TIME:2020.7.13
精彩討論
小強(qiáng):
食管旁氣管后腫塊，密度均勻，輕度強(qiáng)化，考慮良性病變，平滑肌瘤？考慮起源食管，鑒別氣管膜部病變纖維瘤
毛勤香:
右后上縱隔軟組織腫塊，與食管關(guān)系密切，跨食管壁內(nèi)外生長，長軸與食管走行一致，食管明顯狹窄，鄰近氣管受壓，密度相對均勻，漸進(jìn)性強(qiáng)化，首先考慮食道來源平滑肌瘤，鑒別神經(jīng)鞘瘤。
王江濤:
右后上縱隔氣管食管溝腫塊，跨食管壁內(nèi)外生長，長軸平行食管，食管管腔明顯狹窄，鄰近氣管受壓，密度均勻，漸進(jìn)性強(qiáng)化，定位考慮食道來源，定性考慮平滑肌瘤，鑒別血管瘤或血管球瘤，惡性可能性不大
一切∮隨緣:
主支氣管后方可見一類圓形腫塊，邊界光滑，清楚，病變與食管關(guān)系密切，食管受壓推移，平掃密度均勻，增強(qiáng)后漸近線強(qiáng)化，考慮良性：食管平滑肌瘤，食管腺瘤，后縱隔神經(jīng)源性腫瘤，IMT,
小兜:
晨讀：男性，體檢發(fā)現(xiàn)右后縱隔占位，CT示右后縱隔梭形軟組織腫塊，局部與食管壁分界不清，壓迫氣管與食管，平掃密度均勻，增強(qiáng)輕度不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，內(nèi)部可見片狀低密度區(qū)，考慮為1、食管來源平滑肌瘤。2、神經(jīng)鞘瘤
春秋:
后縱膈腫物，食管受壓移位，中度均勻強(qiáng)化，首先考慮神經(jīng)源性腫瘤。
南邊老師分析
1.定位沒問題-后縱膈
2.食道，氣管，胸膜均受壓，關(guān)系密切。
3.與氣管壁似乎有差異，不太支持氣管壁來源，放后面。
4.胸膜分界不清，不能排除胸膜來源SFT
5.食管關(guān)系密切,不能排除食道來源：間質(zhì)瘤或平滑肌瘤
南邊:
局部還有神經(jīng)來源，密度均勻
定位明確
傾向于良性
氣管來源的可能性小
平常心:
這個位置，3p淋巴結(jié)，神經(jīng)源性腫瘤。
而大家提到的食管源形腫瘤。初看食管外推為主，無梗阻表現(xiàn)。管腔沒有堵死，外生性為主。
南大，如果排除食管本身來源
南邊:
不管氣管、食管都是粘膜下的
病理結(jié)果
術(shù)中示：腫塊位于右前上縱膈，奇靜脈弓上3cm，大小約30mm×30mm，來源于食管；經(jīng)腋前線第3肋間12cm操作切口，切開縱膈胸膜，縱形切開食管肌層，腫瘤基底部與食管黏膜粘連致密，將腫塊大部分切除，送術(shù)中快速病檢示：梭形細(xì)胞瘤可能。因腫瘤基底部較寬，且與食管黏膜粘連致密，無法與黏膜完全分離，黏胲殘留少許腫瘤組織，將電刀燒灼腫瘤基底部表面，將肌層間斷縫合
文獻(xiàn)復(fù)習(xí)---神經(jīng)鞘瘤
神經(jīng)鞘瘤是神經(jīng)鞘膜細(xì)胞發(fā)生的良性腫瘤, 為最常見的外周神經(jīng)良性腫瘤之一, 可發(fā)生于顱神經(jīng)根、脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)干等部位, 消化道較少見, 主要發(fā)生于胃及小腸，食管來源罕見；食管神經(jīng)來自于迷走神經(jīng)及l(fā)一5胸交感神經(jīng)節(jié)聯(lián)合形成的肌層間及粘膜下的神經(jīng)叢, 均可產(chǎn)生神經(jīng)鞘瘤, 以迷走神經(jīng)最常見。食管的神經(jīng)鞘瘤與其他部位的神經(jīng)鞘瘤形態(tài)相同, 一般具有完整的包膜, 有富于細(xì)胞的antoni A 區(qū)和結(jié)構(gòu)疏松的antoni B 區(qū), 多數(shù)A、B兩區(qū)共存或相互移行。組織學(xué)上食管神經(jīng)鞘瘤與平滑肌瘤相似，本病的確診主要靠術(shù)后病理及免疫組織。
[1]方威,范欽和.食管巨大神經(jīng)鞘瘤1例.診斷病理學(xué)雜志,2008,15(6):454-454.
回顧性分析病例
1.體檢發(fā)現(xiàn)?；颊呷狈ν萄屎笮毓呛筇弁椿蚬Ｗ璋Y狀，更沒有氣道梗阻臨床表現(xiàn)。
2.定位：右后上縱隔腫塊，與食管關(guān)系密切，邊緣光滑，冠狀位顯示腫塊與食管壁結(jié)構(gòu)相順延，上下徑大于橫徑，呈現(xiàn)跨管壁內(nèi)外生長傾向，食管管腔狹窄，而氣管腔內(nèi)未見突入，因此食管來源腫塊可能大。
3.結(jié)合CT增強(qiáng)圖像及食道鋇餐影像（管壁整體柔軟，粘膜線完整），提示腫塊來源于粘膜下。
腫塊影邊界清楚、局限，未見管壁及周邊浸潤，提示良性病灶。
最常見的食管良性腫瘤是平滑肌瘤，此外有間質(zhì)瘤、血管瘤、囊腫、神經(jīng)鞘瘤等。
4.腫塊漸進(jìn)性強(qiáng)化，局部可見低強(qiáng)化區(qū)（下圖紅箭頭所示），可以符合神經(jīng)鞘瘤AB區(qū)的影像特點，盡管該部位神經(jīng)鞘瘤罕見，畢竟食管壁也是有神經(jīng)走行的，解剖也提示診斷的方向。
須排除的是平滑肌瘤及間質(zhì)瘤。血管瘤及囊腫因強(qiáng)化方式不支持。
●【每周一例】48期討論實錄 讓人糾結(jié)的—(食管)神經(jīng)鞘瘤
● 和我學(xué)縱隔神經(jīng)鞘瘤——黃勇
END
編輯：張家口市肺科醫(yī)院 張麗紅
審核：蔡笑燕 徐 曉
病例提供者：湘雅常德醫(yī)院 陳江超
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