結(jié)合患者的病史、體檢和影像學(xué)檢查，髖臼后壁骨折的診斷多數(shù)并不困難。
當(dāng)后壁骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，體檢時(shí)尤其要注意是否合并坐骨神經(jīng)損傷。后壁骨折的典型受傷機(jī)制為屈髖屈膝位時(shí)暴力作用于膝關(guān)節(jié)，即Dashboard損傷。因此，要注意下肢的合并損傷，膝關(guān)節(jié)的韌帶損傷最容易漏診。
在骨盆正位片上，典型后壁骨折顯示為“帽子征”，這是由移位的后壁骨折塊游離于股骨頭上方而形成的影像。
▲ 男性,38歲，車(chē)禍導(dǎo)致右髖疼痛，活動(dòng)受限
A：骨盆正位顯示“帽子征”，右側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙異常；
B：閉孔斜位片顯示后壁骨折的大小及移位程度，以及股骨頭向后半脫位
如果股骨頭完全脫位，我們都會(huì)想到髖臼后壁可能存在骨折。
如果股骨頭已經(jīng)自行復(fù)位或者存在向后半脫位，同時(shí)沒(méi)有典型的“帽子征”，一定要避免漏診。
男性,56歲，車(chē)禍傷導(dǎo)致右髖關(guān)節(jié)疼痛，受傷機(jī)制為典型Dashboard損傷，合并右側(cè)膝關(guān)節(jié)前方軟組織損傷，骨盆正位片。無(wú)明顯髖臼骨折塊，右側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙略有增寬，髖臼后壁影像顯示不清。未對(duì)該患者行Judet斜位X線(xiàn)片及CT檢查，致后壁骨折漏診。
患者傷后6周正位及閉孔斜位片，顯示髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位。
患者CT掃描，顯示后壁缺損，股骨頭向近端半脫位以及股骨頭的磨損變形。
患者術(shù)后骨盆正位片。通過(guò)髂后上棘取骨重建后壁，試圖恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。
患者術(shù)后3個(gè)月骨盆正位片。股骨頭嚴(yán)重變形，并明顯向近端移位，挽救性手術(shù)失敗。
除了以上這些，判斷后壁骨折是否需要手術(shù)治療，還需要綜合分析下列因素：
仔細(xì)觀(guān)察后壁是否存在缺損，如果患者有典型病史和受傷機(jī)制，就需要拍Judet斜位片或做CT掃描。
閉孔斜位可以最好地顯示后壁骨折塊的大小和移位程度。CT掃描是髖臼后壁骨折的常規(guī)檢查。
結(jié)合X線(xiàn)片和CT檢查，可以全面了解后壁骨折的特點(diǎn)，包括后壁骨折塊大小、位置、粉碎程度、是否存在關(guān)節(jié)面壓縮、是否合并股骨頭骨折、是否有關(guān)節(jié)內(nèi)嵌入骨塊。
按照骨折所處的位置，后壁骨折可以進(jìn)一步分類(lèi)：
近端不累及髖臼頂，遠(yuǎn)端不累及髖臼下角的后壁骨折為典型后壁骨折；
近端累及髖臼頂?shù)暮蟊诠钦?，正位片可能顯示放射學(xué)髖臼頂受累；
遠(yuǎn)端累及髖臼下角的后壁骨折，這類(lèi)后壁骨折偏遠(yuǎn)端，除髖臼下角外，可能還會(huì)累及坐骨的近端部分；
如果髖臼后方廣泛受累，稱(chēng)為廣泛后壁骨折。
按照骨折的形態(tài)和粉碎程度，后壁骨折可以進(jìn)一步分類(lèi)：
后壁骨折為單個(gè)骨折塊；
后壁骨折粉碎；
后壁骨折伴有邊緣壓縮。
▲ 男性,47歲，車(chē)禍致左髖疼痛。
A：骨盆正位片顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙較對(duì)側(cè)增寬，未能顯示髖臼后壁骨折；
B：閉孔斜位片可以顯示髖臼后壁骨折塊的大小，以及輕度的移位；
C：橫斷面CT顯示髖臼后壁壓縮骨折，有明確手術(shù)指征
要盡早對(duì)后壁骨折合并的髖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行閉合復(fù)位。
有研究報(bào)道髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位的時(shí)間與股骨頭壞死的發(fā)生率密切相關(guān)。如果閉合復(fù)位不能成功或復(fù)位后不能維持，是急診手術(shù)的指征。
