翻譯：馮璐霏 諸暨市中心醫(yī)院
審核：張明輝 臨沂市人民醫(yī)院
文獻挑選：馮璐霏 諸暨市中心醫(yī)院
要點：
?以臨床病史為依據(jù)，綜合放射學表現(xiàn)有助 于確定空洞的病因。 *在病理學上，肺空洞被定義為“由支氣管樹排出病變的壞死部分而產(chǎn)生的在肺實變區(qū)或腫塊/結(jié)節(jié)內(nèi)一個充滿氣體的空間”(圖1)。圖1：肺空洞示意圖。
*空洞也被定義為肺實變區(qū)或腫塊內(nèi)含氣的空間，其壁厚超過4毫米。 *在所有成像方法中，CT仍然是最好和最敏感的技術。 *病因：“CAVITY（空洞）”一詞可以作為記憶詞來記憶和分類肺空洞的病因（表1）。 C—cancer（癌）
①鱗狀細胞癌是最常見的空洞形成的肺癌組織學類型，其次是腺癌和大細胞癌14(圖2)。圖2：由(A)原發(fā)鱗癌、(B)原發(fā)腺癌和(C)淋巴瘤引起的肺部空洞性病變。在惡性病變中，不規(guī)則或增厚的壁比良性病變更常見。 ②肺腫瘤中的空洞與預后不良有關，而鱗癌中的空洞被認為是與更差的預后相關的一個單獨的亞實體。 ③淋巴瘤樣肉芽腫是一種罕見的EB病毒驅(qū)動的B細胞淋巴增生性疾病，可因壞死而出現(xiàn)空洞肺結(jié)節(jié)。 ④肺轉(zhuǎn)移瘤也可表現(xiàn)為肺空洞，但比原發(fā)肺部惡性腫瘤少(圖3)。圖3：繼發(fā)于(A)頭頸部癌、(B)宮頸癌和(C)骨肉瘤的肺部空洞性轉(zhuǎn)移。 ⑤空洞轉(zhuǎn)移多來自頭頸部鱗狀細胞癌、盆腔或食道癌。 ⑥在HIV感染的患者中，淋巴瘤和卡波西肉瘤極少發(fā)生空洞。 ①原發(fā)或轉(zhuǎn)移的實體肺腫瘤在化療后可能形成空洞。使用血管內(nèi)皮生長因子抑制劑等化療藥物治療后出現(xiàn)中央壞死和腫瘤空洞，其作用是抑制血管生成，表明治療效果良好(圖4)。 圖4：(A)非小細胞肺癌患者的初始胸部CT顯示右下葉有一個毛刺狀中央軟組織腫塊(箭頭)和多個雙側(cè)轉(zhuǎn)移的實性肺結(jié)節(jié)。(B)貝伐單抗免疫治療后的胸部CT顯示右肺下葉的原發(fā)軟組織病變間隔性部分壞死(箭頭)，并伴有實性肺結(jié)節(jié)的大小和密度減小，提示對治療有反應。另一方面，實體瘤生長而填充空洞可能預示著腫瘤的進展。 ②射頻消融術（RFA）適用于治療不能手術的原發(fā)或繼發(fā)肺癌患者。早期消融后的表現(xiàn)包括由于隨后的實變、炎癥和出血而導致的比治療結(jié)節(jié)更大的CT面積，在治療后2-3周逐漸縮小?？斩词且环N常見的表現(xiàn)，多達30%的病灶發(fā)生在RFA后1至3個月（圖5）?？斩吹倪M展被認為是治療效果的表現(xiàn)。 圖5：(A)初始胸部CT顯示結(jié)腸癌患者左肺下葉有一實性轉(zhuǎn)移灶。(B)PROSE術中CT圖像顯示病變射頻消融過程中消融探頭的位置。(C)胸部CT消融術后6周的隨訪顯示，在凝固性壞死的先前實體結(jié)節(jié)所在的位置出現(xiàn)了較大的薄壁空洞病變，周圍有較大的消融區(qū)，鄰近的局限性實質(zhì)和胸膜疤痕表明對治療的反應。 ③放射性肺病是肺部腫瘤放射治療后常見的疾病。放射學表現(xiàn)包括急性期出現(xiàn)磨玻璃樣密度或?qū)嵶?