勞
動(dòng)
最
光
榮
肺部影像聯(lián)盟向工作在醫(yī)療一線上的勞動(dòng)者致敬。
01
臨床資料
02
群內(nèi)討論
大雄 :
老年男性，咳嗽咳大量白色泡沫痰6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)室中性粒及非小腫標(biāo)增高。
右肺彌漫實(shí)變浸潤(rùn)影?小網(wǎng)格影，累及各葉段，實(shí)變部分位于胸膜下，明顯均勻強(qiáng)化，內(nèi)部血管影稀疏。
老年，慢性病程，無明顯發(fā)熱等感染癥狀，咳大量泡沫痰，結(jié)合影像表現(xiàn)，首先考慮肺炎型肺癌（鱗＞腺）
王開金江津中心醫(yī)院呼吸科:
65歲，咳嗽，咳痰6月，病程長(zhǎng)，大量泡沫痰，ct提示右肺實(shí)變?磨玻璃?左肺結(jié)節(jié)，邊界清楚，考慮肺炎性肺癌，粘液腺癌？
甄德強(qiáng) :
老年，男性，病程長(zhǎng)，咳大量白色泡沫痰，右肺多發(fā)蜂窩狀影，部分病灶實(shí)變，增強(qiáng)掃描實(shí)性病灶明顯強(qiáng)化，考慮肺炎型肺癌，腺癌。
薏米 :
老年男性，慢性咳嗽，咳痰，大量白色泡沫痰，右肺可見大片狀密度增高影，內(nèi)可見蜂窩改變，病變邊界清，近胸膜可見大片實(shí)變，寬基地與胸膜相連，考慮肺炎型肺癌，腺癌可能
一切∮隨緣 :
右肺體積縮小，右側(cè)胸廓略塌陷，右肺中上葉多發(fā)簇狀囊性影，大小不一，伴有間質(zhì)增厚，胸膜下及脊柱旁多發(fā)實(shí)變影，寬基底與胸膜相連，平掃密度均勻，增強(qiáng)中等強(qiáng)化，左肺伴有散在斑片狀磨玻璃影。
臨床男性，56歲，病史半年，伴有白細(xì)胞高 ，右肺比左肺重，考慮:黏液腺癌合并感染，鑒別肺結(jié)核。
麗 :
老年男性，咳嗽咳痰，右肺可見磨玻璃密度影及實(shí)變密度影，實(shí)變影位于胸膜下，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，并見多發(fā)小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，呈蜂窩狀改變，支氣管走形僵硬，首先考慮惡性，肺炎型肺癌可能
良孑 :
右肺實(shí)變，邊界清，實(shí)變內(nèi)彌漫網(wǎng)格影，支氣管走行僵直呈枯樹枝樣，高齡，大量白粘痰，考慮惡性，肺炎性肺癌，粘液腺癌可能性大
必有路 :
老年男性，咳嗽咳痰，白黏痰，cyfra-211明顯增高，肺氣腫背景，右肺下葉團(tuán)塊，強(qiáng)化明顯，右肺彌漫病灶，無發(fā)熱
診斷：炎癥型肺癌（黏液腺癌可能）
建議：活檢
Yiren Sishui(厶水伊人) :
老年，男性，病程長(zhǎng)，咳大量白色泡沫痰，右肺多發(fā)蜂窩狀影，部分病灶實(shí)變，增強(qiáng)掃描實(shí)性病灶明顯強(qiáng)化，考慮肺炎型肺癌，腺癌（強(qiáng)化太好了，高分化？）。
看圖說話 :
大量白色泡沫痰，右肺多發(fā)蜂窩狀影，部分實(shí)變，支氣管僵直，實(shí)性病灶明顯強(qiáng)化，左肺有播散病灶，考慮肺炎型肺癌，粘液腺癌。
小強(qiáng) :
右肺團(tuán)片實(shí)變、磨玻璃（粘液飄散）、網(wǎng)格影（腫瘤侵犯+粘液排出），邊界不清，支氣管枯樹枝改變，右下肺明顯強(qiáng)化，咳大量白痰，考慮惡性，粘液腺癌實(shí)體性？
小兜 :
