早上讀文章，晚上看評論。
中醫(yī)書友會第1629期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導(dǎo)讀：書友們對一位年輕中醫(yī)的現(xiàn)身說法，你還不想背經(jīng)典嗎？（推薦）的作者宋陽醫(yī)生還熟悉嗎？我因為這篇文章的緣分結(jié)識了宋醫(yī)生這位好朋友，他與我同齡，學(xué)術(shù)上卻是我的老師。宋老師在我的邀請下為我們講了一次柴胡桂枝湯，很透徹，很精彩，與同仁分享。（編輯/王超）
作者/宋陽
各位老師，大家晚上好。感謝中醫(yī)書友會為我們大家提供這個平臺。今天晚上由我為大家分享一下柴胡桂枝湯在臨床中的一些應(yīng)用心得?？赡苡泻芏嗍莻€人的一些理解，有不成熟的地方，希望各位老師多提寶貴意見。
一、講講柴胡桂枝湯的條文
首先呢，我們講一講這個柴胡桂枝湯的條文。柴胡桂枝湯原條文是這樣講的：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！?/strong>
——傷寒六七日
我們讀《傷寒論》，一定要前后文對照這樣去讀。這樣的話很多東西才能夠自自然然地浮現(xiàn)在眼前。首先我們來看第一句“傷寒六七日”，傷寒六七日是什么意思呢？在傷寒論的前面提到這樣一句話，說“太陽病，發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈，發(fā)于陰，六日愈。”那么這里涉及到一個七日愈和六日愈，但是這里的柴胡桂枝湯開篇提到說傷寒六七日，傷寒六七日，如果按前面這個條文去看的話，應(yīng)該這個病是已經(jīng)痊愈了，但是仍然沒有痊愈，他出現(xiàn)了什么樣的表現(xiàn)呢？我們往下看。
——發(fā)熱，微惡寒
出現(xiàn)了“發(fā)熱，微惡寒?！边@個病可以說雖然沒有痊愈，但是這個病邪已經(jīng)比較輕了。所以說出現(xiàn)了發(fā)熱微惡寒。這里出現(xiàn)了第一個微，這個微是什么意思呢？就是稍微有一點的意思，那么他是不是稍微有一點？咱們在這里先存疑，然后繼續(xù)往下看。
順帶講一下這個發(fā)熱微惡寒，就是講我個人的理解，它是發(fā)熱和惡寒可以同時出現(xiàn)，也可以交替出現(xiàn)。同時出現(xiàn)的時候就類似于我們平時發(fā)高燒的時候，發(fā)熱體溫很高，同時又很惡寒，然后有些時候甚至?xí)涞脺喩矶哙?，就是發(fā)熱惡寒同時出現(xiàn)。但是也可以出現(xiàn)發(fā)熱和惡寒相繼的出現(xiàn)，就是我們小柴胡湯條文中所講的，這個寒熱往來的這樣一種表現(xiàn)，這是我個人的一些理解。好，往下看。
——支節(jié)煩疼
支
“支節(jié)煩疼”首先第一個字支。這個支，有些老師認(rèn)為這個支是一個古代的通假字，它是通假字這個我們大家肯定的。他的確是通假字，但是通什么字？有些老師認(rèn)為，包括一些古代的大家認(rèn)為這個支通樹枝的枝。枝節(jié)煩疼，那么如果說我們把人體看作是一棵樹的話，它的主干就是我們的軀干。那么它的枝是什么，枝就是四肢（末端）。就是他的枝節(jié)，他的四肢，肢節(jié)煩疼。就是說四肢末端的關(guān)節(jié)出現(xiàn)了疼痛出現(xiàn)煩疼。這樣的理解對不對呢？為什么我要追究這個支到底是通什么，因為這個涉及到疼痛的病位的問題，我認(rèn)為這個支通樹枝的枝，它是不太合適的。為什么呢？
柴胡桂枝湯，我不知道大家有沒有讀過桂林古本的條文?！豆鹆止疟緜摗?，在這個傷風(fēng)病脈證并治上也有一個關(guān)于柴胡桂枝湯的論述，原條文是這樣的，他說：“風(fēng)病，面目浮腫，脊痛不能正立，隱曲不利，甚則骨痿，脈沉而弦，此風(fēng)邪乘腎也，柴胡桂枝湯主之。”這中間有一個風(fēng)病，面目浮腫，脊痛不能正立。脊是脊柱的脊，就是平常我們說的脊梁，這個柴胡桂枝湯所主的脊痛不能正立。