，晚期出現(xiàn)牽引性支擴、體積減小和瘢痕形成(圖6)。偶爾，也有肺實質(zhì)空洞繼發(fā)于放射性壞死。表現(xiàn)通常局限于輻射端口的肺組織。圖6：(A)軸位胸部CT顯示右上葉有一個不均勻的軟組織肺腫塊，延伸至右主支氣管(箭頭)，導致梗阻后右上葉肺不張和肺炎。注意鄰近的右側(cè)胸腔積液。(B)放射治療后6周隨訪胸部CT顯示治療后右上葉彌漫性實變，含有空氣-支氣管征，隨后進展為含有空氣-液體水平的壞死腔(白色箭頭)(C)，在3個月的隨訪CT上。注意放射治療后支氣管內(nèi)腫瘤的消退(B)。A—autoimmune（自身免疫的）
①雖然許多自身免疫性疾病可能出現(xiàn)在肺部疾病中，空洞主要發(fā)生在肉芽腫性多血管炎(GPA)(以前稱為韋格納肉芽腫)、類風濕性關節(jié)炎(RA)，很少見于壞死性結(jié)節(jié)病。 ②GPA是一種系統(tǒng)性血管炎，以腎臟、上呼吸道和下呼吸道壞死性肉芽腫性炎癥為特征。在40-70%的患者中可見多發(fā)、雙側(cè)的肺結(jié)節(jié)，其中25-50%的患者可進展成空洞，這些空洞通常壁很厚（圖7a)。 ③以滑膜炎癥、軟骨和骨破壞為特征的類風濕關節(jié)炎是另一種常見的與空洞性肺病有關的自身免疫性疾病(圖7B)。20%的患者會遇到壞死性肺結(jié)節(jié)，其可能因為中央壞死而形成空洞，被稱為類風濕性結(jié)節(jié)。 ④常見間質(zhì)性肺炎是類風濕性關節(jié)炎最常見的間質(zhì)性肺病表現(xiàn)，有助于提示類風濕性關節(jié)炎是厚壁空洞性結(jié)節(jié)的病因。 ⑤結(jié)節(jié)病患者合并的間質(zhì)肉芽腫可表現(xiàn)為實性模糊影，很少出現(xiàn)空洞(圖7C，D)。 ⑥強直性脊柱炎、嗜酸性粒細胞增多癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡極少與肺空洞有關。圖7：(A)胸部軸位CT顯示左下葉空洞性病變，后壁輕度結(jié)節(jié)狀，為肉芽腫伴多血管炎。(二)一名類風濕性關節(jié)炎患者的軸位胸部CT影像顯示雙肺下葉有壞死性結(jié)節(jié)。(C)2期結(jié)節(jié)病患者的冠狀胸部CT圖像，主要表現(xiàn)為實性的支氣管血管周圍結(jié)節(jié)和空洞結(jié)節(jié)，以及增大的肺門和縱隔淋巴結(jié)(箭頭)。(D)第4期結(jié)節(jié)病的軸位胸部CT圖像，顯示纖維囊性結(jié)節(jié)病合并腔內(nèi)真菌球(箭頭)。V—vascular（血管源性的）
①繼發(fā)于肺栓塞(PE)的肺梗死可表現(xiàn)為空洞(圖8)。在血栓栓塞性疾病中，2.7-7%的患者胸部X線片可發(fā)現(xiàn)空洞，32%的患者CT顯示肺梗死。圖8：軸位胸部CT血管成像顯示右主肺動脈(A，箭頭)有急性肺栓子，其結(jié)果是周圍楔形右下葉急性梗死灶，中心透亮似空洞(B，箭頭)。 ②感染性心內(nèi)膜炎、心間隔缺損、感染性靜脈血栓栓塞癥、感染的醫(yī)用導管或者導絲可能是感染性栓塞癥的來源。艾滋病、器官移植或惡性腫瘤患者長期使用靜脈導管或血管裝置也可導致膿毒癥栓塞。