，靠誰(shuí)來(lái)大建中氣。
我們首先說(shuō)溫中散寒，因?yàn)橹刑摵酰鸵槍?duì)虛寒，要溫中散寒，靠的是蜀椒、干姜。
飴糖為主藥，用量重到一升，就是重在建中緩急，而且緩蜀椒、干姜燥烈之性。
現(xiàn)在加人參，什么道理？人參在這里面是補(bǔ)益脾胃，溫脾益氣。我們《講義》對(duì)這個(gè)方義是這樣解釋的，通過(guò)用人參和飴糖配合，說(shuō)明它虛的程度。因此我說(shuō)病機(jī)是中虛寒甚。虛的程度重，寒的程度也比較重。飴糖配人參來(lái)補(bǔ)益，溫補(bǔ)脾胃，達(dá)到大建中氣的作用。
我們學(xué)小建中湯、黃芪建中湯、大建中湯，在共同點(diǎn)上，我覺(jué)得
1、必須都是以中焦虛寒為病機(jī)要點(diǎn)， 只不過(guò)
?& 小建中湯證，屬于陰陽(yáng)兩虛偏于陽(yáng)虛；
& 黃芪建中湯證，屬于陰陽(yáng)兩虛偏氣虛；而
& 大建中湯證，屬于中焦的虛寒證更為嚴(yán)重。因此，叫做中虛寒甚。
2、都有脾胃虛寒，里急腹痛的癥狀。
3、都以建立中氣為主要治法。
4、均以飴糖為主藥。
現(xiàn)在我請(qǐng)大家分析一下藥物。這幾個(gè)方子，包括我上次講的，虛寒性腹?jié)M的用藥。也就是說(shuō)治虛寒性的腹痛，附子不如干姜。
一、炮附子止痛力好，為什么不用炮附子，而說(shuō)干姜優(yōu)越于它呢？因?yàn)閷?duì)于中焦的虛寒來(lái)說(shuō)，干姜是“守而不走”，專取溫中散寒作用，這是一點(diǎn)。
第二，就是對(duì)于虛寒性嘔吐，比如說(shuō)，本方證也是，“嘔不能飲食”，附子粳米湯證里也是，不僅“雷鳴切痛”，而且有嘔吐，當(dāng)然它是泄瀉了，我們說(shuō)治療虛寒性的嘔吐，半夏不如蜀椒。
? 蜀椒的辛熱之性，對(duì)于溫中的問(wèn)題，解決寒氣充斥，寒氣攻沖的問(wèn)題，蜀椒優(yōu)于半夏。半夏止嘔是溫胃、降逆、止嘔。這個(gè)蜀椒，從它辛溫、辛熱之性，溫中散寒力更強(qiáng)。
第三點(diǎn)，溫養(yǎng)脾胃，甘草、粳米、大棗，咱們看附子粳米湯里也是，用甘草、粳米、大棗來(lái)溫養(yǎng)脾胃，它就不如大建中湯里面，所用的飴糖配人參。
這是在方劑配伍上，一方比一方的作用增強(qiáng)，是在配伍上顯現(xiàn)出來(lái)的。
? 這是關(guān)于講到大建中湯，它大建中氣。
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