患者男性,57歲，車(chē)禍致左髖部受傷，X線(xiàn)片及CT掃描。顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位合并髖臼后壁骨折，同側(cè)股骨干粉碎骨折累及粗隆下。無(wú)法對(duì)該患者髖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行閉合復(fù)位，因此行急診手術(shù)?；颊哂覀?cè)臥位，通過(guò) Kocher- Langenbeck入路先復(fù)位髖關(guān)節(jié)脫位，然后采用閉合復(fù)位，順行髓內(nèi)針固定股骨干骨折，最后對(duì)髖臼后壁骨折進(jìn)行復(fù)位和固定。
患者術(shù)后X線(xiàn)片。顯示后壁骨折采用2枚拉力螺釘和保護(hù)接骨板固定，股骨干骨折采用順行髓內(nèi)針固定。
手術(shù)入路選擇
髖臼后壁骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，采用 Kocher-Langenbeck入路。
手術(shù)可以選擇俯臥位或側(cè)臥位，患側(cè)整個(gè)下肢都要消毒放置于無(wú)菌手術(shù)臺(tái)上，以利于術(shù)中活動(dòng)髖關(guān)節(jié)及給予牽引。
對(duì)后壁骨折，俯臥位有利于維持股骨頭與髖臼頂?shù)南鄬?duì)關(guān)系；側(cè)臥位允許術(shù)中屈曲髖關(guān)節(jié)，有利于處理偏前方的骨折，包括進(jìn)行大粗隆截骨以及對(duì)髖臼頂骨折的處理。
髖臼后壁骨折常合并髖關(guān)節(jié)后脫位，因此，在后壁骨折的手術(shù)顯露中應(yīng)盡量避免對(duì)股骨頭血運(yùn)的進(jìn)一步破壞，尤其要注意對(duì)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的保護(hù)，并盡量不脫位股骨頭。
在發(fā)生髖臼后壁骨折后，除少數(shù)的骨軟骨骨折塊和皮質(zhì)骨碎塊外，多數(shù)后壁骨折塊仍與關(guān)節(jié)囊相連。在顯露后壁骨折以及復(fù)位和固定過(guò)程中，要注意對(duì)這些軟組織附著的保護(hù)，而盡量避免將骨塊完全游離。一方面這可以保護(hù)骨折塊的血液供應(yīng)，減少骨塊壞死吸收或骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面有助于確定骨塊的正常位置，便于骨折復(fù)位。
復(fù)位后壁骨折（利用股骨頭為模板進(jìn)行復(fù)位）
首先要確定股骨頭與未骨折髖臼部分正常的對(duì)合關(guān)系，如果關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨折塊影響了髖關(guān)節(jié)的對(duì)合關(guān)系，首先將其取出。
在確定了股骨頭和髖臼的正常對(duì)合關(guān)系后，需確認(rèn)是否存在邊緣壓縮骨折。
邊緣壓縮骨折表現(xiàn)為與股骨頭軟骨脫離開(kāi)的髖臼關(guān)節(jié)面，這些關(guān)節(jié)面仍與髖臼的后方皮質(zhì)連續(xù)(實(shí)際是發(fā)生了松質(zhì)骨的壓縮骨折)。當(dāng)股骨頭向后半脫位時(shí)，股骨頭軟骨與發(fā)生軟骨下骨壓縮的髖臼關(guān)節(jié)面相匹配，但是當(dāng)股骨頭復(fù)位后，即出現(xiàn)這一增寬的關(guān)節(jié)間隙。
如果存在邊緣壓縮骨折，則確定其范圍，將壓縮的關(guān)節(jié)面連同部分軟骨下骨一同撬起，以股骨頭為模板復(fù)位，然后將產(chǎn)生的骨缺損用自體骨植骨進(jìn)行支撐，通常取骨部位為股骨大粗隆。（案例3）
如果邊緣壓縮骨折不復(fù)位，會(huì)出現(xiàn)明顯的頭臼不匹配。（案例4）
粉碎后壁骨折的復(fù)位通常比較困難，需要仔細(xì)判斷每個(gè)骨折塊的位置和方向，并盡可能做到解剖復(fù)位。
通常骨皮質(zhì)側(cè)的對(duì)位決定了其下方關(guān)節(jié)面的位置。
后壁邊緣壓縮骨折顯示為髖關(guān)節(jié)復(fù)位后，髖臼軟骨面與股骨頭不匹配，這是由于這部分髖臼軟骨下方發(fā)生了壓縮性骨折。
將壓縮的關(guān)節(jié)面連同部分軟骨下骨一同撬起。
以股骨頭為模板將這部分壓縮骨折復(fù)位。
從股骨大粗隆取骨。
填充到撬起后的缺損部位。
復(fù)位髖臼后壁的皮質(zhì)骨骨折塊，用接骨板螺釘固定。
男性,50歲，車(chē)禍導(dǎo)致右髖疼痛。骨盆正位片顯示右側(cè)“帽子征”，股骨頭半脫位（A),CT顯示后壁骨折，合并邊緣壓縮(B)
