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• 髖臼骨折合并股骨頭骨折多見(jiàn)于髖臼后壁骨折或橫斷伴后壁骨折類(lèi)型中，暴力造成髖臼骨折后，殘存的銳利的髖臼骨折端將繼續(xù)向后脫位的股骨頭“切割'，而造成股骨頭骨折。

• 還有一種情況，是股骨頭在未脫位的情況下，持續(xù)作用的暴力造成股骨頭壓縮骨折。

• 股骨頭骨折常用的分型是Pipkin分型，將股骨頭骨折分為四型：

• Ⅰ型：股骨頭骨折位于圓韌帶以下。

• Ⅱ型：股骨頭骨折位于圓韌帶以上。

• Ⅲ型:Ⅰ型或Ⅱ型的基礎(chǔ)上合并股骨頸骨折。

• Ⅳ型：Ⅰ型或Ⅱ型的基礎(chǔ)上合并髖臼骨折。

• 所有髖臼骨折合并的股骨頭骨折都應(yīng)屬于Pipkin Ⅳ型。

• 但是，臨床中還發(fā)現(xiàn)有一種特殊類(lèi)型的股骨頭骨折，即股骨頭壓縮性骨折，該類(lèi)型骨折發(fā)生在股骨頭的負(fù)重區(qū)，治療困難，預(yù)后更差。

• 關(guān)于股骨頭骨折手術(shù)入路的選擇有不同的原則，有建議選擇前方入路，這主要針對(duì)Pipkin Ⅰ型的骨折，前方有利于暴露復(fù)位及固定，也有建議取后入路，這主要是因?yàn)榇蟛糠止晒穷^骨折都合并有后脫位，所以選擇后入路可以減少對(duì)前方組織的進(jìn)一步破壞。

• 對(duì)于髖臼骨折合并股骨頭骨折的入路選擇，原則應(yīng)根據(jù)髖臼骨折的類(lèi)型決定，由于大部分合并股骨頭骨折的髖臼骨折不是后壁骨折就是橫斷伴后壁骨折，所以，髖臼骨折合并股骨頭骨折的手術(shù)入路以后入路為主。

• 需要強(qiáng)調(diào)的是，合并股骨頭骨折的髖臼骨折，選擇后入路時(shí)要采用側(cè)臥位，這樣利于術(shù)中髖關(guān)節(jié)后脫位。

• 雖然股骨頭負(fù)重區(qū)為嚴(yán)重粉碎骨折，股骨頭壞死率很高，但由于患者年輕，經(jīng)與其家屬溝通，決定先重建股骨頭的完整，復(fù)位固定髖臼后壁骨折。

• 手術(shù)取Kocher-Langenbeck入路，側(cè)臥位，術(shù)中加做二腹肌截骨，以使髖關(guān)節(jié)可以脫位，先復(fù)位股骨頭骨折，必要時(shí)壓縮處植骨，盡可能將所有股骨頭的骨軟骨塊都復(fù)位，恢復(fù)股骨頭的球形關(guān)節(jié)面，用3.0mm細(xì)的無(wú)頭空心釘對(duì)骨折塊進(jìn)行固定；髖臼后壁骨折塊較小，且位置高，所以需要用彈簧板結(jié)合重建板固定。

▲ 側(cè)臥位的體位和手術(shù)切口

• 術(shù)中發(fā)現(xiàn)該病例的特點(diǎn)是后關(guān)節(jié)囊完整，這可以進(jìn)一步理解該病例的特點(diǎn)，即髖關(guān)節(jié)受傷時(shí)未脫位，股骨頭直接與髖臼頂撞擊，造成股骨頭粉碎骨折。

▲ 與常見(jiàn)的髖臼后壁骨折不同，本例后關(guān)節(jié)囊完整

• 探查見(jiàn)粉碎的股骨頭及后壁骨折，股骨頭整個(gè)負(fù)重區(qū)有6個(gè)骨軟骨塊，且存在壓縮，后壁骨折塊為三小塊，最寬的一塊約2cm，所以無(wú)法用拉力螺釘固定。