如果說我們把人體比作成一棵大樹的話，那么這個脊，脊痛，脊柱這一塊，它是屬于我們的主干部分。所以說從這個條文上去印證，我認(rèn)為這個支節(jié)煩疼的支，他不是通樹枝的枝，而是通肢體關(guān)節(jié)的肢。所謂的支節(jié)煩疼，就是說肢體關(guān)節(jié)的煩疼。
那么這樣的話我們就發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝湯應(yīng)用于支節(jié)煩疼。他不僅僅是應(yīng)用于我們四肢，比如說手關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，不僅僅是應(yīng)用于這些關(guān)節(jié)的疼痛。其實它還可以應(yīng)用于我們主干的一些疼痛，就是肢體關(guān)節(jié)所有的疼痛。只要符合柴胡桂枝湯的辨證應(yīng)用，那么我們都可以用。包括什么？包括頸椎、包括腰椎、包括強(qiáng)直性脊柱炎，就是整個脊柱他都出現(xiàn)了問題。這也是柴胡桂枝湯的適應(yīng)范圍。
所以說講到這里大家就明白，我為什么要追究這個支，它有什么意義，它通哪一個字？然后大家就知道如果我們把這個支理解為他通肢體關(guān)節(jié)的肢，那么它的這個對應(yīng)的范圍就會大大地擴(kuò)大。
《桂林古本傷寒論》，很多人是不太重視的，甚至有些人沒有聽說過這個版本。我在臨床中，以及我們老師在臨床中，應(yīng)用這個《桂林古本傷寒論》的方子，其實也并不少。這些方子，很多時候應(yīng)用得當(dāng)可以起到立竿見影、化腐朽為神奇，覆杯而愈的功效，所以說這里順帶提一句，如果大家精力許可，一定要研究研究這個《桂林古本傷寒論》，這是非常的寶貴的一部書。
煩疼
接下來講這個煩疼，我又發(fā)現(xiàn)仲景說這個疼的時候他有很多的說法。比如說這個“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之?！?/span>
后面《金匱要略》上關(guān)于這個濕痹的時候，也有很多論述疼痛的。你看“濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。”
這個仲景啊，他講的疼痛的時候這里用了一個煩疼，這個很有意思，我們要細(xì)細(xì)的品味一下。這個煩和疼，其實我理解它是可以分開講，同時他又不能分開講。為什么呢？他這個疼痛啊，第一種理解就是疼痛的人心煩，就疼痛很重，疼的人心煩，這是一種理解。第二種理解是疼痛伴有心煩。那么我們知道這一個方啊，他是一個太陽和少陽的合病，所以說我個人更傾向于他第二種理解，就是疼痛伴隨著心煩，這兩個是同時出現(xiàn)的。就說病人身體關(guān)節(jié)很痛，同時心里又很煩躁，這樣去理解的話可能更符合柴胡桂枝湯這個方證。他占有少陽病這個病機(jī)。
——微嘔
好，我們接下來往下看。微嘔，這里出現(xiàn)了第二個微。短短的一個條文出現(xiàn)了兩個微，第一個是微惡寒，這里又出現(xiàn)了第二個微嘔。那么微是輕微有一點，稍微有一點的意思。嘔就是嘔吐，或者說干嘔。我們知道，嘔是一個少陽的主癥，那么微惡寒和微嘔這兩個微，是不是講的它的惡寒和嘔吐或者說干嘔都很輕微呢？我認(rèn)為不一定。為什么呢？這個待會在后面咱們在臨床舉例的時候我會給大家再解釋。
