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國醫(yī)大師金世元從事中醫(yī)藥工作75年，在中藥調(diào)劑、中藥鑒別、中藥炮制及中成藥合理使用四大領(lǐng)域形成了較為完整的學(xué)術(shù)思想體系，倡導(dǎo)“醫(yī)靠藥
治、藥為醫(yī)用”的中醫(yī)中藥結(jié)合理論，始終堅持以中藥療效為導(dǎo)向。筆者有幸在金老師指導(dǎo)下學(xué)習(xí)，受惠深重，現(xiàn)將老師與眾弟子的一次授課經(jīng)歷記載，點滴認(rèn)識與大家分享。

先生介紹授課背景

中成藥的歷史源遠(yuǎn)流長，它是從單味藥物組成簡單方劑開始，逐漸發(fā)展而來。后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷發(fā)展、補充和篩選，才形成今天的數(shù)以千計、門類齊全、豐富多彩的中成藥。所以說，凡是有效的傳統(tǒng)中成藥都是歷代醫(yī)家通過千百年來的臨床驗證，總結(jié)出來的療效確切的方劑配制而成的，應(yīng)該要很好地繼承和發(fā)揚。

當(dāng)前中成藥的不合理現(xiàn)象主要體現(xiàn)在兩方面:一方面，生產(chǎn)廠家為了追求利益的最大化，棄用療效穩(wěn)定確切的老藥，隨意開發(fā)新藥。另一個方面，臨床大夫并未完全熟悉中成藥確切的功效，隨意處方、藥不對癥。但是，作為中藥行業(yè)的從業(yè)人員，其服務(wù)對象是患者，“人命至重、有逾千金”，治病救命、烙守藥德至關(guān)重要。文章主講六味地黃丸及其衍生物。

地黃丸系列中成藥

★金匱腎氣丸

○出處與變遷

來源于漢代張仲景《金匱要略》，原名腎氣丸，在宋代陳師文撰寫的《太平惠民和劑局方》中更名為八味丸，將腎氣丸方中干地黃改為干熟地黃，桂枝（去皮)改為官桂(去皮)。同仁堂根據(jù)八味丸的處方制成桂附地黃丸，將八味丸中官桂（去皮)改為肉桂。

○藥物組成

桂枝（去皮)、附子、干地黃、薯蕷、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

○功能主治

腎陽虛所致的小便不利、少腹拘急、下肢浮腫。

★濟(jì)生腎氣丸

○出處與變遷

此方出自宋代嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》，將腎氣丸去掉桂枝、附子加上車前子、牛膝。
○藥物組成

車前子、牛膝、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。
○功能主治

溫腎化氣，利水消腫。用于腎虛水腫，腰膝酸重，小便不利。

★六味地黃丸

○出處與變遷

此方出自宋代錢乙的《小兒藥證直訣》，是由腎氣丸去掉桂枝、附子，生地黃改為熟地黃。
○藥物組成

熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。
○功能主治

滋陰補腎。用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精。

★麥味地黃丸

○出處與變遷

此方出自明代龔?fù)①t的《壽世保元》，是由六味地黃丸加麥冬、五味子而成。
○藥物組成

麥冬、五味子、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。
○功能主治

麥冬主要用于肺陰虛，五味子用于腎陰虛，治療肺腎陰虛引起的干咳少痰、痰燥及痰中帶血。

★歸芍地黃丸

○出處與變遷

此方出自明代秦景明的《癥因脈治》，原名六味歸芍湯，是由六味地黃丸加當(dāng)歸、白芍而成。
○藥物組成

當(dāng)歸、白芍、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。
○功能主治

治療腎虛兼有血虛。

★杞菊地黃丸

○出處與變遷

此方出自明代眼科醫(yī)家傅仁宇的《審視瑤函》，是由六味地黃丸加枸杞子、菊花而成。
○藥物組成

枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。
○功能主治

治療肝腎陰虧的眩暈、耳鳴、目澀畏光、視物昏花。

★知柏地黃丸

○出處與變遷

此方出自清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒》，是由六味地黃丸加知母、黃柏而成。
○藥物組成

知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。
○功能主治

治療腎陰虛所致的骨蒸潮熱、虛汗。

★肉桂地黃丸
○出處與變遷

此方出自清代顧世澄的《瘍醫(yī)大全》，是由六味地黃丸加肉桂而成。
○藥物組成

肉桂、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。
○功能主治

肉桂主要引火歸元，本方主要治療腎陰虛引起的虛火上炎。

★七味都?xì)馔?/span>
○出處與變遷

此方出自清代楊乘六的《醫(yī)宗己任編》，是由六味地黃丸加五味子而成。
○藥物組成

五味子、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。
○功能主治

補腎納氣，澀精止遺。用于腎虛不能納氣，呼多吸少，喘促胸悶，久咳、咽干、氣短，遺精盜汗小便頻數(shù)。

★耳聾左慈丸   

○出處與變遷

此方出自清代醫(yī)家凌負(fù)的《飼鶴亭集方》，是由六味地黃丸加柴胡、煅磁石而成。
○藥物組成

南柴胡、煅磁石、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。
○功能主治

治療肝腎陰虛之耳鳴耳聾、頭暈?zāi)垦！?/p>

策問

腎氣丸原方中記載桂枝需去皮，然而現(xiàn)代成方制劑中桂枝并未去皮。桂枝為樟科肉桂的干燥嫩枝，皮中主要成分為揮發(fā)油桂皮醛，是桂枝的主要有效成分，去皮后藥效喪失，故金老認(rèn)為不應(yīng)去皮。一般來講，桂枝去皮，麻黃去節(jié)，杏仁去皮尖。麻黃發(fā)汗解表，治療表實無汗證，然而，桂枝和麻黃則不同，桂枝主治表虛有汗證，一味治中風(fēng)，一味治傷寒。