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和血培養(yǎng)。 ③膿毒癥栓塞最有特點的表現(xiàn)是由于感染物質(zhì)反復出現(xiàn)肺栓塞而形成的多個外周實性和空洞性肺結(jié)節(jié)。最常見的CT表現(xiàn)是胸膜下結(jié)節(jié)或楔形高密度影，大小從0.5厘米到3.5厘米不等，空洞發(fā)生率高達80%(圖9)。在67%-100%的病例中可以看到供血血管的征象。
圖9：冠狀胸部CT顯示因膿毒癥栓子引起的多發(fā)性胸膜下空洞和非空洞結(jié)節(jié)病變。 ④盡管胸片表現(xiàn)無特異性，但CT表現(xiàn)可以在早期觀察到，因此其對早期診斷很重要。 ①由常見和不常見病原體引起的感染可能會導致空洞性肺病，比如肺膿腫或壞死性肺炎。引起這些空洞的細菌包括厭氧菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜肺軍團菌、乙型流感嗜血桿菌、諾卡氏菌和放線菌。 ②多菌性肺膿腫的危險因素包括高齡、酗酒、糖尿病、濫用藥物、牙周病和人工通氣?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為發(fā)熱、盜汗和帶痰的咳嗽。CT對肺膿腫的診斷率高于平片。它們通常表現(xiàn)為孤立的厚壁空洞，邊界不規(guī)則，中央壞死，最常位于上葉后段或下葉背段，可能是因為吸入導致（圖10）。圖10：繼發(fā)于細菌感染的空洞病變。(A)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染導致右下葉壞死性肺炎，(B)克雷伯氏菌感染導致右下葉壞死性肺炎導致多房性空洞，(C)諾卡氏菌感染導致周圍磨玻璃結(jié)節(jié)實變和早期空 洞。 ③發(fā)生空洞的其他危險因素是年齡較大和慢性肺部疾病。 ④地方性真菌病原體(組織胞漿菌、球霉菌病、新生隱球菌病)可在健康人或免疫功能低下者中因被吸入而引起感染(圖11)。健康個體中的輕癥表現(xiàn)為無癥狀或出現(xiàn)流感樣癥狀。圖11：繼發(fā)于真菌感染的空洞病變。(A)球霉菌病導致厚壁結(jié)節(jié)空洞，(B)隱球菌引起結(jié)節(jié)病變并伴有偏心空洞，(C)組織胞漿菌病導致大量隨機的實性結(jié)節(jié)，但厚壁空洞很少，(D)毛霉病導致厚壁結(jié)節(jié)空洞，壁較厚，(E)曲霉菌病導致上葉厚壁結(jié)節(jié)空洞。 1、局灶性和多灶性實變是急性球霉菌感染最常見的影像表現(xiàn)。在急性感染中，低于10%的人可能會形成空洞，并可能會長期存在、發(fā)展為慢性空洞。 2、衣原體肺炎肺部感染一般無臨床癥狀并表現(xiàn)為鈣化的肺肉芽腫。 3、組織胞漿菌病中的空洞病灶可發(fā)生在急性或慢性肺部感染中，尤其是在免疫功能低下或接觸大量病原體的患者中。 4、新生隱球菌屬的隱球菌感染發(fā)生在免疫功能缺陷的個體中。典型的影像表現(xiàn)包括單個或多個邊界清晰的雙側(cè)實性肺結(jié)節(jié)，在免疫功能低下的患者，尤其是艾滋病患者中，空洞更多見。曲霉菌
