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大約20%的腦缺血累及后循環(huán)椎-基底動脈供血區(qū)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，眩暈/頭暈是椎-基底動脈障礙最常見的癥狀之一，因此急性發(fā)作性眩暈患者應(yīng)當(dāng)考慮后循環(huán)缺血的可能性。而卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者可能只表現(xiàn)為眩暈/頭暈，這種情況被稱為孤立性眩暈/頭暈。針對血管源性眩暈/頭暈，Barany學(xué)會前庭障礙分類委員會近期發(fā)表了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，介紹了孤立性血管源性眩暈的責(zé)任病灶，并且給出了評估方法，讓我們一起了解一下吧。血管源性眩暈/頭暈患者通常表現(xiàn)為急性前庭綜合征。根據(jù)發(fā)作表現(xiàn)，血管源性眩暈/頭暈分為：（1）急性持續(xù)性血管源性眩暈/頭暈（acute prolonged vascular vertigo/dizziness）：癥狀持續(xù)24小時及以上。（2）短暫性血管源性眩暈/頭暈（transient vascular vertigo/dizziness）：癥狀發(fā)作時間小于24小時。（3）演化中的急性血管源性眩暈/頭暈（acute vascular vertigo/dizziness in evolution）：急性眩暈/頭暈的患者就診時距離起病時間未超過24小時。A）急性眩暈，頭暈，或不穩(wěn)，持續(xù)時間≥24小時B）與癥狀、體征及檢查發(fā)現(xiàn)相符的腦或內(nèi)耳缺血或出血的影像學(xué)證據(jù)A）急性眩暈，頭暈，或不穩(wěn)，持續(xù)時間≥24小時1.局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，例如，輕偏癱、感覺缺損、構(gòu)音障礙、吞咽困難或嚴(yán)重的軀干共濟失調(diào)/姿勢不穩(wěn)2.至少出現(xiàn)一項中樞HINTS征（頭脈沖試驗正常、方向改變的凝視誘發(fā)的眼顫或明顯的眼球反向偏斜）3.其他中樞性眼動異常，例如中樞性眼震、眼跳受損或平滑追蹤受損4.血管事件高風(fēng)險，例如，ABCD2評分≥4分，房顫▌ 陣發(fā)性血管源性眩暈/頭暈或演化中的急性血管源性眩暈/頭暈A）急性眩暈，頭暈，或不穩(wěn)，持續(xù)時間＜24小時B）與癥狀、體征及檢查發(fā)現(xiàn)相符的腦或內(nèi)耳缺血或出血的影像學(xué)證據(jù)A）急性眩暈，頭暈，或不穩(wěn)，持續(xù)時間＞3小時，但就診時尚未持續(xù)至少24小時。1.局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，或嚴(yán)重的軀干共濟失調(diào)/姿勢不穩(wěn)2.至少出現(xiàn)一項中樞HINTS征（頭脈沖試驗正常、方向改變的凝視誘發(fā)的眼顫或明顯的眼球反向偏斜）3.其他中樞性眼動異常，例如中樞性眼震、眼跳受損或平滑追蹤受損5.血管事件高風(fēng)險，例如，ABCD2評分≥4分，房顫6.椎-基底動脈系統(tǒng)血管顯著狹窄（＞50%）A）急性眩暈，頭暈，或不穩(wěn)，持續(xù)時間＜24小時1.局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，或嚴(yán)重的軀干共濟失調(diào)/姿勢不穩(wěn)3.血管事件高風(fēng)險，例如，ABCD2評分≥4分，房顫4.椎-基底動脈系統(tǒng)血管顯著狹窄（＞50%）▌ 椎動脈壓迫綜合征（vertebral artery compression syndrome,VACS）A）由持續(xù)的頸部偏斜姿勢引起的眩暈，伴或不伴耳鳴，尤其是在直立姿勢時C）在頭部誘發(fā)運動期間出現(xiàn)1）或2）2.經(jīng)顱多普勒顯示后循環(huán)血流減少腦干受損時，眩暈/頭暈常伴有其他癥狀。但局限于下列這些部位的較小的病灶可出現(xiàn)孤立性前庭綜合征：前庭神經(jīng)核、腦橋延髓連接處第八顱神經(jīng)根入顱處、延髓背外側(cè)、腦橋或中腦被蓋部、小腦腳。從供血區(qū)來看，大腦后動脈內(nèi)側(cè)供血區(qū)受損時，更可能出現(xiàn)孤立性前庭綜合征。小腦的小結(jié)和腹側(cè)舌葉病灶可能導(dǎo)致孤立性前庭綜合征。另外，絨球、絨球旁葉和小腦下部可能是導(dǎo)致孤立性前庭綜合征的其他結(jié)構(gòu)。內(nèi)耳部位需要較高的能量代謝，并且缺乏側(cè)支循環(huán)。