國醫(yī)大師金世元從事中醫(yī)藥工作75年， 在中藥 調(diào)劑、 中藥鑒別、 中藥炮制及中成藥合理使用四大領(lǐng) 域形成了較為完整的學(xué)術(shù)思想體系， 倡導(dǎo) “醫(yī)靠藥 治、 藥為醫(yī)用” 的中醫(yī)中藥結(jié)合理論， 始終堅持以中 藥療效為導(dǎo)向。 筆者有幸在金老師指導(dǎo)下學(xué)習(xí)， 受惠 深重， 現(xiàn)將老師與眾弟子的一次授課經(jīng)歷記載， 點 滴認(rèn)識與大家分享。
先生介紹授課背景
中成藥的歷史源遠(yuǎn)流長， 它是從單味藥物組成 簡單方劑開始， 逐漸發(fā)展而來。 后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷發(fā) 展、 補充和篩選， 才形成今天的數(shù)以千計、 門類齊全、 豐富多彩的中成藥。 所以說， 凡是有效的傳統(tǒng)中成藥都是歷代醫(yī)家通過千百年來的臨床驗證， 總結(jié)出來 的療效確切的方劑配制而成的 [1] ， 應(yīng)該要很好地繼 承和發(fā)揚。
當(dāng)前中成藥的不合理現(xiàn)象主要體現(xiàn)在兩方面： 一方面， 生產(chǎn)廠家為了追求利益的最大化， 棄用療 效穩(wěn)定確切的老藥， 隨意開發(fā)新藥。 另一個方面， 臨床大夫并未完全熟悉中成藥確切的功效， 隨意處 方、 藥不對癥。 但是， 作為中藥行業(yè)的從業(yè)人員， 其 服務(wù)對象是患者， “人命至重、 有逾千金” ， 治病救 命、 恪守藥德至關(guān)重要。 文章主講六味地黃丸及其 衍生物。
地黃丸系列中成藥
1. 金匱腎氣丸
1.1 出處與變遷 來源于漢代張仲景《金匱要 略》 [2] ， 原名腎氣丸， 在宋代陳師文撰寫的 《太平惠民 和劑局方》 中更名為八味丸， 將腎氣丸方中干地黃改 為干熟地黃， 桂枝 （去皮） 改為官桂 （去皮） 。 同仁堂根據(jù)八 味丸的處方制成桂附地黃丸， 將八味丸中官桂 （去皮） 改為肉桂。
1.2 藥物組成 桂枝
（去皮） 、 附子、 干地黃、 薯蕷、 山茱萸、 澤瀉、 茯苓、 牡丹皮。
1.3 功能主治 腎陽虛所致的小便不利、 少腹拘 急、 下肢浮腫。
2. 濟生腎氣丸
2.1 出處與變遷 此方出自宋代嚴(yán)用和的《濟生 方》 [3] ， 將腎氣丸去掉桂枝、 附子， 加上車前子、 牛膝。
2.2 藥物組成 車前子、 牛膝、 熟地黃、 山茱萸、 山藥、 澤瀉、 茯苓、 牡丹皮。
2.3 功能主治 溫腎化氣， 利水消腫。 用于腎虛 水腫， 腰膝酸重， 小便不利。
3. 六味地黃丸
3.1 出處與變遷 此方出自宋代錢乙的《小兒藥 證直訣》 [4] ， 是由腎氣丸去掉桂枝、 附子， 生地黃改為 熟地黃。
3.2 藥物組成 熟地黃、 山茱萸、 山藥、 澤瀉、 茯 苓、 牡丹皮。
3.3 功能主治 滋陰補腎。 用于腎陰虧損， 頭暈 耳鳴， 腰膝酸軟， 骨蒸潮熱， 盜汗遺精。
4. 麥味地黃丸
4.1 出處與變遷 此方出自明代龔?fù)①t的《壽世 保元》 [5] ， 是由六味地黃丸加麥冬、 五味子而成。
4.2 藥物組成 麥冬、 五味子、 熟地黃、 山茱萸、 山藥、 澤瀉、 茯苓、 牡丹皮。
