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來源｜青竹醫(yī)社

導(dǎo)讀

本次『青竹360°傷寒背誦訓(xùn)練營』通過醫(yī)案討論了小柴胡湯、大承氣湯、真武湯的應(yīng)用，下面我們來一起學(xué)習(xí)一下，通過結(jié)合實踐，進(jìn)一步加深對條文的理解和記憶。

小柴胡湯

醫(yī)案一：

男，11歲，不慎感冒風(fēng)寒，發(fā)燒數(shù)日不退，體溫39.4~40度，且伴鼻塞流清涕，咽喉疼痛，西醫(yī)診為感冒合并扁桃體炎，口服克感敏，中藥銀翹解毒丸，肌注青霉素，安痛定等藥，其效不顯，每日上午體溫稍退，約37.2~38度，但每到下午則體溫漸次升高，如此反復(fù)數(shù)日而不愈，邀余診治，望其舌淡苔薄白，切其脈弦而有力。遂問有無惡寒，其母代述，患兒從昨日始，有乍冷乍熱之狀，且常欲索水飲之。

辨證要點：

1、體溫漸次升高，如此反復(fù)數(shù)日而不愈（高熱反復(fù)）

2、脈弦而有力，乍冷乍熱（少陽證）

條文：

傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。

方劑：

小柴胡湯

柴胡12g 黃芩10g 半夏10g 生姜10g

黨參6g 炙甘草6g 大棗5g 生石膏30g

并囑其去滓重煎，每副藥二煎三服，早午晚各一次，服后1劑知，3劑盡，熱退身涼，咽痛諸癥亦除，其病告愈。

醫(yī)案二：

某校一女工，外感恰值月經(jīng)來潮，寒熱交作，心煩胸滿，嗔目譫語，小腹疼痛。遷延六七日，曾服中藥數(shù)劑均未見效。

條文：

婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。

分析：

屬熱入血室證，擬小柴胡湯熱入血室，乃傷寒論病證之名，系因婦人經(jīng)水適來或適斷，血海空虛，邪熱趁虛而入于胞室，故見發(fā)熱惡寒，胸脅苦滿，甚則譫語如見鬼狀，治用小柴胡湯加丹皮，白芍，丹參等涼血之品每可取效。

小柴胡湯功效和解少陽，主治邪入少陽，膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利。癥見往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦咽干，目眩，脈弦細(xì)等。

本方臨床應(yīng)用非常廣泛，如發(fā)熱，上呼吸道感染，流行性感冒，滲出性胸膜炎，急性膽囊炎，膽汁反流性胃炎，傳染性肝炎，肋間神經(jīng)痛，便秘，急性腎盂腎炎，更年期綜合征，抑郁癥，小兒厭食癥等均可辨證使用。

小柴胡湯使用注意以下三點：

其一是劑量問題，方中柴胡、半夏劑量一定要大于人參、甘草，否則就達(dá)不到祛邪的目的。

其二是煎服方法，本方必須去滓重煎。

其三，根據(jù)臨床體驗，方中生姜當(dāng)搗以取汁，煎服于湯藥中，不當(dāng)以諸藥共煎，以更有效的發(fā)揮其和胃止嘔的作用。

小柴胡湯及其類證應(yīng)用：

小柴胡湯用來治往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，邪犯少陽證。

若少陽證兼熱實之腹?jié)M不大便者，治用大柴胡湯，兩解表里。

若少陽癥兼虛寒之腹?jié)M下利者，治用柴胡桂枝干姜湯，溫清并用。

若少陽與太陽合病者，治用柴胡桂枝湯，兩解太少。

若少陽邪熱不解迫及陽明胃氣不和而則潮熱、大便秘結(jié)者，治用柴胡加芒硝湯和解潤燥。

如果外感為病，而見譫語煩躁，小便不利，周身困重，轉(zhuǎn)側(cè)不能者，治用柴胡加龍骨牡蠣湯。

若因陽氣內(nèi)郁，肝膽疏泄不利，而見四肢逆冷者，用四逆散，疏肝解郁。

大承氣湯

醫(yī)案一：

陽明病急下證

高某，男，五歲，其母代訴，患兒腹病已9天，近4天來雖不叫腹痛，但整日似睡非睡，不哭，不語，不食，目框微凹陷，呈重病容，口唇紫色干燥，舌苔黃，呼吸氣短而熱，體溫37.9度，便閉尿黃，腹?jié)M按之作皺眉狀，脈象輕按似無，重按沉遲有力。