那么，如果不一定，這個條文里面他用了兩個微，一邊微惡寒一邊微嘔什么意思？我個人體會，張仲景老先生是想告訴我們這個病，他是一個太陽和少陽的合病，他這個原條文中并沒有提出說太陽少陽合病，柴胡桂枝湯主之，并沒有這樣說。那么他告訴我們怎么說呢？我們知道惡寒是太陽的一個主癥，那么嘔是少陽的一個主癥。這個條文中，你說他講的是太陽吧，那么他只是微惡寒，他稍微有點惡寒。你說他是少陽吧，他只是微嘔，他稍微有一點嘔。也就是說，你說這個病他是太陽病吧，他還有點干嘔，你說他是少陽病吧，人家還有點稍微的惡寒。所以說這兩個綜合起來看啊，我明白這個是一個太陽和少陽的合病。這是兩個微，在這里的面的深層含義。
——心下支結(jié)
支結(jié)
那么接下來我們講心下支結(jié)。心下一般來說，我看很多注解說心下就是指的胃脘這個地方。那么這個心下支結(jié)，支結(jié)是什么感覺呢？這里的支，我認(rèn)為他可以通樹枝的枝。心下面這個位置就像很多樹枝在這里堆著膨脹著，他有一種似脹非脹，似痛非痛，不可名狀的一種痛苦狀態(tài)。
那么這個癥狀。這個心下支結(jié)這個詞，我們聽起來可能感覺很奇怪，怎么會出現(xiàn)這么一個詞，因為我是南陽人，然后我們南陽這里有一個方言很有意思，這個有時候我在臨床問病人說你怎么不舒服啊，病人用南陽話這樣回答我們，她說，哎呀大夫我這心下支溜膨叉的難受，他講這個南陽話叫什么叫支溜膨叉。這個支溜膨叉我理解他其實就是張仲景所體現(xiàn)的心下支結(jié)。因為張仲景是南陽人，所以說我認(rèn)為他這個詞和我們南陽這個方言應(yīng)該說有很直接的關(guān)系。
講到這兒再講一個稍微外題一點的東西，就是葛根湯證原文出現(xiàn)“太陽病，項背強(qiáng)幾幾”。項背強(qiáng)幾幾那么很多人的翻譯說這個“強(qiáng)”應(yīng)該讀“僵”，僵硬的僵。然后后面幾幾注釋說是shushu強(qiáng)shushu。其實作為南陽人，我告訴大家這個字我認(rèn)為就是讀強(qiáng)幾幾。為什么呢，我們南陽的方言到現(xiàn)在仍然有這樣的說法，有些老百姓見我去門診上的時候，他會說：醫(yī)生，我這個昨天晚上落枕了，脖子強(qiáng)的很，他說這個脖子強(qiáng)得很。他沒有說我這個脖子很僵硬，他就直接方言就是強(qiáng)得很。還有一種說法，就是說我這個脖子今天緊，感覺脖子今天非常的緊，不舒服。所以說這個強(qiáng)幾幾其實是南陽老百姓很地道的南陽方言。這是講一個題外話。
心下
我們言歸正傳繼續(xù)講這個心下支結(jié)。心下支結(jié)有很多的前輩大家注解，它是一種心下部就是胃脘部的一種不舒服，脾胃的一種主要癥狀。那么實際上，我們從臨床中觀察發(fā)現(xiàn)這樣的一個癥狀，他沒有具體的所指。你說他的心下部就是胃脘這個地方，就是西醫(yī)解剖學(xué)所說的胃，這樣的說法，我可以說是沒有搞過臨床的大夫說的。臨床中，我們可以觀察一下，有一些心臟病的病人，他會告訴你，他說，哎呀我心里邊兒不舒服。但是你問他心里邊兒哪兒不舒服，他給你指的可能是心下的部分就是心下胃脘部的部分。心臟病，他有可能會出現(xiàn)在胃上的這樣一些癥狀。
我曾經(jīng)搶救過一個心梗的病人，在最后的時候，我可以給大家分享一下這個病例。這個病人我用針灸給他扎了，他當(dāng)時暈厥過去了，我用針灸給他扎的清醒過來以后問她，我說你咋不舒服啊，她說肚子疼。當(dāng)時因為我剛畢業(yè)沒多久，沒有經(jīng)驗，我一度認(rèn)為他就是一個肚子疼，疼的休克了。然后當(dāng)時家里的人用車要把她送到醫(yī)院，因為我已經(jīng)針灸把他扎醒了，我當(dāng)時還說這個不礙事，這個應(yīng)該就是脾胃病，然后周圍的人說這么大年齡了，還是送醫(yī)院檢查一下吧，送院檢查一下放心。然后就送醫(yī)院檢查，結(jié)果到醫(yī)院心電圖一拉，大面積心梗！但他給我指的就是他的心下的部分，他說他肚子疼，我問她哪兒疼，她給我指的就是心下胃脘的地方。后來這個老先生講他一早的時候，喝了點兒風(fēng)。就是騎著電車兒，喝了一點風(fēng)喝點涼氣，他覺得胃里不舒服，他又喝了一口燒酒，暖暖胃。他自始至終表現(xiàn)的就是心下部的這些不舒服，但實際上他從一開始就是心肌缺血。然后缺到一定程度了以后大面積出現(xiàn)心梗。