4.3 功能主治 麥冬主要用于肺陰虛， 五味子用 于腎陰虛， 治療肺腎陰虛引起的干咳少痰、 痰燥及痰 中帶血。
5. 歸芍地黃丸
5.1 出處與變遷 此方出自明代秦景明的《癥因 脈治》 [6] ， 原名六味歸芍湯， 是由六味地黃丸加當(dāng)歸、 白芍而成。
5.2 藥物組成 當(dāng)歸、 白芍、 熟地黃、 山茱萸、 山 藥、 澤瀉、 茯苓、 牡丹皮。
5.3 功能主治 治療腎虛兼有血虛。
6. 杞菊地黃丸
6.1 出處與變遷 此方出自明代眼科醫(yī)家傅仁宇 的《審視瑤函》 [7] ， 是由六味地黃丸加枸杞子、 菊花 而成。
6.2 藥物組成 枸杞子、 菊花、 熟地黃、 山茱萸、 山藥、 澤瀉、 茯苓、 牡丹皮。
6.3 功能主治 治療肝腎陰虧的眩暈、 耳鳴、 目 澀畏光、 視物昏花。
7. 知柏地黃丸
7.1 出處與變遷 此方出自清代吳謙的《醫(yī)宗金 鑒》 [8] ， 是由六味地黃丸加知母、 黃柏而成。
7.2 藥物組成 知母、 黃柏、 熟地黃、 山茱萸、 山 藥、 澤瀉、 茯苓、 牡丹皮。
7.3 功能主治 治療腎陰虛所致的骨蒸潮熱、 虛汗 。
8. 肉桂地黃丸
8.1 出處與變遷 此方出自清代顧世澄的《瘍醫(yī) 大全》 [9] ， 是由六味地黃丸加肉桂而成。
8.2 藥物組成 肉桂、 熟地黃、 山茱萸、 山藥、 澤 瀉、 茯苓、 牡丹皮。
8.3 功能主治 肉桂主要引火歸元， 本方主要治 療腎陰虛引起的虛火上炎。
9. 七味都?xì)馔?br>
9.1 出處與變遷 此方出自清代楊乘六的《醫(yī)宗 己任編》 [10] ， 是由六味地黃丸加五味子而成。
9.2 藥物組成 五味子、 熟地黃、 山茱萸、 山藥、 澤瀉、 茯苓、 牡丹皮。
9.3 功能主治 補腎納氣， 澀精止遺。 用于腎虛 不能納氣， 呼多吸少， 喘促胸悶， 久咳、 咽干、 氣短， 遺精盜汗， 小便頻數(shù)。
10. 耳聾左慈丸
10.1 出處與變遷 此方出自清代醫(yī)家凌奐的 《飼鶴亭集方》 [11] ， 是由六味地黃丸加柴胡、 煅磁石 而成。
10.2 藥物組成 南柴胡、 煅磁石、 熟地黃、 山茱 萸、 山藥、 澤瀉、 茯苓、 牡丹皮。 10.3 功能主治 治療肝腎陰虛之耳鳴耳聾、 頭 暈?zāi)垦！?br>
策問
1. 第一問： 腎氣丸中桂枝是否去皮？ 腎氣丸 原方中記載桂枝需去皮， 然而現(xiàn)代成方制劑中桂枝 并未去皮。 桂枝為樟科肉桂的干燥嫩枝， 皮中主要成 分為揮發(fā)油桂皮醛， 是桂枝的主要有效成分， 去皮后 藥效喪失， 故金老認(rèn)為不應(yīng)去皮。 一般來講， 桂枝去 皮， 麻黃去節(jié)， 杏仁去皮尖。 麻黃發(fā)汗解表， 治療表 實無汗證， 然而， 桂枝和麻黃則不同， 桂枝主治表虛 有汗證， 一味治中風(fēng)， 一味治傷寒。
2. 第二問： 八味丸中干熟地黃的解釋 方中用 量最大者為地黃， 地黃主要用于滋陰， 生地黃也可 用于養(yǎng)陰清熱， 生熟地黃的重點區(qū)別在于涼血與補 血。 有人認(rèn)為， 方中干熟地黃是指生地黃和熟地黃， 因此方來源于《金匱要略》 ， 漢代尚未發(fā)展熟地黃的 炮制， 故原方干地黃即指生地黃。 同時， 此方過于滋 膩， 若方中有生地黃， 更有利于治療。 而金老則認(rèn)為， 干熟地黃是指熟地黃的干燥品。 因熟地黃是生地黃經(jīng)酒蒸炮制而成， 剛出鍋時水分 足， 質(zhì)地黏軟， 若制成丸劑， 必須制成干燥品。 且李 時珍在 《本草綱目》 [12] 中指出： 熟地黃需配伍砂仁， “蓋地黃性泥， 得砂仁之香而竄， 合和五臟沖和之 氣， 歸宿丹田故也” 。