老年男性，咳大量白色泡沫痰，CYFRA21-1偏高，右肺可見大片蜂窩狀改變加實(shí)變，寬基底與胸膜相連，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，考慮粘液腺癌可能。
大雄 :
這個(gè)應(yīng)該算“假蜂窩征”吧？影像學(xué)專業(yè)書籍上對(duì)“蜂窩征”是有確切定義的，特指肺纖維化終末期不可逆表現(xiàn)，用于描述其他病變似乎不合適
王秀仙 :
右肺大片網(wǎng)格，蜂窩，實(shí)變影，支氣管阻塞，外朝內(nèi)，老年男性，咳大量粘液痰。考慮粘液腺癌。
塵緣 :
沒多少依據(jù)支持粘液腺癌的。右肺以胸膜下實(shí)變，明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化，局部栽臟伴肺內(nèi)蜂窩樣改變?yōu)橹鳎准?xì)胞增高，大量白色泡沫痰（不是大量白粘痰），肺內(nèi)無明顯粘液樣密度，左肺也無明顯粘液播散灶，支氣管明顯枯樹枝樣改變，狹窄僵硬，惡性沒問題，還是鱗癌與普通型腺癌的鑒別，腫標(biāo)和性別年齡，要考慮鱗癌可能，但強(qiáng)化較明顯，還是腺癌排前面吧：腺>鱗。
傅昌瑜 :
老年男性，咳嗽、咳大量泡沫樣痰，右肺胸膜下實(shí)變，部分邊緣膨隆，右肺各葉蜂窩樣改變，左肺見大小結(jié)節(jié)灶，考慮肺癌，粘液腺癌可能性大。
流心明智 :
男，65，咳嗽、咳痰6個(gè)月，加重半個(gè)月，大量白色泡沫痰?；?yàn)wBC、CYFR211增高。
胸部CT：肺氣腫，右肺上葉大片團(tuán)片影，中葉縱隔側(cè)小片影，下葉大片團(tuán)片影；實(shí)變+磨玻璃+蜂窩，邊界較清，小葉內(nèi)間隔增厚，邊緣膨隆為主，長(zhǎng)軸平行于胸膜；實(shí)變區(qū)明顯均勻強(qiáng)化，內(nèi)部血管影稀疏。左肺上、下葉結(jié)節(jié)灶。老年病人，慢性病程，大量白色泡沫痰，肺部病灶重力分布、胸膜阻隔、左肺轉(zhuǎn)移
考慮肺炎型肺癌，粘液腺癌？鑒別TB、NTM等。
哦落花時(shí)節(jié) :
老年男性，咳嗽，咳大量白色泡沫痰入院，白細(xì)胞高，cyfra211高，影像表現(xiàn):左肺多發(fā)實(shí)變，斑片影及網(wǎng)格影，多葉分布，外周胸膜下為著，增強(qiáng)實(shí)性成分漸進(jìn)性強(qiáng)化，考慮惡性，肺氣腫背景下的粘液腺癌，鑒別OP
吳婧wj :
支持，應(yīng)該考慮肺癌。病史長(zhǎng)，六個(gè)月，沒有發(fā)熱，感染不符合，白色黏痰，符合粘液腺癌。影像表現(xiàn)為類蜂窩的改變。
小鎖 :
臨床:老年男性，咳嗽咳大量白色泡沫痰6個(gè)月，慢性病程，實(shí)驗(yàn)室中性粒及非小腫標(biāo)增高。
CT:右肺彌漫實(shí)變影及磨玻璃影，內(nèi)見小網(wǎng)格影及蜂窩影，病灶由胸膜下向外進(jìn)展，明顯均勻強(qiáng)化。
意見:老年，慢性病程，無明顯發(fā)熱等感染癥狀，咳大量泡沫痰，結(jié)合影像表現(xiàn)，考慮肺炎型肺癌。
謝加平 :
右肺葉見混雜陰影，見彌散小網(wǎng)格征，部分融合大網(wǎng)格影，部分見網(wǎng)格小結(jié)節(jié)征，右肺葉范圍廣，以右肺上葉及下葉為甚，相應(yīng)邊緣略膨隆，及胸膜下斑塊實(shí)變強(qiáng)化明顯病灶（支氣管血管束結(jié)構(gòu)消失），強(qiáng)化密度不均勻，見多發(fā)小斑點(diǎn)低密度影，輪廓不清，支氣管進(jìn)入病灶呈“枯樹枝”狀，遠(yuǎn)段阻斷，左肺舌葉及下葉見多發(fā)散在GGO密影，沿支氣管血束分布，以肺腺泡分布?？v隔窗實(shí)性成份減少，肺腫瘤標(biāo)志物高，首選粘液性肺腺Ca，無需鑒別！