方劑：

大承氣湯

大黃9g 芒硝6g（沖服）厚樸4.5g 枳實4.5g

炒麥芽9g 山楂6g

服藥一劑，腹內(nèi)腸鳴，頻轉(zhuǎn)矢氣，但大便仍未通。次晨患兒能睜目，精神稍好轉(zhuǎn)，即用生石菖蒲根外導(dǎo)，解硬便數(shù)枚。即按原方再進(jìn)一劑，服后解黑色垢便數(shù)次，更方益脾清理腸胃之品，調(diào)理而愈。

大承氣湯功效峻下熱實，蕩滌燥結(jié)。主治陽明腑實，燥屎內(nèi)結(jié)，痞滿燥實癥。癥見大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流，腹脹滿疼痛，或下利清水，色純青，繞臍痛，按之堅硬，喘冒，口舌干燥，脈滑實，甚或潮熱譫語，目中不了了，睛不和，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實等。或里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。

現(xiàn)代臨床對大承氣湯的應(yīng)用較為廣泛，如急性不完全性腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、細(xì)菌性痢疾、精神分裂癥、大葉性肺炎、流行性感冒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染所致高熱、驚厥、便秘等多種疾病，符合燥熱結(jié)實的基本病機(jī)，皆可使用。

陽明三急下證：

條文：

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。

陽明燥熱亢盛，肝腎陰精大傷，真陰欲竭。病情危急，須急下存陰。

條文：

陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。

陽明里熱亢盛，迫津外泄，津液過耗，急下存陰。

條文：

發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。

汗多傷津，里熱熾盛，形成燥屎內(nèi)結(jié)，急下存陰。

小結(jié)：

1、陽明三急下證病勢既重且急 , 不急下不足以挽救病勢之垂危。

2、與白虎湯證均是里熱亢盛 , 發(fā)熱汗多之證 , 但一為有形之燥結(jié) , 一為無形之邪熱。

醫(yī)案二：

少陰病急下證

某患者女性，70歲，秋患瀉痢，治之不愈，勢甚危急。診之，脈細(xì)而弦，舌苔白厚，瀉下多水色青綠，日十余次，心下滿，腹脹如鼓，按之硬痛。噫氣多，時嘔吐多量綠水，咽干思食涼物，小便赤少。

方劑：

大承氣湯

大黃9g 枳實6g 厚樸6g 芒硝3g

服藥后次晨下溏糞半桶，中多硬塊，諸證皆減。但噫氣胸腹?jié)M痛未除，變方黃龍湯加鮮生地。

多見于老年人虛弱者，陰液本虛，所以一旦有燥結(jié)壅于胃腸，必須先行下法，急下即可存陰。本例患者之瀉痢，為腹中積滯所致，類于熱結(jié)旁流。今醫(yī)家多以增液承氣湯，新加黃龍湯治療腑實挾虛者。