3. 第三問： 桂附地黃丸中官桂與肉桂之爭 桂 按照規(guī)格可分為： 長在樹干上的稱為肉桂， 長在主 干底部粗的部分稱為板桂， 長在樹枝或者小樹的 部分稱為官桂， 嫩、 薄皮者為官桂。 凡樹皮類的中 藥均應(yīng)去皮， 皮是栓皮， 是沒有療效的死亡組織， 如厚樸、 黃柏均應(yīng)去皮。 肉桂和官桂雖來源相同， 但藥用部位有差異， 長在樹干的肉桂比長在樹枝 的官桂更能補陽， 故桂附地黃丸中用肉桂比官桂 合適。
4. 第四問： 濟生腎氣丸中川牛膝與懷牛膝之 爭 牛膝為莧科牛膝的干燥根， 有川牛膝和懷牛膝 兩種， 《濟生方》中濟生腎氣丸的牛膝是川牛膝， 而 現(xiàn)在所用的是懷牛膝， 因為川牛膝偏于祛風(fēng)濕， 懷 牛膝偏于下行入腎， 濟生腎氣丸功效為利水消腫， 治療小便不利， 用懷牛膝引藥下行， 使車前子入腎 利尿。
5. 第五問： 明朝的九蒸九曬和當(dāng)前的熟地黃炮 制方法比較 地黃的生品和制品主要區(qū)別是酒和蒸 制， 生地黃加酒后經(jīng)長時間蒸制后， 其性質(zhì)就發(fā)生了 改變。 生地黃性寒， 清熱涼血， 也有滋陰作用， 唐代 孫思邈的犀角地黃湯是清熱涼血的首選方。 熟地黃 質(zhì)黏， 色漆黑， 味由苦變甜。
明代熟地黃的炮制方法是九蒸九曬， 蒸0.5h為 一次， 選取炮制的生地黃大者為佳。 而當(dāng)前的炮制方 法是取生地黃， 小者為佳， 所用黃酒量少， 更易被酒 浸潤， 每100kg生地黃， 用黃酒30kg， 加入黃酒， 拌勻 潤透。 置高壓鍋內(nèi)， 密閉， 用蒸汽加熱， 中途?；穑?倒 1次灌， 蒸32h， 取出。 炮制過程中不能上汽， 否則黃 酒就會揮發(fā)。
6. 第六問： 錢乙去掉腎氣丸中附子、 桂枝組成 六味地黃丸的原因 錢氏指出： “小兒純陽， 無煩益 火” ， 小兒為純陽之體， 易發(fā)熱助陽， 桂枝、 附子為辛 熱之品， 主溫腎陽， 故小兒補養(yǎng)腎氣時應(yīng)棄用。 錢氏 運用六味地黃丸主要治療慢性病小兒營養(yǎng)不良， 主 要表現(xiàn)為行遲、 語遲、 發(fā)遲、 齒遲。 六味地黃丸是現(xiàn) 代補陰藥的代表方劑， 被制成各種劑型， 如蜜丸、 膠 囊、 顆粒劑等。
7. 第七問：知柏地黃丸與桂附地黃丸的異 同 《醫(yī)宗金鑒》根據(jù)本方加附子、 肉桂， 名桂附 地黃丸， 治兩尺脈弱、 相火不足、 虛羸少氣， 王冰所 謂： “益火之原、 以消陰翳者是也” 。 加黃柏、 知母， 名知柏地黃丸， 治兩尺脈旺、 陰虛火動、 午熱骨痿， 王冰所謂： “壯水之主、 以制陽光者是也” 。 故于腎 藥中加桂附壯陽勝陰， 使陽無所畏、 而自歸原矣， 加 知柏補陰秘陽， 使陽有所貯、 而自歸藏矣。 世人但知 以桂附引火歸原， 不知以知柏平陰秘陽， 舉世皆蒙其 誤也。
