I導(dǎo)讀：會(huì)提問(wèn)，有思考，是有效學(xué)習(xí)的基石?！秱摗废褚话验_(kāi)啟生命醫(yī)學(xué)之門(mén)的鑰匙，但對(duì)于這把鑰匙的形態(tài)解說(shuō)可謂是異彩紛呈，方證辨證就是其中一說(shuō)。您對(duì)方證對(duì)應(yīng)有何高見(jiàn)，或者在臨床應(yīng)用經(jīng)方中有何經(jīng)驗(yàn)，歡迎留言。（編輯/千誠(chéng)）
日本漢方醫(yī)案一則述評(píng)
作者/陳軍帆
漢方不是指某一類(lèi)方劑，日本所用的大部分方劑都是來(lái)源于《傷寒雜病論》和《萬(wàn)病回春》兩本書(shū)。但是，日本漢方家應(yīng)用這些方劑的思維和我們國(guó)內(nèi)是完全不一樣的，他們運(yùn)用的是一種名為方證辨證的辨證模式。
與理論指導(dǎo)方劑的傳統(tǒng)辨證模式相比，方證辨證更加重視臨床癥狀和方劑之間直接的內(nèi)在聯(lián)系，是一種非常霸道的辨證思路。
我作為一名中醫(yī)學(xué)子，接受了5年中醫(yī)教材的熏陶，最終卻還是陰差陽(yáng)錯(cuò)地走上了漢方的道路上。它與主流中醫(yī)學(xué)格格不入，非常狹窄，充滿了荊棘。
最近我一直在翻看日本鲇川靜的《中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)》。鲇川靜相比大塚敬節(jié)、湯本求真這些漢方巨擘而言，在國(guó)內(nèi)的名聲基本微乎其微，我也是偶然發(fā)現(xiàn)他的這本著作。在書(shū)中他摘錄了很多漢方家的醫(yī)案，并對(duì)其作出自己的評(píng)價(jià)，讀來(lái)非常有趣味。昨天我看到一則醫(yī)案，覺(jué)得其中有很多學(xué)問(wèn)可以研究和探討，就摘錄于此，更大家分享。
星野俊良醫(yī)案
50歲體瘦婦人，經(jīng)產(chǎn)四次，有膽石癥病史，最近五天復(fù)發(fā)，出現(xiàn)心下劇痛，放射到背部、胸部和肩胛部，發(fā)熱38°C。脈浮而有力，舌干，苔白而不厚，舌邊紅。非?？诳?，時(shí)時(shí)用冷水漱口。腹部稍軟弱，右側(cè)腹直肌稍微痙攣，右側(cè)脅下摸到拳頭大小硬結(jié)。食欲差，惡心嘔吐，大便1日1次。
于是使用小柴胡加石膏湯2劑，結(jié)果口干舌燥加重，右側(cè)脅下壓痛，心下部變得堅(jiān)硬，胸脅苦滿增加，右側(cè)腹直肌痙攣也嚴(yán)重了起來(lái)，大便也秘結(jié)了，什么都惡化了，于是投以大柴胡湯加石膏，結(jié)果病情還是惡化。
這時(shí)我（星野俊良）從頭考慮這個(gè)病人，剛開(kāi)始的時(shí)候腹部軟弱，只有右側(cè)脅下有硬結(jié)而已，但服用了這些方劑之后，反而心下、胸脅、腹直肌都變得緊張起來(lái)，于是就給予了小柴胡湯合大建中湯，只服1貼，口干舌燥首先明顯消失，濕潤(rùn)了起來(lái)，再用此方，脅肋部硬結(jié)也好轉(zhuǎn)，其他癥狀也跟著消失了。
我對(duì)這個(gè)醫(yī)案提出了幾個(gè)問(wèn)題，并進(jìn)行自我解答，大家也可以先思考我所提出的問(wèn)題。
問(wèn)：為什么初診時(shí)，患者表現(xiàn)出胸脅苦滿、發(fā)熱、納差、惡心嘔吐、口干欲飲水這樣非常典型的小柴胡加石膏湯證，用此方后反而疾病會(huì)加重呢？
答：我認(rèn)為可能有兩個(gè)原因。第一個(gè)原因是醫(yī)者的處方并沒(méi)有錯(cuò)誤，但之所以沒(méi)有效果反而惡化，是病情自然發(fā)展導(dǎo)致的。就像《傷寒論》太陽(yáng)病篇諸多條文都提示，有時(shí)候用對(duì)了發(fā)汗劑，病不一定能好，而是繼續(xù)往里面?zhèn)髯?，這是客觀存在的病情變化規(guī)律。
第二個(gè)原因，拋開(kāi)疾病自身發(fā)展的因素，我們可以在醫(yī)案發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡。比如醫(yī)案中提示患者是一個(gè)形體較瘦的婦人，又經(jīng)過(guò)4次生產(chǎn)，同時(shí)腹部是稍偏軟弱的，這些細(xì)節(jié)就提示這個(gè)患者可能存在一些三陰病的體質(zhì)基礎(chǔ)在其中，只不過(guò)由于這次膽石癥發(fā)作的很劇烈，這些癥狀都被忽視了，這一點(diǎn)很常見(jiàn)。