①肺曲霉病是最常見的由煙曲霉引起的疾病。不同類型肺曲霉病的臨床和影像表現(xiàn)因患者的免疫狀態(tài)而異，常表現(xiàn)為或合并空洞性肺病（圖11E-表2）。 ②在原先就有的空洞內(nèi)存在的無侵襲性曲霉菌感染被定義為腐生性曲霉?。▓D12）。曲菌球發(fā)生于肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、大皰、支氣管擴張或囊性肺病所致的原有腔內(nèi)。腔內(nèi)真菌球由真菌菌絲、粘液、炎細胞、纖維蛋白和碎片組成。曲菌球的特征是菌球在腔內(nèi)的位置因重力而改變，以及代表新月形空氣圍繞菌球的“Monod征”(圖13)。與原有空洞相鄰的胸膜增厚可能是真菌感染的最早x線征象，或者原有空洞有進行性壁增厚，盡管鄰近胸膜增厚也可見于慢性壞死性曲霉病。圖12：(A)矢狀位重建的胸部CT圖像顯示左上葉有一個薄壁空洞。(B)隨診CT掃描顯示空洞大小間歇性增大，壁厚增加，腔內(nèi)出現(xiàn)葉狀突起，提示重疊感染。在支氣管鏡引導的樣本上進行的培養(yǎng)中，曲霉菌和塞多斯孢菌的種類生長。圖13：(A)仰臥位胸部CT圖像顯示腔內(nèi)真菌瘤，周圍有空氣新月狀“Monod征”。(B)注意俯臥位后CT圖像上真菌球和Monod征的移位。 ③慢性壞死性曲霉病導致上葉或下葉上段的浸潤性模糊影。由于肺部被真菌破壞，肺部可能會形成真菌球，但請注意，該實體中不存在預先存在的空洞。 ④血管侵襲性曲霉病發(fā)生于免疫功能嚴重受損的患者，可導致真菌菌絲阻塞肺動脈分支，導致梗塞而使外周肺混濁。CT顯示實性結(jié)節(jié)，周圍有磨玻璃暈征，代表出血和周圍肺組織梗死。提前對伴有暈征的中性粒細胞發(fā)熱患者進行抗真菌治療，中性粒細胞的恢復導致周圍壞死組織的重吸收，導致“空氣新月征”，這表明預后良好。然而，請注意，這一征象可發(fā)生在其他真菌感染，如毛霉菌病和諾卡氏病（評：諾卡屬于類真菌，屬于放線菌屬，不是真正的真菌）（圖14）。圖14：(A，B)白血病患者的連續(xù)胸片顯示右心尖結(jié)節(jié)狀陰影(A)部分模糊，隨后形成空洞并有“空氣新月”(B)。(C)免疫功能低下、中性粒細胞減少的患者的軸位胸部CT圖像顯示多個結(jié)節(jié)，周圍有毛玻璃暈環(huán)。注意左上葉結(jié)節(jié)的空氣新月征，繼發(fā)于壞死組織的重吸收，從而表明中性粒細胞恢復。結(jié)核分枝桿菌
①約90%的原發(fā)肺結(jié)核患者控制了疾病的播散并進入潛伏期。淋巴結(jié)腫大、實質(zhì)實變和胸腔積液是影像學上原發(fā)肺結(jié)核的主要表現(xiàn)。原發(fā)性結(jié)核空洞罕見，通常發(fā)生在原發(fā)實變中，以上葉多見。結(jié)核病復陽是由于潛伏性結(jié)核桿菌重新激活所致。原發(fā)性肺結(jié)核進展的危險因素包括包括靜脈注射藥物、艾滋病毒感染和任何增加潛伏結(jié)核病發(fā)展為活動性結(jié)核病風險的免疫缺陷，如糖尿病、器官移植、皮質(zhì)類固醇和腫瘤壞死因子拮抗劑的使用。主要的放射學表現(xiàn)為實質(zhì)實變，通常發(fā)生在上葉上段和后段以及下葉的背段(圖15）。實變區(qū)出現(xiàn)蟲蝕樣和厚壁空洞病灶提示感染性較強。