患者受傷后6天行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后10個(gè)月，患者已完全負(fù)重，訴右側(cè)髖關(guān)節(jié)有嚴(yán)重疼痛，行走距離500m。骨盆正位片顯示股骨頭有磨損，髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎(A),CT顯示股骨頭半脫位。未復(fù)位的邊緣壓縮骨折，以及內(nèi)固定物與股骨頭的直接接觸及磨損(B)
患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后
將后壁骨折塊逐步復(fù)位并用克氏針臨時(shí)固定，確定骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，再進(jìn)行最終固定。對(duì)后壁骨折應(yīng)盡量采用拉力螺釘結(jié)合保護(hù)接骨板的固定方法，因?yàn)檫@樣可以提供最佳的固定效果。
簡(jiǎn)單后壁骨折的
螺釘結(jié)合保護(hù)接骨板固定
A：大塊的簡(jiǎn)單后壁骨折；B：復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定：C：螺釘結(jié)合保護(hù)接骨板最終固定
拉力螺釘固定方法：
在進(jìn)行拉力螺釘固定時(shí)，一定要注意螺釘?shù)姆较?，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。
為了避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，可以預(yù)先放置1枚克氏針指引關(guān)節(jié)的方向，有的醫(yī)師則推薦在后壁骨塊復(fù)位之前預(yù)先鉆出滑動(dòng)孔。
在螺釘置入后，牽開(kāi)關(guān)節(jié)間隙直視、被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)以及術(shù)中透視都有助于判斷。
此外，對(duì)髖臼后壁解剖的熟悉和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)很重要，一般螺釘越靠近后柱邊緣，方向可越垂直骨面，螺釘越靠近后壁邊緣，方向則應(yīng)越貼近骨面。
重建接骨板作為中和接骨板，可以對(duì)拉力螺釘固定起到保護(hù)作用。
重建接骨板使用注意事項(xiàng)
接骨板要按照后壁的形態(tài)進(jìn)行塑形，為保證接骨板對(duì)后壁骨折塊產(chǎn)生加壓作用，需要預(yù)彎不足。
接骨板近端要固定到髖臼上方，遠(yuǎn)端要固定到坐骨結(jié)節(jié)，兩端分別至少要有2枚螺釘固定。
對(duì)于粉碎后壁骨折，如果骨折線(xiàn)方向與后壁邊緣垂直，仍可以通過(guò)拉力螺釘結(jié)合保護(hù)接骨板的方法進(jìn)行固定；但如果骨折線(xiàn)方向與后壁邊緣平行，對(duì)鄰近后壁邊緣的骨折塊，常規(guī)的固定方法很難發(fā)揮固定作用，此時(shí)需要加用彈簧接骨板( Spring Plate)固定。
彈簧接骨板固定方法：
彈簧接骨板帶鉤的一端鉤在后壁邊緣，另一端用螺釘固定并壓緊粉碎的后壁骨折塊，最后在彈簧接骨板的上面用塑形不足的重建接骨板進(jìn)行加壓固定。
粉碎后壁骨折的彈簧接骨板固定
A：將粉碎骨塊復(fù)位后，選擇彈簧接骨板的最佳位置；B：在彈簧接骨板內(nèi)側(cè)的螺絲釘孔擰入螺絲釘，壓緊粉碎骨折塊；C：用重建接骨板在上層壓緊彈簧接骨板
在后壁骨折復(fù)位和固定后，要透視檢查骨折的復(fù)位和固定情況，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)檢查固定的穩(wěn)定性。
關(guān)閉切口
在關(guān)閉切口前要清理壞死的臀小肌，并檢查確認(rèn)坐骨神經(jīng)的連續(xù)性及走行。
常規(guī)放置切口引流，并靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染。
術(shù)后處理
術(shù)后可以開(kāi)始髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6~8周可以開(kāi)始髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。
根據(jù)骨折愈合情況，患肢在術(shù)后8-12周可以逐步開(kāi)始負(fù)重。
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