03
南邊分析
南邊 :
老年男性，病史6月，加重半月，特點(diǎn)咳泡沫痰
CYFRA21-1偏高
病史警惕肺癌，粘液類可能
無明顯肺氣腫背景下右側(cè)GGO+實(shí)變中見蜂窩征
實(shí)變區(qū)在胸膜下，部分邊緣膨隆，凸向胸壁
似有栽贓嫌疑
支氣管在近端堵塞，或狹窄
實(shí)變近端
邊緣膨隆+收縮
部分GGO邊界偏清
余肺多發(fā)結(jié)節(jié)
綜合分析：考慮肺炎型肺癌，含粘液類腺癌可能
如果要考慮鱗癌的支持點(diǎn)是覺得有栽贓，栽贓在粘液腺癌罕見
其他的似乎不合適。
結(jié)果
病例分析與體會(huì)
一．影像與臨床：
1.老年男性，咳大量白色泡沫痰，6個(gè)月長(zhǎng)病程。白細(xì)胞輕度增高，CYFRA211增高。
2.影像顯示右肺較廣泛蜂窩樣陰影，上肺及下肺為主，未見液平及重力分布趨勢(shì)。其中上葉后段及下葉后基底段近胸膜下可見實(shí)性密度區(qū)，實(shí)性密度區(qū)強(qiáng)化明顯，周邊特征掩蓋不清。
3.病灶區(qū)葉段支氣管顯示較滿意，未見明顯狹窄、阻塞或截?cái)唷?/span>
4.左肺偶見小結(jié)節(jié)，但未見典型播散結(jié)節(jié)影。注意左肺未見蜂窩影。
5.縱隔輕度右移，提示右肺體積整體輕度減小。
6.縱隔未見增大淋巴結(jié)。右肺門掩蓋。
二．綜合分析：
1.老年男性，長(zhǎng)病程，蜂窩樣陰影，都提示病灶存在時(shí)間較長(zhǎng)。
2.單肺或單肺葉蜂窩樣陰影，CYFRA211增高等應(yīng)當(dāng)高度警惕惡性腫瘤，尤其是出現(xiàn)異常強(qiáng)化的實(shí)性密度區(qū)。正如有老師分析肺腺癌可能性較大！
3.盡管患者咳大量白色泡沫痰，但病灶區(qū)未顯示重力分布趨勢(shì)，大范圍病灶并未見播散結(jié)節(jié)，粘液腺癌的可能性降低。病灶浸潤(rùn)破壞能力不強(qiáng)（蜂窩樣結(jié)構(gòu)尚存，胸膜受侵較遲等），強(qiáng)化較顯著等，肺鱗癌可能性較小。
三．啟示：
1.單肺或單肺葉蜂窩樣陰影（注意不是雙肺對(duì)稱性改變），切不可掉以輕心！尤其是病灶逐漸擴(kuò)大進(jìn)而出現(xiàn)實(shí)變時(shí)。
2.多病例的臨床實(shí)踐表明，如為新生物，以肺腺癌居多。希望有更多病例加以總結(jié)。
3.部分病例磁共振掃描呈現(xiàn)大范圍顯著長(zhǎng)T2信號(hào)影及蜂窩影，與CT表現(xiàn)并不完全一致。
知識(shí)拓展
蜂窩征
蜂窩征是指CT上病變由多個(gè)密集的泡狀、囊狀低密度腔聚集在一起，宛如蜂窩狀或蜂巢樣。該征象可見于多種肺部疾病。
CT表現(xiàn)
蜂窩征表現(xiàn)為病變區(qū)內(nèi)密度不均，呈蜂窩狀低密度腔，大小均勻或不一，呈圓形或卵圓形。常累及一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，或廣泛分布于兩肺。
蜂窩征疾病譜及病理機(jī)制如下：
一、腫瘤
肺部腫瘤多見于肺炎性肺癌（肺腺癌、鱗癌）。