方中用量最大者為地黃，地黃主要用于滋陰，生地黃也可用于養(yǎng)陰清熱，生熟地黃的重點區(qū)別在于涼血與補血。有人認(rèn)為，方中干熟地黃是指生地黃和熟地黃，因此方來源于《金匱要略》，漢代尚未發(fā)展熟地黃的炮制，故原方干地黃即指生地黃。同時，此方過于滋膩，若方中有生地黃，更有利于治療。而金老則認(rèn)為，干熟地黃是指熟地黃的干燥品。因熟地黃是生地黃經(jīng)酒蒸炮制而成，剛出鍋時水分足，質(zhì)地勁軟，若制成丸劑，必須制成干燥品。且李時珍在《本草綱目》中指出：熟地黃需配伍砂仁，“蓋地黃性泥，得砂仁之香而竄，合和五臟沖和之氣，歸宿丹田故也”。

桂枝照規(guī)格可分為：長在樹干上的稱為肉桂，長在主干底部粗的部分稱為板桂，長在樹枝或者小樹的部分稱為官桂，嫩、薄皮者為官桂。凡樹皮類的中藥均應(yīng)去皮，皮是栓皮，是沒有療效的死亡組織，如厚樸、黃柏均應(yīng)去皮。肉桂和官桂雖來源相同，但藥用部位有差異，長在樹干的肉桂比長在樹枝的官桂更能補陽，故桂附地黃丸中用肉桂比官桂合適。

牛膝為莧科牛膝的干燥根，有川牛膝和懷牛膝兩種，《濟(jì)生方》中濟(jì)生腎氣丸的牛膝是川牛膝，而現(xiàn)在所用的是懷牛膝，因為川牛膝偏于祛風(fēng)濕，懷牛膝偏于下行入腎，濟(jì)生腎氣丸功效為利水消腫，治療小便不利，用懷牛膝引藥下行，使車前子入腎利尿。

地黃的生品和制品主要區(qū)別是酒和蒸制，生地黃加酒后經(jīng)長時間蒸制后，其性質(zhì)就發(fā)生了改變。生地黃性寒，清熱涼血，也有滋陰作用，唐代孫思邈的犀角地黃湯是清熱涼血的首選方。熟地黃質(zhì)黏，色漆黑，味由苦變甜。

明代熟地黃的炮制方法是九蒸九曬，蒸0.5h為一次，選取炮制的生地黃大者為佳。而當(dāng)前的炮制方法是取生地黃，小者為佳，所用黃酒量少，更易被酒浸潤，每100kg生地黃，用黃酒30kg，加入黃酒，拌勻潤透。置高壓鍋內(nèi)，密閉，用蒸汽加熱，中途停火，倒1次灌，蒸32h，取出。炮制過程中不能上汽，否則黃酒就會揮發(fā)。

錢氏指出：“小兒純陽，無煩益火”，小兒為純陽之體，易發(fā)熱助陽，桂枝、附子為辛熱之品，主溫腎陽，故小兒補養(yǎng)腎氣時應(yīng)棄用。錢氏運用六味地黃丸主要治療慢性病小兒營養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為行遲、語遲、發(fā)遲、齒遲。六味地黃丸是現(xiàn)代補陰藥的代表方劑，被制成各種劑型，如蜜丸、膠
囊、顆粒劑等。

《醫(yī)宗金鑒》根據(jù)本方加附子、肉桂，名桂附地黃丸，治兩尺脈弱、相火不足、虛羸少氣，王冰所謂:“益火之原、以消陰翳者是也”。加黃柏、知母，名知柏地黃丸，治兩尺脈旺、陰虛火動、午熱骨蒸，王冰所謂:“壯水之主、以制陽光者是也”。故于腎藥中加桂附壯陽勝陰，使陽無所畏、而自歸原矣，加知柏補陰秘陽，使陽有所貯、而自歸藏矣。世人但知以桂附引火歸原，不知以知柏平陰秘陽，舉世皆蒙其誤也。

李時珍曰:“五味，今有南北之分，南產(chǎn)者，色紅；北產(chǎn)者，色黑，入滋補藥必用北產(chǎn)者乃良”。

北五味子：粒大，質(zhì)重，表面紅色或紫紅色，褶皺狀，顯油性，果肉柔軟，有光澤，白霜多，種皮硬而脆較易破碎。

南五味子：粒小，干癟肉薄，表面棕色或暗棕色，皺縮，無油性，干燥后如花椒粒，白霜少，且果皮常緊貼于種子上。而用藥時，北產(chǎn)者為佳。北五味子個大，酸性強，小青龍湯和射干麻黃湯中用五味子平喘，天王補心丹和柏子養(yǎng)心丸中則用五味子安神。

南柴胡和北柴胡雖同屬傘形科柴胡屬，但其性狀完全不同。

南柴胡：別名軟柴胡、紅柴胡、竹葉柴胡。表面紅棕色，根較細(xì)，上下粗細(xì)一致，質(zhì)稍軟，易折斷，折斷面淡黃色，斷面略平坦，不顯纖維性。具敗油氣，近皮部散在紅色油室。

北柴胡：別名硬柴胡。表面黑褐色，上粗下細(xì)，呈掃帚狀，呈長圓錐形，質(zhì)硬而韌，不易折斷，斷面顯片狀纖維性，折斷面黃白色。