MRI讀片內(nèi)容重點主要包括以下結(jié)構(gòu)：肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)、肩袖結(jié)構(gòu)、肱二頭肌長頭腱及吊索結(jié)構(gòu)、盂唇、盂肱關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)囊韌帶。這些結(jié)構(gòu)要在三個掃描方位上綜合評估，常見的肩關(guān)節(jié)損傷病變(肩袖撕裂、盂唇撕裂、肱二頭肌長頭腱脫位、軟骨退變、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎等)在多于1個方位上見到異常可增加診斷信心。1.肩袖從前往后連續(xù)觀察：沿著岡上肌腱觀察至肱骨頭前部附著處，可觀察到與之成90°走行的肱二頭肌腱的長頭肌腱(肱骨結(jié)節(jié)間溝走行),岡上肌腱近肱骨附著處是岡上肌腱撕裂最常見的部位，撕裂表現(xiàn)為低信號的肌腱被水樣高信號取代，通常從前向后。繼續(xù)向后翻閱圖像應(yīng)能見到其余正常的岡上肌腱。在肩鎖關(guān)節(jié)水平的后面，岡上肌腱移行為岡上和岡下肌腱纖維共同附著區(qū)域，稱為聯(lián)合肌腱。繼續(xù)向后翻閱圖像可見岡下肌腱附著于肱骨頭后上方即大結(jié)節(jié)后方。矢狀面輔助觀察肩袖三角區(qū)域有助于確定肩袖的哪些成分存在撕裂或肌腱病。2.肩鎖關(guān)節(jié)：肩鎖關(guān)節(jié)病同其他很多部位退行性關(guān)節(jié)病一樣，也表現(xiàn)為軟骨缺失、軟骨下骨髓水腫、軟骨下骨囊變、骨刺形成等。鎖骨及肩峰下的骨刺通常好發(fā)于喙肩韌帶或其附近區(qū)域，進而壓迫岡上肌使其出口狹窄，肩峰向下走行或低位也可使得岡上肌出口狹窄，進而發(fā)生肩峰下滑囊積液或滑囊炎，冠狀位可明確。同時鎖骨遠(yuǎn)端的骨折、肩鎖關(guān)節(jié)囊損傷及撕裂、喙鎖韌帶撕裂等都可在冠狀位觀察得以確診，須重點觀察。3.肱二頭肌長頭肌腱：在觀察岡上肌腱的同時也能觀察到肱二頭肌長頭腱的彎曲部、水平部及垂直部，其中垂直部走行于肱骨結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，此處容易發(fā)生退變，表現(xiàn)為信號增高、形態(tài)增粗或劈裂，水平部附著于肱二頭肌-盂唇復(fù)合體及上盂唇。肱二頭肌吊索結(jié)構(gòu)功能障礙時，肱二頭肌長頭肌腱形態(tài)變扁，同時易在肱骨小結(jié)節(jié)處發(fā)生脫位，在冠狀面和橫斷面上都是可確診的。如果冠狀位在肩袖間隙未能觀察到肱二頭肌長頭腱的水平部，肌腱很可能完全撕裂并回縮至結(jié)節(jié)間溝槽中。4.盂唇：冠狀位是評價上下盂唇的最優(yōu)平面。需要注意的是，由于前上象限的盂唇存在多種正常變異，且上、中盂肱韌帶及肱二頭肌長頭腱盂唇復(fù)合體均在此區(qū)域，因此僅憑借冠狀位鑒別病變與變異較為困難。有個較為簡單的經(jīng)驗法則：首先找到下盂唇最尖銳的冠狀面，該冠狀面上唇對應(yīng)6點、下唇對應(yīng)12點位置，該冠狀面之前的層面須考慮變異可能，而該冠狀面之后的層面，由于僅有盂唇附著于關(guān)節(jié)盂上，見信號或形態(tài)異?？稍黾佑鄞剿毫言\斷的信心，尤其是見盂唇旁囊腫的征象，即便未見明確的盂唇信號異常，也要高度懷疑該區(qū)域撕裂，或者已經(jīng)愈合。