治療后可殘留空洞，并可能在空洞內(nèi)發(fā)生細菌雙重感染或形成真菌球。圖15：原發(fā)感染。(A)胸片顯示右肺中部有灶性實變(箭頭)，并伴有早期空洞。(B)3個月后的X線片顯示右中間帶肺病變完全空洞化(箭頭)，整個右肺廣泛的實變和結(jié)節(jié)，并伴有右肺門淋巴結(jié)，表明活動性肺結(jié)核。 ②在肺部疾病中最常見的非結(jié)核分枝桿菌包括鳥分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、色諾皮分枝桿菌和馬爾默分枝桿菌。非典型分枝桿菌感染的臨床表現(xiàn)包括在老年男性伴結(jié)構(gòu)性肺病中的纖維空洞性疾病、老年女性的結(jié)節(jié)性支氣管擴張病和接觸污染水引起的超敏反應綜合征（圖16）。圖16：中年男性連續(xù)CT掃描顯示，由于鳥分枝桿菌感染，右上葉(A)出現(xiàn)斑片狀模糊，右上葉(B)繼發(fā)空洞，隨后發(fā)展為雙上葉纖維空洞病。在隨后的冠狀CT圖像(C)上，雙側(cè)上葉腔內(nèi)寄生物質(zhì)(箭頭)是感染的腐生性曲霉菌球。HIV
①幾乎所有先前討論的病原體都可引起艾滋病患者的空洞性肺?。▓D17）。圖17：HIV患者因不同病原體造成的空洞病變。(A)結(jié)核分枝桿菌感染造成右上葉廣泛的空洞實變，并伴有右下葉的樹芽狀影和實變及模糊影；(B)堪薩斯分枝桿菌引起厚壁空洞，周圍有衛(wèi)星小結(jié)節(jié)；(C)卡肺感染導致雙肺出現(xiàn)片狀毛玻璃樣混濁，并伴有少許雙側(cè)上葉肺氣腫相關空洞。 ②在一個地方病流行的區(qū)域，肺結(jié)核是迄今為止空洞性肺病最常見的原因。肺結(jié)核的空洞在艾滋病毒疾病的早期階段更常見，那時細胞免疫相對保留，但在艾滋病毒感染早期之后不常見。 ③在結(jié)核病罕見的地區(qū)，空洞性肺病的主要原因包括耶氏肺孢子菌和細菌病原體。耶氏肺孢子菌肺炎通常表現(xiàn)為彌漫性毛玻璃樣模糊影和薄壁囊腫/空洞。T—trauma（外傷）
①肺損傷中，鈍性或非穿透性外傷最常見的是肺挫傷(圖18)。它的特點是肺泡出血，沒有明顯的肺泡破裂。這一階段之后的壓縮和減壓機制會導致小的撕裂，最終導致小的空洞的形成。圖18：一場機動車相撞事故中的患者的冠狀重建胸部CT圖像顯示右下葉有肺撕裂傷。 ②這些空洞由Fallon于1940年首次描述，稱為創(chuàng)傷性肺假性囊腫(TPP)。不到3%的肺損傷患者發(fā)生TPP。它可以發(fā)生在任何年齡段，但是據(jù)報道，它更常發(fā)生在兒童和年輕人(年齡<30歲)中，男性占主導地位。 ③雖然它可以累及肺的任何部分，但下葉是最常見的位置，而肺尖通常是不累及的。。TPP的診斷基于臨床病史和放射學表現(xiàn)。胸部X線片和CT顯示薄壁圓形或橢圓形透亮影。由于出血進入腔內(nèi)，可能會看到氣液平面。TPP的影像表現(xiàn)在創(chuàng)傷后幾天內(nèi)變化較快，保守治療后4周內(nèi)消失。Y—youth (congenital)(先天性的)