腫瘤所致蜂窩征由多個(gè)小泡集成蜂窩狀，其大小比較一致。出現(xiàn)于邊界清晰的磨玻璃影及實(shí)變影中。在肺窗上表現(xiàn)為小泡狀模糊密度影，在縱隔窗上表現(xiàn)為小泡狀透亮影。多見于腺癌，偶見于鱗癌。病理基礎(chǔ)如下：①未被腫瘤組織占據(jù)的含氣肺組織；②未閉合或擴(kuò)張的小支氣管；③癌組織結(jié)構(gòu)間的含氣腔隙；④沿肺泡壁生長(zhǎng)的癌組織未封閉填充肺泡腔或破壞與擴(kuò)大的肺泡腔。除蜂窩征外，還可見細(xì)支氣管充氣征、結(jié)節(jié)或腫塊、實(shí)變、磨玻璃影等征象。磨玻璃影病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，肺泡壁增厚，但肺泡腔未閉塞，內(nèi)可有少量黏液或脫落的腫瘤細(xì)胞。
二、間質(zhì)性肺疾病
彌漫性間質(zhì)性肺疾病此類蜂窩征最常見的病因是特發(fā)性肺纖維化，約占50%。其次為各種結(jié)締組織?。ò愶L(fēng)濕性肺病，進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化，皮肌炎、混合性結(jié)締組織病，干燥綜合征等）引起的慢性間質(zhì)性肺炎。此外還見于石棉肺、結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎等。蜂窩為伴有肺破壞和肺結(jié)構(gòu)瓦解的纖維化，其出現(xiàn)提示已是“終末期肺”。因此可見于所有引起終末期肺纖維化的疾病。
病理上蜂窩為位于肺內(nèi)的多個(gè)含氣囊狀空腔。它們通常起自擴(kuò)張的呼吸細(xì)支氣管，一般內(nèi)壁襯以支氣管上皮，有包括纖維組織、萎縮的肺泡和小肺血管構(gòu)成的壁。蜂窩為伴有肺破壞和肺結(jié)構(gòu)瓦解的纖維化，其出現(xiàn)提示已是“終末期肺”。因此可見于所有引起終末期肺纖維化的疾病。通常還伴有其他肺纖維化的征象，如胸膜下線狀影、界面征、小葉間隔增厚、 牽張性支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)構(gòu)扭曲等。同時(shí)亦伴肺內(nèi)磨玻璃影，其病理基礎(chǔ)為肺泡壁間質(zhì)的增厚，同時(shí)肺泡腔內(nèi)充滿炎性細(xì)胞、滲出液及受損細(xì)胞碎片，在慢性期，纖維細(xì)胞浸潤(rùn)修復(fù)受損肺組織及殘留肺泡和細(xì)胞碎片導(dǎo)致受累區(qū)域肺內(nèi)含氣量下降。
三、肺氣腫及肺大皰
病理上為終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)內(nèi)擴(kuò)大的氣腔，伴有肺泡壁的破壞。另外，組織學(xué)上缺乏明顯的纖維化證據(jù)，肺氣腫伴有肺大皰稱為大皰性肺氣腫（bullous emphysema)。肺氣腫通常分三個(gè)亞型。①小葉中心型肺氣腫是最常見類型。病理為支配腺泡的終末細(xì)支氣管腔 炎性狹窄，位于小葉中央的2?3級(jí)呼吸性支氣管呈囊狀擴(kuò)張，而腺泡周圍的肺泡管、肺泡囊和肺泡不累及，表現(xiàn)為直徑幾毫米低密度區(qū)聚集在小葉中心部位，周圍繞以正常肺，多見于兩肺上葉。②全小葉型肺氣腫指病變累及終末支氣管以下全部氣道，也累及整個(gè)肺小葉，CT示全小葉肺結(jié)構(gòu)一致性破壞，形成較大范圍無壁低密度區(qū)，大小和形態(tài)不規(guī)則。肺野內(nèi)僅剩血管、小葉間隔和支氣管等肺內(nèi)支持結(jié)構(gòu)，為彌漫阻塞性肺氣腫，中下肺野多見。③間隔旁型肺氣腫的病理指病變選擇性累及小葉的遠(yuǎn)側(cè)部分，因此特征性的位于胸膜下區(qū)，肺周圍部的小葉間隔旁。另外還有一種特殊類型肺氣腫：瘢痕旁或不規(guī)則肺氣腫，又稱不規(guī)則形 氣腔擴(kuò)大，見于肺瘢痕、纖維化等病灶附近，與肺小葉或腺泡任何部位無關(guān)，常與細(xì)支氣管擴(kuò)張共存，形成所謂“蜂窩肺”。