大塚敬節(jié)曾用小青龍湯治療一個(gè)反復(fù)鼻炎的患者，怎么也不好，最后患者自己翻醫(yī)書(shū)，認(rèn)為自己有陽(yáng)虛的底子在內(nèi)，自己服用了麻黃附子細(xì)辛湯，結(jié)果痊愈。
從這里可以看出，陰證的體質(zhì)有時(shí)候很難在臨床上發(fā)現(xiàn)。所以，這個(gè)醫(yī)案可能就存在三陰的因素，但是服用的小柴胡加石膏湯是屬于三陽(yáng)病范疇的，就有些不恰當(dāng)。不過(guò)，我這也是事后諸葛亮，因?yàn)樽詈笥么蠼ㄖ袦魏?，所以才在這里放放馬后炮。
問(wèn)：在二診時(shí)，腹證由剛開(kāi)始的僅右側(cè)脅下硬結(jié)，發(fā)展為心下急，胸脅苦滿加重，腹直肌攣急加重這樣一種緊張的狀態(tài)，使用大柴胡湯加石膏后為什么會(huì)病情加重？
答：按照常理來(lái)講，二診碰到這樣一種情況，我覺(jué)得使用大柴胡加石膏湯是符合常理的，但是病情惡化是我們沒(méi)有想到的。不過(guò)作為醫(yī)者，我們不能為病情惡化而驚慌，更重要的是知道怎么去應(yīng)付這種病情變化。
二診的時(shí)候，患者的腹診整個(gè)都變得很急迫，按理說(shuō)用了攻下藥物應(yīng)當(dāng)能緩解，但為何還適得其反？
我認(rèn)為事物都有兩面性，緩解急迫除了大黃、厚樸這些三陽(yáng)病的藥之外，還需要想到在三陰病中也有解除痙攣急迫癥狀的藥物，最有名的就是芍藥甘草湯、甘麥大棗湯、小建中湯等等。
我們可以看看作者的心路歷程，他也發(fā)現(xiàn)了這個(gè)患者剛開(kāi)始的腹證是很輕微軟弱的。于是他的思維就發(fā)生了轉(zhuǎn)變，認(rèn)為這個(gè)患者這種緊張急迫的癥狀，應(yīng)當(dāng)用偏補(bǔ)的甘味藥才能解決。
這讓我想到大塚敬節(jié)曾治療自己妻子的胃腸感冒，連用葛根湯、半夏瀉心湯、黃連湯、小柴胡湯等數(shù)張方劑均無(wú)效，看著嘔吐不止難受的妻子，自己身為一代漢方巨擘卻手無(wú)足措。在最后，大塚敬節(jié)突然想到，之前的方劑都是苦寒的，這次不如試試甘味藥，于是先投甘草湯，結(jié)果嘔吐止，后用小建中湯治愈。
結(jié)合這個(gè)醫(yī)案，可以總結(jié)這樣一個(gè)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于一些疼痛劇烈，緊張攣急的病癥，當(dāng)使用大黃、厚樸等解痙藥后，反而更加痙攣，應(yīng)當(dāng)考慮這種痙攣是虛性的。
大家可以結(jié)合一條傷寒論的條文：傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。
這個(gè)醫(yī)案作者是先用小柴胡湯，后用飴糖建中類(lèi)方，和條文對(duì)比，非常有意思，大家可以細(xì)細(xì)品。當(dāng)然，這個(gè)醫(yī)案三診我覺(jué)得最佳處方不是小柴胡湯合大建中湯，應(yīng)當(dāng)是大建中湯合小建中湯，名曰大小建中湯，在漢方中，兩者經(jīng)常一起使用。
問(wèn)：患者一開(kāi)始就口干劇烈，欲飲水，好像是一種非常典型的石膏證，但是用了石膏反而癥狀加劇，用了甘溫的大建中湯反而口渴癥狀率先得到緩解，是什么原因呢？
答：口干是一個(gè)自覺(jué)癥狀，在《皇漢醫(yī)學(xué)》中，湯本求真認(rèn)為口渴的治療，大致有這么幾個(gè)藥物——石膏、天花粉、地黃、麥冬，其中，石膏是瀉性的止渴藥，天花粉是帶有略補(bǔ)性的止渴藥，而地黃、麥冬則完完全全是補(bǔ)性的藥物。
婁紹昆現(xiàn)在有一個(gè)補(bǔ)充，他認(rèn)為芍藥甘草湯是傷寒論中補(bǔ)陰的最基礎(chǔ)方，他本人把芍藥甘草湯歸類(lèi)為三陰病范疇，我贊同這個(gè)意見(jiàn)。
講這些有什么用呢？還是跟上一個(gè)問(wèn)題一樣，任何一個(gè)癥狀都有虛實(shí)雙面性，口渴欲飲水，用了偏瀉性的石膏，反而越用越渴，不如試試偏補(bǔ)性的芍藥。當(dāng)然，以上述及的治療口渴藥都是陽(yáng)性，我們還需要注意其他一些治療口渴的典型方證，比如五苓散，還有老年人口渴的腎氣丸證。
一個(gè)人單獨(dú)地學(xué)習(xí)漢方非常的孤獨(dú)，我非常希望能有志同道合的朋友一起加入漢方方證的學(xué)習(xí)隊(duì)伍，今天我用純漢方方證和體質(zhì)學(xué)的思維去剖析了這個(gè)病案，只是拋磚引玉，希望能和前輩們交流一些漢方的學(xué)習(xí)心得。
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