①表現(xiàn)為肺空洞的先天性病變，包括支氣管囊腫、先天性肺氣道畸形和肺隔離癥。這些都是嬰兒、兒童和年輕人患空洞的主要原因。1、支氣管囊腫是一種罕見的先天性病變，是由于支氣管樹的異常出芽引起的。近70%的病變發(fā)生在縱隔，而15%-20%的病變發(fā)生在肺內(nèi)，通常發(fā)生在下葉。影像表現(xiàn)包括邊界清晰的圓形或橢圓形病變，有水樣密度或偶爾伴有氣液平面（圖19）。圖19：軸位胸部CT圖像顯示肺內(nèi)支氣管囊腫形成清晰的左上葉孤立性圓形陰影，氣液水平。值得注意的是，肺部是支氣管囊腫的罕見部位。2、先天性肺氣道畸形，以前被稱為先天性囊性腺瘤樣畸形(CCAM)，是由細支氣管腺瘤樣增生導致的單個或多個囊變引起的。至少一個大的充氣囊性病變是1型CCAM的典型表現(xiàn)。2型通常以充氣的多囊性腫塊或局灶性實變?yōu)樘卣鳌?型由多個僅在組織學評估中可見的微小囊腫組成，在CT上可表現(xiàn)為均勻的軟組織密度病灶。3、肺隔離癥是一種異常的肺組織，不與肺動脈或支氣管樹相通，有來自體循環(huán)動脈的血液供應。葉內(nèi)型和葉外型是兩種不同的形式。葉外型有單獨的胸膜，而葉內(nèi)型與肺的其余部分共用胸膜。葉內(nèi)型可發(fā)展為支氣管擴張癥、肺不張、空洞和多發(fā)囊性病變（圖20）。圖20：冠狀肺(A)和斜冠狀血管窗(B)重建的胸部CT圖像顯示左下葉(A)有空洞病變，降胸主動脈(B)的血管供應與左下葉肺隔離癥一致。空洞的相似病變
重要的是要將空洞與肺囊腫、肺氣腫、囊性支氣管擴張癥和大皰性病變區(qū)分開來，這將改變鑒別的考慮(表3)。 1、最常見的肺空洞相似病變是肺囊腫，表現(xiàn)為圓形實質(zhì)透亮影，薄壁清楚(厚度<2 mm)。 2、肺氣腫在CT上表現(xiàn)為局灶性低密度區(qū)，看不見肺壁。 3、囊性支氣管擴張癥是指支氣管擴張，與支氣管動脈的比增加。 4、肺大泡是肺實質(zhì)大皰性破壞的結(jié)果，直徑超過1厘米。 臨床表現(xiàn)有助于縮小肺空洞性病變的鑒別診斷范圍。 ①發(fā)燒和劇烈咳嗽的急性發(fā)作癥狀表明是感染，而慢性咳嗽和因體重減輕而出現(xiàn)的疲倦則表明是惡性腫瘤或肺結(jié)核。 ②在確定空洞的原因時，患者的免疫狀態(tài)是另一個需要考慮的因素。一些病原體，即新生隱球菌或耶氏肺孢子菌在健康患者中可能沒有癥狀，但在免疫功能低下的人中可能會導致嚴重疾病。肺空洞的常見原因、臨床表現(xiàn)和危險因素匯總于表4。如何評估空洞性肺病變
對肺部空洞性病變放射學的分析應包括管壁特征、腔內(nèi)物質(zhì)、動脈樣的強化灶、胸膜連通、周圍的改變和輔助征象。應該回顧以前的檢查，以評估隨時間的進程和演變。不同的考慮因素將根據(jù)病變的數(shù)量和位置而有所不同。 評估肺空洞的第一步是排除相似病變并確認空洞的存在(圖21）。圖21：空洞相似病灶的例子。(A)位于胸膜下的左心尖大泡，(B)位于左下葉的薄壁肺囊腫。 雖然有人建議評估空洞的最大壁厚來鑒別良性和惡性病因，但事實表明，壁厚不是一個可靠的區(qū)分特征(圖22)。Honda等人的一項研究表明，惡性空洞比良性空洞更容易發(fā)現(xiàn)不規(guī)則的內(nèi)壁和凹陷的外壁。腔壁的任何不規(guī)則性或結(jié)節(jié)可能代表重疊感染或腫瘤，需要隨訪或進一步檢查，如痰培養(yǎng)或活檢。