這個問題我們臨床中一定要注意。如果病人說我胃疼，你讓他指指哪兒疼，給我指指位置。有些病人說我心里不舒服，你讓他一指他有可能指的是胃。那么你再參詳其他的癥狀，再參詳脈象，你具體的再判斷下他到底是心臟的問題，還是脾胃的問題。
這個方面，雖然說對我們中醫(yī)的辨證來講，他沒有意義，但是從現(xiàn)在這個醫(yī)療環(huán)境來講，我們一定要明確他是怎么回事。尤其是心臟病，如果說這個病人他說他心里不舒服，我們誤診為它是胃，那么他就出大問題，如果說他是胃我們誤診為心臟，那也要出問題的。所以說我們一定要四診仔細(xì)的合參看一看，到底病人是哪兒不舒服，你讓他把衣服解開你按一下。
那么我們中醫(yī)呢，講究辨證論治，張仲景給我們的這個心下支結(jié)，他只是一個證，我們不管他是心臟的不舒服還是脾胃的不舒服，我們只要看到他這個證我們就可以辨證去治。但是這是說從我們純中醫(yī)的辨證思維上來講，但是從這個醫(yī)患關(guān)系，為避免醫(yī)患糾紛上來講，如果病人出現(xiàn)這一塊兒不舒服，同時你又觀察到他面色發(fā)青發(fā)白，冷汗淋漓，或者說面口唇發(fā)青，然后手指的關(guān)節(jié)發(fā)青，就是我們古代講的“真心痛，手足青至節(jié)”，有這樣的一些表現(xiàn)我們一定要建議他拉個心電圖。
我們明確一下診斷看看到底是怎么回事，排除了心臟的不舒服，再說脾胃的問題。但是心電圖拉過來，你開方的時候你一看你明白了他是心肌缺血還是怎么著，你看了以后你還要把忘掉，你開方的時候要把它扔一邊。不要依據(jù)這個心電圖，你要根據(jù)你四診所采集的資料。拉這個心電圖只是為了給病人講啊，你這個是有心肌缺血，有可能會發(fā)生心梗。給別人講清楚這些病，但是治療的時候一定要按我們純中醫(yī)的思維去辨證論治。這是這個心下支結(jié)，外證未去那就很好理解這個表證還沒有解。外證未去柴胡桂枝湯主之。以上就是我們簡單的分析了一下這個柴胡桂枝湯的條文。
二、分別講講柴胡桂枝湯的兩部分
——桂枝湯
那么接下來我們把柴胡桂枝湯拆開來講。我們知道這個柴胡桂枝湯，他是由桂枝湯的一半和小柴胡湯的一半共同組成的。首先我們把這個桂枝湯摘出來，簡單的聊一下。
桂枝湯的病機(jī)是陰陽不調(diào)
桂枝湯，他的一個典型的條文，方證是這樣講的，他說：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”這個條文大家應(yīng)該都很熟，應(yīng)該都能背誦一段耳熟能詳了。那么這個條文很關(guān)鍵的一句話，陽浮而陰弱，陽浮而陰弱怎么理解？很簡單，陰陽不調(diào)。這就是一個陰陽不調(diào)，陽浮而陰弱就是陰陽的一種不調(diào)和，這個后面陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，它講述的是在這個陰陽不調(diào)的病機(jī)下所具體的一些表現(xiàn)。包括后面嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱這都是表現(xiàn)，唯獨這個陽浮而陰弱揭示的是桂枝湯的一個病機(jī)，是一個陰陽不調(diào)的一個病機(jī)。
那么明白了這個病機(jī)，我們在臨床中的疾病，其實從大的方向上來說都可以說是陰陽不調(diào)，所有的疾病都可以涵蓋在陰陽不調(diào)里面，那你說是不是所有的疾病都可用桂枝湯？那當(dāng)然不是，這不可能的對不對，我們還要辨證的。
桂枝湯的四大主癥
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