8. 第八問： 南五味子與北五味子之異 李時珍 曰： “五味， 今有南北之分， 南產(chǎn)者， 色紅； 北產(chǎn)者， 色 黑， 入滋補藥必用北產(chǎn)者乃良” 。 北五味子： 粒大， 質(zhì)重， 表面紅色或紫紅色， 褶 皺狀， 顯油性， 果肉柔軟， 有光澤， 白霜多， 種皮硬而 脆較易破碎。
南五味子： 粒小， 干癟肉薄， 表面粽色或暗粽 色， 皺縮， 無油性， 干燥后如花椒粒， 白霜少， 且果皮常緊貼于種子上。 而用藥時， 北產(chǎn)者為佳。北五味子個大， 酸性 強， 小青龍湯和射干麻黃湯中用五味子平喘， 天王補 心丹和柏子養(yǎng)心丸中則用五味子安神。 9. 第九問： 南柴胡與北柴胡之性狀鑒別 南柴 胡和北柴胡雖同屬傘形科柴胡屬， 但其性狀完全 不同。
南柴胡： 別名軟柴胡、 紅柴胡、 竹葉柴胡。 表面 紅棕色， 根較細(xì)， 上下粗細(xì)一致， 質(zhì)稍軟， 易折斷， 折 斷面淡黃色， 斷面略平坦， 不顯纖維性。 具敗油氣， 近皮部散在紅色油室。
北柴胡： 別名硬柴胡。 表面黑褐色， 上粗下細(xì)， 呈掃帚狀， 呈長圓錐形， 質(zhì)硬而韌， 不易折斷， 斷面 顯片狀纖維性， 折斷面黃白色。
傳承“醫(yī)藥圓融”的中醫(yī)中藥結(jié)合理論
金老治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、 實事求是， 少年時即熟攻讀四書 五經(jīng)。 1940年到北京復(fù)有藥莊學(xué)徒， 同年被選送到 北京市中藥講習(xí)所學(xué)習(xí)， 任課教師都是當(dāng)時的京都 中醫(yī)名宿——汪逢春、 趙樹屏、 瞿文樓、 楊叔澄等， 系統(tǒng)學(xué)習(xí)了中醫(yī)藥學(xué)基礎(chǔ)理論知識， 繼而從事中藥 調(diào)劑、 飲片炮制以及原料藥材采購、 批發(fā)。 此期間又 參加北京中醫(yī)學(xué)會舉辦的中醫(yī)學(xué)習(xí)班， 又系統(tǒng)進修 了 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 《傷寒論》 《金匱要略》 《溫病條辨》 《本草綱目》等中醫(yī)藥學(xué)經(jīng)典著作 [13] 。 這些醫(yī)學(xué)理論 與實踐經(jīng)歷， 最終促成老師將中醫(yī)、 中藥理論融會貫 通， 有機結(jié)合， 靈活應(yīng)用。
金老在授課中指出， 隨著中醫(yī)藥事業(yè)迅速發(fā)展， 中成藥用量猛增， 新品種又不斷增加。 近千種中成藥 的組方、 配伍意義、 功能主治以及名稱類似的中成藥 有何區(qū)別， 有些醫(yī)生知之甚少， 因為醫(yī)生主要精力要 花在診斷疾病上， 所學(xué)的《方劑學(xué)》 （統(tǒng)編教材）共 載方劑319首， 其中， 制成中成藥的， 如六味地黃丸、 補中益氣丸等僅有69首， 而常用的牛黃清心丸、 牛黃 解毒丸均未收載。 為利于臨床辨證合理應(yīng)用中成藥， 金老運用其淵博的中醫(yī)藥理論和長期從事研究整理 中成藥的經(jīng)驗， 花費數(shù)年時間， 編著了 《中成藥的合 理使用》一書 [14] 。 