RFA后病灶出現(xiàn)空洞，周圍有磨玻璃影；但是，如果有向心性或結(jié)節(jié)樣強化灶>10毫米，則應懷疑殘留或復發(fā)的惡性腫瘤。圖22：胸部X線片顯示左肺上葉的薄壁原發(fā)肺癌(箭頭)。注意：根據(jù)肺空洞的壁厚很難區(qū)分其良、惡性病因。 腔內(nèi)成分對曲霉菌雙重感染有提示價值(圖23)。其他原因包括拉穆森動脈瘤、腔內(nèi)血栓和腫瘤。圖23：(A)胸片顯示右上葉病變伴周圍空氣新月征(Monor征)(箭頭)。(B)左側(cè)和(C)右側(cè)臥位胸片顯示空氣新月隨患者位置的改變而移動(箭頭)，表明腔內(nèi)病變可移動。 動脈腔壁上的強化病灶可懷疑假性動脈瘤?；顧z前必須詢問腔內(nèi)物質(zhì)以進行增強，以排除假性動脈瘤(圖24)。假性動脈瘤是由于慢性腔隙附近的動脈壁進行性變薄，外膜和中膜被肉芽組織取代而形成的。拉穆森動脈瘤是一種特殊形式的肺動脈假性動脈瘤，發(fā)生于肺結(jié)核。圖24：一例伴有咳嗽和發(fā)熱的糖尿病患者的靜脈注射后增強胸部CT的肺(A)和縱隔(B)窗圖像顯示右肺有一個大的、多間隔的空洞病變，周圍有廣泛的毛霉菌所致的磨玻璃樣陰影和實變性混濁。注意動脈強化的腔內(nèi)病灶(箭頭)與霉菌假性動脈瘤一致。 空洞可與胸膜腔連通，導致氣胸或支氣管胸膜瘺(圖25)。圖25：(A)軸位胸部CT顯示肺膿腫，左上葉有一個大的周圍性腫塊，氣液平面。另外，注意左側(cè)胸腔積液。(B)后續(xù)掃描圖像顯示，由于左上葉膿腫破入胸腔，導致左側(cè)膿氣胸。 周圍的改變和輔助征象可能提供線索以縮小鑒別診斷，并幫助在組織取樣和痰培養(yǎng)之間做出決定(表4)。例如，周圍的實變或小葉中心結(jié)節(jié)有利于感染的診斷，而鄰近的骨破壞有利于惡性腫瘤的診斷(圖26)。圖26：輔助檢查有助于鑒別空洞性肺病變。(A)右上葉肺癌直接侵襲導致右上肋骨破壞。(B)右下葉腔旁可見樹芽狀陰影和支氣管壁增厚，提示感染性病因。(C)賁門失弛緩癥患者的食道擴張是鄰近右上葉肺膿腫延伸至右上縱隔的易感因素。 臨床表現(xiàn)在確定空洞的病因中起著重要作用(圖27)?；颊叩哪挲g和性別、吸煙史、病史、最近的創(chuàng)傷、旅行史、環(huán)境和職業(yè)暴露是指出空洞病變可能的病因的主要因素。例如，發(fā)燒伴有空洞，會引起感染的懷疑。非穿透性胸部創(chuàng)傷病史是診斷TPP的關鍵。臨床和放射學線索，以確定常見肺空洞的病因總結(jié)如表4。圖27：喉和氣管鱗狀細胞乳頭狀瘤患者的軸位(A)和冠狀位(B)胸部CT圖像顯示多個不規(guī)則的厚壁空化結(jié)節(jié)，呈基底性和后部性，與氣管、支氣管乳頭狀瘤病累及肺實質(zhì)一致。 由于急性-亞急性和慢性空洞的病因不同，與先前的檢查和患者的病史進行比較以評估空洞的時間演變非常重要(圖28)。急性-亞急性空洞(<12周)主要是由感染過程引起的，而腫瘤和自身免疫性疾病是慢性空洞(>12周)的最常見原因?？斩创笮』虮诤裨黾討崾净顧z以明確診斷。圖28 ：HIV患者初次(A)和6周隨訪(B)胸部CT顯示右上葉有厚壁空洞病變的間斷性發(fā)展。短時間的發(fā)展提示感染病原學。支氣管鏡引導下獲得的樣本培養(yǎng)顯示諾卡菌病感染。 由于某些疾病發(fā)展過程偏向于肺部的特定區(qū)域，因此位置可能有助于空洞的鑒別診斷(圖29)。