5.下盂肱韌帶復(fù)合體(腋囊)：連續(xù)冠狀位上可見下盂肱韌帶分為前后兩束，分別從前下和后下盂唇發(fā)出，附著于肱骨頸，包圍成腋囊結(jié)構(gòu)，當(dāng)懷疑粘連性關(guān)節(jié)囊炎時通?？砂l(fā)現(xiàn)下盂肱韌帶的增厚、信號增高，但這種影像沒有特異性，在關(guān)節(jié)囊撕裂或瘢痕形成時也可見到。因此粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的診斷需要結(jié)合臨床病史，如果下盂肱韌帶增厚、信號增高并且懷疑粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎時，需要結(jié)合冠狀面和矢狀面觀察肩袖間隙是否受累，再予以診斷。冠狀面上也能很好地觀察到下盂肱韌帶撕裂的情況，肱骨附著處撕裂稱為HAGL(humerus avulsion of the glenohumeral ligaments )，關(guān)節(jié)盂附著處撕裂稱為GAGL(glenoid avulsion of the glenohumeral ligaments)，中間部撕裂冠狀面上也能清晰顯示。6.盂肱關(guān)節(jié)軟骨：冠狀面上可清晰顯示盂肱關(guān)節(jié)軟骨退變和缺損的深度、范圍和確切位置，軟骨下骨髓水腫也容易識別。如果發(fā)現(xiàn)明顯的軟骨異常，應(yīng)在所有三個平面上檢查關(guān)節(jié)間隙是否存在游離體。軟骨或骨軟骨游離體常見于腋部、肩胛下隱窩(喙突和肱骨頭之間)和肱二頭肌腱鞘內(nèi)，也可遷移至肩關(guān)節(jié)外。7.骨結(jié)構(gòu)(肱骨頭，關(guān)節(jié)盂，肩胛骨)：骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的水腫、骨折不難判斷，可結(jié)合X線片及CT檢查綜合評估，冠狀面可用于測量碎裂的骨片移位情況等，當(dāng)冠狀面看到Hill-Sachs損傷時須重點觀察關(guān)節(jié)盂有無骨折或骨性Bankart損傷，此時橫斷面是最佳顯示平面，須結(jié)合判斷。冠狀位可觀察到“U”形的肩胛上切跡，走行肩胛上神經(jīng)，腫塊性病變?nèi)缬鄞脚阅夷[或其他腫瘤性病變可壓迫肩胛上神經(jīng)，引起岡上和岡下肌退變。8.支持肌肉(三角肌)：冠狀面可較好地顯示三角肌的緊張、撕裂或去神經(jīng)支配的水腫、萎縮、脂肪化。1.肩鎖關(guān)節(jié)：橫斷面從上至下連續(xù)觀察，注意肩鎖關(guān)節(jié)面軟骨情況及肩峰情況，軟骨下骨髓水腫、軟骨下骨囊變、肩峰小骨都可清晰顯示。嚴(yán)重肩鎖關(guān)節(jié)病也可以像肩袖損傷一樣引發(fā)疼痛，肩峰下骨刺則建議在冠狀面和矢狀面上評估。2.肩胛下肌及肱二頭肌長頭腱：橫斷面上，可清晰顯示肩胛下肌腱及肱二頭肌長頭腱。另一個有用的標(biāo)志物是喙突，喙突下間隙是評估粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的重要參考部位。肩胛下肌腱的上緣深部常發(fā)生部分撕裂，遠(yuǎn)端撕裂也很常見，常伴有肱二頭肌長頭腱半脫位(疝入撕裂的肩胛下肌腱處),而肱二頭肌長頭腱脫位則常伴有肩胛下肌腱全層撕裂。須結(jié)合冠狀面和橫斷面一起觀察。