▲ A-B：術(shù)中探查股骨頭及后壁的骨折塊

• 術(shù)中不脫位股骨頭無(wú)法獲得很好的復(fù)位及固定，所以按術(shù)前計(jì)劃行二腹肌截骨，在臀中肌和股外側(cè)肌后緣從后向前截下大轉(zhuǎn)子，并將大轉(zhuǎn)子翻向前方，從而很容易將股骨頭脫位。本例是將股骨頭后脫位，如果是股骨頭前下方骨折，通過(guò)二腹肌截骨也可以將股骨頭前脫位(最常用)以有利于前下方骨折的復(fù)位和固定。

▲ A-B：二腹肌截骨

• 清理股骨頭骨折的創(chuàng)面，將股骨頭的所有骨折塊原位拼接復(fù)位，術(shù)中發(fā)現(xiàn)雖有壓縮但無(wú)法植骨，因骨折塊很小、很薄，壓縮厚度為0~3mm，將所有骨折塊復(fù)位后用克氏針暫時(shí)固定。

▲ 將所有股骨頭的骨折塊復(fù)位，克氏針暫時(shí)固定

• 用細(xì)的3.0mm無(wú)頭空心釘固定股骨頭骨折塊，確保每個(gè)骨折塊至少1枚螺釘。

▲ 用3.0mm無(wú)頭空心釘固定股骨頭的骨折塊

• 將后壁骨折塊復(fù)位，克氏針暫時(shí)固定，由于后壁骨折塊較小，無(wú)法用拉力螺釘固定，故用2塊彈簧板固定，再用1塊重建板置于2塊彈簧板之上完成后壁骨折塊的固定。

▲ A-B：用2塊彈簧板及1塊重建板固定后壁骨折塊

• 所有骨折復(fù)位固定后，術(shù)中透視證實(shí)復(fù)位及固定無(wú)誤，則復(fù)位大轉(zhuǎn)子，用3枚6.5mm空心釘固定。

▲ 復(fù)位并固定大轉(zhuǎn)子

• 術(shù)后X線(xiàn)片顯示股骨頭、髖臼后壁及大轉(zhuǎn)子均獲得滿(mǎn)意的復(fù)位及固定。

• 預(yù)防異位骨化。術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始，口服吲哚美辛4周，預(yù)防術(shù)后異位骨化的發(fā)生。

• 功能鍛煉。功能鍛煉包括兩方面，即關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的鍛煉及髖關(guān)節(jié)周?chē)∪獾募×﹀憻?；術(shù)后2周內(nèi)以肌肉力量鍛煉為主,2周后在肌肉鍛煉的基礎(chǔ)上開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的鍛煉。

• 關(guān)于負(fù)重時(shí)間，由于股骨頭負(fù)重區(qū)粉碎骨折，所以術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不負(fù)重，可扶雙拐下地,3個(gè)月后根據(jù)復(fù)查情況再?zèng)Q定負(fù)重時(shí)間。

▲ 直視下股骨頭復(fù)位

A：股骨頭骨折塊常常存在嵌壓，術(shù)中需要撬撥復(fù)位；

B：復(fù)位后會(huì)殘留有壓縮的缺損區(qū)；

C：就近取骨（大粗隆或髂后上棘）植骨，確保骨折塊復(fù)位穩(wěn)定；

D：用點(diǎn)狀巾鉗維持復(fù)位

• 股骨頭骨折塊的固定屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的固定，所以?xún)?nèi)固定物應(yīng)位于關(guān)節(jié)軟骨下方，如果用普通螺釘，則需要埋頭處理，比較好的固定是采用無(wú)頭螺釘，它不但可以加壓，更重要的是避免了因埋頭而對(duì)軟骨造成進(jìn)一步損傷。

▲ 髖臼后壁骨折伴股骨頭骨折，股骨頭骨折用2枚埋頭螺釘固定，后壁骨折用2枚拉力螺釘和1塊綜合接骨板固定。