內(nèi)耳缺血可導(dǎo)致孤立性血管源性眩暈/頭暈。急性前庭綜合征伴有血管性危險因素的患者應(yīng)當(dāng)懷疑血管源性眩暈的可能性，可從以下兩方面進行評估。1）眼偏斜反應(yīng)（ocular tilt reaction,OTR）和主觀視覺垂直線（subjective visual vertical,SVV）偏斜單側(cè)前庭通路受損可出現(xiàn)OTR和SVV偏斜。OTR包括三組癥狀，分別是眼球反向偏斜、頭向一邊傾斜以及眼球共軛扭轉(zhuǎn)，其中眼球反向偏斜對于檢查發(fā)現(xiàn)卒中有特異性，但敏感性較差。SVV偏斜無法區(qū)分外周或中樞病灶。自發(fā)性眼震：前庭中央病變中可見到單純的下行性、上行性或扭轉(zhuǎn)性眼震。而急性單側(cè)前庭病/前庭神經(jīng)炎的患者可表現(xiàn)為遠離病變側(cè)的自發(fā)水平扭轉(zhuǎn)性眼震。凝視誘發(fā)性眼震：在水平或垂直方向上出現(xiàn)的改變方向的凝視誘發(fā)性眼震或凝視保持性眼顫通常被認(rèn)為是腦干和小腦病變引起的神經(jīng)整合受損的標(biāo)志。搖頭性和位置性眼震：強烈的搖頭性眼震（＞50°/s）或搖頭性眼震伴有交叉耦合應(yīng)當(dāng)考慮是中樞受損的征象。中樞和外周前庭障礙，位置動作均可引起眼震或調(diào)節(jié)自發(fā)眼震。中樞性位置性眩暈和眼震可能是陣發(fā)性的（持續(xù)時間＜1分鐘）或持續(xù)性的。由于中樞性位置性眼震形式可能與良性位置性眩暈的位置性眼震相似，對于非典型的位置性眼震或重復(fù)治療操作無效的位置性眩暈患者應(yīng)懷疑存在中樞病變。3）頭脈沖試驗（head impulse test,HIT）眩暈/頭暈患者如果HIT檢查正常，則提示很可能存在中樞性血管異常，而HIT檢查異常，卻并不一定是前庭外周病變。掃視：異常掃視可能是中樞病變的特征。伴有或不伴凝視麻痹的緩慢垂直掃視提示中腦病內(nèi)側(cè)縱束顱側(cè)中介核病變，緩慢水平掃視提示病變累及旁正中腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。平滑追蹤：平滑追蹤異常被認(rèn)為是中樞受損征象，并且很可能是小腦障礙，但是這一征象對于小腦障礙并不特異。并且平滑追蹤受到自發(fā)性眼震、認(rèn)知功能、藥物等多種因素影響，解讀應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。嚴(yán)重的姿勢不穩(wěn)是中樞病灶的預(yù)測因素。攝影眼震圖有助于發(fā)現(xiàn)眼球反向偏斜、自發(fā)性和誘發(fā)性眼震，以及掃視和平滑追蹤等其他眼動異常；可使用放大眼底鏡、眼底攝影或掃描激光檢眼鏡測量眼球扭轉(zhuǎn)；與患者對話可測試其是否存在聽力喪失。患者通常進行常規(guī)的實驗室檢查，如血常規(guī)、電解質(zhì)、甲狀腺功能等，但這些檢查常常難以發(fā)現(xiàn)患者眩暈/頭暈的原因。急診室血糖檢測是必須的。懷疑巨細胞動脈炎，炎癥指標(biāo)需要檢查。目前尚無區(qū)分中樞和外周病因的生物標(biāo)記物。急性缺血性卒中患者建議進行顱外和經(jīng)顱多普勒超聲檢查、心電圖和超聲心動圖檢查。CT對于后循環(huán)卒中價值有限。顱腦磁共振檢查有利于發(fā)現(xiàn)孤立性血管源性眩暈患者的梗死灶。需注意的是，磁共振假陰性在卒中小病灶（≤10mm）當(dāng)中更常見。腦灌注成像可以用來評估卒中風(fēng)險或者預(yù)測梗死結(jié)局。CT血管成像和磁共振血管成像可以為后循環(huán)卒中提供血管方面的信息。1.需要強調(diào)的是，評估前庭癥狀特點、相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及血管性危險因素應(yīng)當(dāng)是建立血管源性眩暈/頭暈的第一步。2.關(guān)注前庭中樞病變和眼動體征，尤其是HINTS檢查和姿勢不穩(wěn)將為診斷提供更加準(zhǔn)確的信息。3.識別血管源性眩暈/頭暈的病因是進行合適的治療的基礎(chǔ)。
參考文獻：
[1]Kim JS,Newman-Toker DE,Kerber KA,et al.Vascular vertigo and dizziness:Diagnostic criteria.J Vestib Res.2022;32(3):205-222.
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
本文編譯：HH
審核專家：李土明 副主任醫(yī)師
責(zé)任編輯：陸離先生
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