有時肩胛下肌腱部分或完全從肱骨小結(jié)節(jié)處剝離，然而由于肱骨橫韌帶纖維橫向固定肩胛下肌腱，所以肩胛下肌腱顯示不收縮。由于肩胛下肌腱與肱二頭肌長頭腱緊鄰，因此兩肌腱的肌腱病和撕裂通常病理上明顯相關(guān)，橫斷面上一旦發(fā)現(xiàn)肩胛下肌腱或肱二頭肌長頭腱異常，需要在矢狀面和冠狀面上確認(rèn)。3.盂唇：整個關(guān)節(jié)盂唇需要在橫斷面連續(xù)圖像上從上到下進行仔細(xì)評估，上盂唇的損傷，特別是SLAP(superior labrum anterior and posterior)損傷在橫斷面顯示最清晰。在肩關(guān)節(jié)脫位的患者中，橫斷面是顯示Bankart病變的最好的平面，同時還需注意有無后盂唇撕裂、軟骨缺失及骨膜撕脫。4.關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)：結(jié)合冠狀位觀察腋囊結(jié)構(gòu)及中、下盂肱韌帶，在粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎(腋囊增厚)患者及關(guān)節(jié)囊撕裂患者中，橫斷面及冠狀面均能顯示異常。5.盂肱關(guān)節(jié)軟骨 結(jié)合冠狀面觀察關(guān)節(jié)軟骨情況。6.骨結(jié)構(gòu)：橫斷面是觀察Hill-Sachs損傷最好的平面，可結(jié)合冠狀面觀察到撞擊引起的肱骨頭凹陷和骨髓水腫，提示近期的肩關(guān)節(jié)脫位史，重點觀察關(guān)節(jié)盂有無骨折或骨性Bankart損傷。肱骨頭后外側(cè)緣常能發(fā)現(xiàn)囊變，提示可能與內(nèi)部撞擊相關(guān)。另外需要注意的是喙突是否存在骨折，以及喙突-肱骨間隙需要重點觀察，若狹窄提示喙突下撞擊綜合征。評估岡盂切跡是否有腫塊性病變影響肩胛上神經(jīng)。7.岡上和岡下肌腱：橫斷面可觀察到岡上肌腱和岡下肌腱都附著于肱骨大結(jié)節(jié)處，岡上肌腱在肩峰下走行、位于肱骨頭前上方，而岡下肌腱呈扇形從肱骨頭后方繞行附著于肱骨大結(jié)節(jié)處。其他平面若觀察到異常，橫斷面可提供輔助參考。8.支持肌肉：胸大肌附著于肱骨處，若有撕裂則在橫斷面觀察最清晰，通常還能觀察到肱二頭肌腱周圍肱骨頸的骨髓水腫和血腫形成。三角肌的前、外、后緣也可在橫斷面上清晰顯示。1.肩袖：矢狀面重點觀察由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌組成的肩袖結(jié)構(gòu)，不管是肌肉的萎縮還是肌腱的退變、撕裂，都可在矢狀面上確診。小圓肌的非肌腱撕裂性的萎縮并不少見，而岡上肌、岡下肌、肩胛下肌的肌腱撕裂引起的攣縮通常在矢狀面上呈現(xiàn)相應(yīng)肌肉假性萎縮的形態(tài)，因此一旦在矢狀面上發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮都需要結(jié)合其他兩個平面注意甄別。此外，矢狀面還用于肌肉內(nèi)囊性病變的評估，如囊腫，與肌腱撕裂高度相關(guān)。矢狀面從內(nèi)向外連續(xù)觀察，尤其在肌腱附著處應(yīng)仔細(xì)，此處易發(fā)生撕裂，表現(xiàn)為水樣信號替代原本肌腱的低信號，如肱骨大結(jié)節(jié)處(岡上肌腱附著偏前，岡下肌腱附著偏后),肱骨小結(jié)節(jié)處(肩胛下肌腱附著),如有撕裂，須在冠狀面上測量裂口，綜合三個平面評估。2.肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)：肩峰下和鎖骨遠(yuǎn)端的骨刺(肩鎖關(guān)節(jié)退變時常見)在矢狀面和冠狀面均可評估，尤其是肩峰下骨刺大多源于喙肩韌帶區(qū)域，岡上肌出口由肩峰/鎖骨與肱骨包圍形成，通?？梢蜻@些骨刺而導(dǎo)致狹窄，壓迫岡上肌，引起肩袖撞擊綜合征及疼痛，矢狀面和冠狀面上也都能觀察到肩峰下/三角肌下滑囊炎或積液改變。肩峰形態(tài)按照慣例可分為三型(Bigliani types I～Ⅲ),X線片及CT也可評估。MRI則使用矢狀位(常規(guī)上以顯示喙肩韌帶附著于肩峰前下緣的層面)來評估。3.肩袖間隙和肱二頭肌腱(喙肱韌帶，上盂肱韌帶)：矢狀面上可觀察到關(guān)節(jié)盂層面中，肱二頭肌長頭腱源于約關(guān)節(jié)盂12點區(qū)域，通過矢狀面連續(xù)圖像追溯觀察，可見其穿行于肩袖間隙，位于岡上肌偏前下方，在肱骨頭外側(cè)旋轉(zhuǎn)90°進入肱骨結(jié)節(jié)間溝，矢狀面是評估這些區(qū)域肱二頭肌長頭腱肌腱病的最好方位，若在肩袖間隙未見到肱二頭肌長頭腱，要考慮其完全撕裂攣縮可能。另須在矢狀面上評估的結(jié)構(gòu)為喙肱韌帶和上盂肱韌帶，喙肱韌帶源于喙突外緣，走行于肱二頭肌腱上方進入肩袖間隙，上盂肱韌帶則源于關(guān)節(jié)盂前上緣，走行于肱二頭肌腱下方。急性損傷時可引起撕裂導(dǎo)致這些結(jié)構(gòu)增厚、信號增高(喙鎖韌帶損傷時也可在矢狀面顯示),而慢性疼痛伴活動受限時，喙肱韌帶和上盂肱韌帶的增厚則要考慮粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎(因為喙肱韌帶和上盂肱韌帶形成了關(guān)節(jié)囊的前上部分，故易受累),通常合并腋囊的增厚，可結(jié)合其他方位評估。4.關(guān)節(jié)窩：通過關(guān)節(jié)盂最外側(cè)的矢狀面圖可觀察到關(guān)節(jié)盂呈淚滴狀的邊緣，當(dāng)橫斷面或冠狀面懷疑盂唇撕裂時可在矢狀面上尋找相應(yīng)部位的異常信號證據(jù)增加診斷信心，矢狀面若觀察到盂唇旁囊腫邊緣頸狀水樣信號朝向盂唇撕裂處，可確診盂唇撕裂。當(dāng)患者有肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位病史時，矢狀面也需注意關(guān)節(jié)前下盂唇可有骨性Bankart損傷或因反復(fù)磨損重塑形成倒梨樣改變。另矢狀面也可觀察到關(guān)節(jié)盂軟骨軟化而形成的軟骨下囊變等異常。5.關(guān)節(jié)囊(中盂肱韌帶和下盂肱韌帶)：矢狀面可觀察到中下盂肱韌帶走行于關(guān)節(jié)盂和肱骨頭之間，中盂肱韌帶呈線狀平行于前盂唇位于肱二頭肌長頭腱下方，有時候中盂肱韌帶可增厚或呈條索狀改變成為Buford復(fù)合體的一部分。有時候上盂唇撕裂可延伸至中盂肱韌帶，也就是第7型的SLAP損傷。矢狀面可觀察下盂肱韌帶分前束和后束分別包裹盂肱關(guān)節(jié)下方形成關(guān)節(jié)囊，當(dāng)看到此處信號增高或形態(tài)增厚應(yīng)考慮損傷或粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎可能。
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