少陰三急下證：

條文：

少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。

少陰熱化，津傷燥結(jié)者，宜急下存陰。

條文：

少陰病，自利清水色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。

少陰熱化成實，熱結(jié)旁流者，宜急下存陰。

條文：

少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。

少陰熱化，腑氣雍塞，急下存陰。

少陰三急下證的總成因：

1、少陰病，邪從熱化，劫傷津液，復(fù)傳陽明，燥結(jié)成實。

2、陽明病應(yīng)下失下，傷及少陰陰液。

張潞玉說：“少陰三急下證，一屬傳經(jīng)邪熱亢極；二屬熱邪傳入胃腑；三屬溫?zé)岚l(fā)自少陰，皆刻不容緩之證，故當(dāng)急救欲絕之腎水”。

陽明三急下與少陰三急下的聯(lián)系與區(qū)別：

陽明三急下在陽明, 少陰三急下在少陰, 在治療選方上都是用大承氣湯，急下存陰, 故它們之間就有著一定聯(lián)系, 二者均有陽明腑實一面和陰液耗損一面。

陽明屬 “ 土” 故陽明腑實又可稱為 “ 土燥” , 少陰屬“ 水” , 故陰液耗損又可稱為 “ 水竭” , 因此說 “ 土燥” 和 “ 水竭“ , 便是陽明三急下證和少陰三急下證矛盾的兩個主要方面 , 在急下證的全過程中 , 土燥可致水竭 , 水竭又可進(jìn)一步導(dǎo)致土燥 , 二者互相影響, 形成惡性循環(huán)。

二者不同之處, 是其來路不同。陽明三急下證是先有 “ 陽明燥實內(nèi)結(jié)” , 繼見 “ 津液耗損”, 是 “ 土燥” 而致 “ 水竭” 。少陰三急下證則是 “ 少陰熱化 , 劫傷陰液 , 復(fù)轉(zhuǎn)陽明, 燥結(jié)成實“ , 是 “ 水竭而致上燥” 。

真武湯

李某，女，36歲，因飲食不節(jié)，過食生冷，消化不良，脾胃蓄濕，凝寒積冷，正氣衰弱，又當(dāng)風(fēng)寒涼，感受風(fēng)寒，致惡寒發(fā)熱，頭目眩痛，口渴咽干，清涎涌溢，前醫(yī)曾用疏風(fēng)清熱之劑，汗出后而熱不減，將近兩周，精神困頓，食欲不思，心悸脘滿，精神煩躁，有時汗出淋漓，身體陣發(fā)瞤動，脈象兩手浮數(shù)無力，舌胖嫩而苔白滑。

辨證要點：

1、脾胃蓄濕，凝寒積冷，正氣衰弱

2、當(dāng)風(fēng)寒涼，感受風(fēng)寒，致惡寒發(fā)熱

3、頭目眩痛，心悸脘滿

4、身體陣發(fā)瞤動，脈象兩手浮數(shù)無力，舌胖嫩而苔白滑

條文：

太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。

分析：

脈證合參，為真陽欲脫，真寒假熱之危證。前因過食生冷瓜果，蓄濕積寒，水不運化，進(jìn)而又發(fā)汗以傷其陽。不但脾陽不支，而心腎之陽亦有振振欲脫之勢。若不急與真武湯，以扶陽鎮(zhèn)水，則頃刻大汗淋漓，陽氣虛脫，挽救無及矣。

方劑：

真武湯

桂枝6g 杭芍12g 茯苓24g 炒白術(shù)10g

附子10g 鮮生姜6g 清半夏10g 甘草3g

服藥后，身熱退，煩躁寧，而汗已漸斂，連進(jìn)2劑，食欲漸展，精神爽健，后以補氣和胃育陰之劑，調(diào)理而愈。

本患者正氣本虛，內(nèi)有積飲，又感外邪，復(fù)經(jīng)誤治，終成真陽欲脫危證，為傷寒論太陽病誤治而成真武湯證。

真武湯功效為溫陽利水，主治腎陽虛衰，水氣泛濫，癥見腹痛，小便不利，四肢腫重疼痛，或利，或咳，或下利或嘔。

真武湯，現(xiàn)代臨床應(yīng)用廣泛，包括循環(huán)系統(tǒng)疾病，如高血壓，心力衰竭等，消化系統(tǒng)疾病，如萎縮性胃炎，胃下垂等，呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎，肺氣腫等，泌尿系統(tǒng)疾病，如腎衰竭，尿潴留等，婦科疾病，如婦女白帶過多，癥屬陽虛水泛者。

真武湯鑒別診斷：

苓桂術(shù)甘湯證，胸脅逆滿癥狀突出，有氣上沖的感覺，可有手足不溫.

五苓散證可表現(xiàn)為煩渴，身熱，小便不利，脈浮，可有心下痞，胃脘部振水音、腹微滿、少腹里急等。

茯苓甘草湯證，為水停心下，主要表現(xiàn)為心下悸而四肢厥逆。

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