膿毒癥栓子表現(xiàn)為胸膜下結(jié)節(jié)和楔形影，伴或不伴空洞。吸入所致肺膿腫多發(fā)生在上葉后段或下葉背段。圖29(A)非結(jié)核分枝桿菌感染的纖維空洞型的特征是上葉分布的薄壁空洞，鄰近的磨玻璃樣陰影和微小的結(jié)節(jié)。(B)膿毒癥栓子患者典型的周圍胸膜下結(jié)節(jié)和伴有或不伴有空洞的楔形陰影。步驟10：空洞數(shù)量(單發(fā)還是多發(fā)) 有些病灶容易有多個空洞，有些則不是（表5）。如果肺部只有一個空洞，鑒別診斷包括支氣管肺癌和化膿性膿腫。轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核、膿毒癥栓子、曲霉菌病和自身免疫性疾病多引起多個肺部空洞。 總體而言，厚壁空洞極易指向惡性病變；然而，請注意，厚壁空洞也可能是炎性的、非惡性的病因。薄壁空洞通常是良性的，盡管轉(zhuǎn)移性腫瘤，特別是頭頸部鱗狀細胞癌、肉瘤和氣管支氣管乳頭狀瘤病，可能與薄壁空洞有關。氣液平面的空洞提示良性病因。 自測題：
1.空洞也被定義為壁厚超過4毫米的肺浸潤灶或腫塊內(nèi)的含氣空間。4.原發(fā)性肺結(jié)核所致空洞主要位于下葉基底段。關鍵參考文獻
1. Naeem M, Ballard DH, Jawad H, et al. Noninfectious granulomatous diseases of the chest [published online ahead of print, 2020 June 5].Radiographics 2020. doi: 10.1148/rg.2020190180
2. Ye R, Zhao L, Wang C, et al. Clinical characteristics of septic pulmonary embolism in adults: a systematic review. Respir Med 2014;108:1–8. doi: 10.1016/j.rmed.2013.10.012
3. Raju S, Ghosh S, Mehta AC. Chest CT signs in pulmonary disease: a pictorial review. Chest 2017;151:1356–1374. doi: 10.1016/j.chest.2016.12.033
4. Holt MR, Chan ED. Chronic cavitary infections other than tuberculosis: clinical aspects. J Thorac Imaging 2018;33:322–333. doi: 10.1097/RTI.0000000000000345
5. Nachiappan AC, Rahbar K, Shi X, et al. Pulmonary tuberculosis:role of radiology in diagnosis and management. Radiographics 2017;37:52–72. doi: 10.1148/rg.2017160032
答案1√2.√3.×4.×5.×
審核：馮璐霏 董光佐