四、支氣管擴(kuò)張
病理上多累及中等大小的支氣管，管壁有單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖毛上皮變性退化，代之以鱗狀上皮或柱狀上皮，最后支氣管管壁彈力層喪失，支氣管肌肉和軟骨破壞，導(dǎo)致不可恢復(fù)的異常擴(kuò)張，常伴支氣管壁的增厚。
五、先天肺囊腫
肺囊腫（pulmonary cyst)是胚胎發(fā)育障礙引起的先天性疾病，胚胎發(fā)育時(shí)期由原腸發(fā)生的肺芽，逐漸發(fā)展形成支氣管樹和肺泡。肺芽在發(fā)育初期是索條狀組織，逐漸演變成管狀，如果胚胎發(fā)育發(fā)生障礙，索條狀結(jié)構(gòu)不能演變成管狀，遠(yuǎn)端的原始支氣管組織與近端組織脫離，逐漸形成盲管，管腔內(nèi)的分泌物不能排出，積聚膨脹就形成含黏液的囊腫。如果肺芽發(fā)育障礙發(fā)生在分支以后，則形成多發(fā)肺囊腫，如果一葉或多葉肺組織被蜂窩狀的肺囊腫所占據(jù)，則稱為囊肺。先天性肺囊腫的囊壁厚薄不一，內(nèi)層由狀或假復(fù)層纖毛上皮細(xì)胞組成，如果發(fā)生感染則可為扁平上皮所覆蓋，部分為炎癥肉芽組織；外層為結(jié)締組織有彈力纖維、平滑肌纖維、黏液腺、軟骨等組織。
六、罕見疾病
肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥或肺淋巴管肌瘤病。
HRCT上見到廣泛的、多發(fā)的肺囊狀陰影，一般提示為肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥或肺淋巴管肌瘤病。病理基礎(chǔ)為有清楚囊壁的含氣腔，它們都有薄的可見的壁。囊壁可以由不同細(xì)胞成分中的一種所構(gòu)成，通常為纖維性細(xì)胞或上皮細(xì)胞。囊腫大小與病程有密切關(guān)系，早期僅為數(shù)毫米，晚期則可達(dá)Icm甚至數(shù)厘米。前者發(fā)生病理機(jī)制為：以細(xì)支氣管為中心的星狀的星狀間質(zhì)性結(jié)節(jié)為病理特征改變，在疾病發(fā)展過程中，該結(jié)節(jié)逐步演變?yōu)槟倚越Y(jié)節(jié)、厚壁囊腔，再到晚期薄壁囊腔，囊腔影為擴(kuò)張的細(xì)支氣管。后者發(fā)生病理機(jī)制為：細(xì) 支氣管壁及其周圍的類平滑肌細(xì)胞增生，使氣道局限狹窄而致空氣潴留，遠(yuǎn)端肺泡擴(kuò)大融合呈囊狀腔，囊壁由增生的類平滑肌細(xì)胞覆蓋。兩者囊腫形態(tài)及分布有各自特征，可借以鑒別。
注：以上內(nèi)容引自醫(yī)學(xué)百科網(wǎng)
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【聯(lián)盟講堂】潘軍平(南邊)老師11月21日晚8時(shí)《肺炎型肺癌的影像學(xué)特點(diǎn)》
編輯：許建林
審核：蔡笑燕 徐 曉
病例提供：贛州市立醫(yī)院影像科 葉賤輝
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