全面總結(jié)了中成藥的發(fā)展史， 提出 了中成藥的命名和分類方法， 闡述了中成藥的配伍與 禁忌、 處方組成和變化、 常用劑型、 用法用量及治療 法則； 對于各科常見病證， 分類介紹了其相應(yīng)的中成 藥， 重點介紹其處方來源、 組成、 功效、 適應(yīng)證、 方 解、 劑型規(guī)格、 用法用量、 使用注意、 臨床新用、 鑒別 用藥等內(nèi)容。 其方解與鑒別應(yīng)用均為金教授的臨床 體會與經(jīng)驗的總結(jié)， 對臨床中成藥的合理使用起到 了指導(dǎo)作用。
在授課學(xué)習(xí)中， 金老師始終強調(diào)， 中藥以治病 救人為目的， 無論采收、 產(chǎn)地加工、炮制等一系列 過程， 最終都要服務(wù)于臨床醫(yī)療。 一直倡導(dǎo) “醫(yī)靠藥 治、 藥為醫(yī)用， 醫(yī)藥結(jié)合、 形成合力” ， 金老師將中醫(yī) 藥理論融為一體， 形成了 “醫(yī)藥圓融” 的學(xué)術(shù)特色。 在這一思想指導(dǎo)下， 老師在中藥鑒別、 炮制、 中成藥 使用等領(lǐng)域， 多有 “醫(yī)藥有機融合” 的獨到見解。 不 僅對中藥生產(chǎn)加工環(huán)節(jié)的每一個步驟了如指掌， 更 能站在臨床治療的角度， 分析這些步驟有益于臨證 使用的實際意義。
參 考 文 獻
[1] 金世元.歷代中成藥選介.北京中醫(yī),1991(2):33-35
[2] 漢·張仲景.金匱要略.北京:人民衛(wèi)生出版社,1963
[3] 宋·嚴(yán)用和.濟生方.北京:人民衛(wèi)生出版社,1956
[4] 宋·錢乙.小兒藥證直訣.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1998
[5] 明·龔?fù)①t.壽世保元.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993
[6] 明·秦景明.癥因脈治.上海:上海出版社,1958
[7] 明·傅仁宇.審視瑤函.北京:科技衛(wèi)生出版社,1959
[8] 清·吳謙.醫(yī)宗金鑒.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1994
[9] 清·顧世澄.瘍醫(yī)大全.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1996
[10] 清·楊乘六.醫(yī)宗己任編.北京:學(xué)苑出版社,1999
[11] 清·凌奐.飼鶴亭集方.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000
[12] 明·李時珍.本草綱目.北京:人民衛(wèi)生出版社,1982
[13] 翟勝利,李京生.能醫(yī)擅藥的金世元.北京中醫(yī),1997(4):12-16
[14] 趙奎君,翟勝利,金燕,等.金世元學(xué)術(shù)思想初探.北京中醫(yī)藥, 2012,31(4):266-268
【作者】 翟華強； 張小娟； 王燕平； 張華敏； 金世元；
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