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白話傷寒論24)太陽傷寒證的轉(zhuǎn)變

36、太陽病,十日以去,脈浮細(xì)而嗜臥者,外已解也。設(shè)胸滿脅痛者,與小柴胡湯。脈但浮者,與麻黃湯。

大家好,今天說的條論是個麻黃湯的傳變?nèi)肜锏那闆r。我們說張仲景的傷寒論其實讓中醫(yī)學(xué)變的更加簡單。如果你是學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》,或者說一輩子只看《內(nèi)經(jīng)》,其他的方書你不學(xué)習(xí),我個人認(rèn)為你是不會看病的。但是你會明白人為什么得病,以及那里病了?!秲?nèi)經(jīng)》是個很復(fù)雜的中醫(yī)理論系統(tǒng)。我們后學(xué)的很多辨證理論幾乎都來源于它。包括我們很多的人說張仲景的《傷寒論》也是發(fā)展《內(nèi)經(jīng)》的理論。

我們后世的中醫(yī)多使用臟腑、營衛(wèi)、三焦辨證。這些辨證方式也確實完善了中醫(yī)理論體系。但是比較起張仲景的六經(jīng)辨證,他們只是一個局部的循環(huán)辨證。而六經(jīng)是個全身整體的辨證體系。比如太陽病,只要脈浮、頭項強痛、惡寒的癥狀有了,無論你是西醫(yī)的什么病,是肝病,還是肺病,還是啥病,都可以按照太陽病的方式來治療。

六經(jīng)的循環(huán)分為六個經(jīng)脈,三個層次。太陽表陽,少陰表陰;陽明里陽,太陰里陰;少陽半表半里在中,為中之陽,厥陰半表半里為中之陰。但是《傷寒論》的論述次序是按照《內(nèi)經(jīng)》的一日太陽,二日陽明,三日少陽的順序。所以我們自己學(xué)習(xí)和研究很難明白六經(jīng)表里陰陽的關(guān)系。在六經(jīng)的學(xué)習(xí)中就可以囊括了表里、陰陽、虛實、寒熱的八綱辨證的方法。

本條是說明了一個病邪由太陽表與少陽半表半里之間的轉(zhuǎn)換過程。因為癥狀的不同所以針對的治療方式就不同。

“太陽病,十日以去,”首先根據(jù)后面說的“與麻黃湯”來判斷,這個太陽病應(yīng)該是太陽傷寒的麻黃湯證。應(yīng)該有惡寒、無汗、體痛等麻黃湯的癥狀。

“十日以去”也就是說得了這個太陽傷寒的癥狀一經(jīng)十日了。很多的中醫(yī)喜歡這個“數(shù)術(shù)”,也是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》和《易經(jīng)》來說的,前面講過“陽數(shù)七,陰數(shù)六”的概念。曹穎甫認(rèn)為這個一日應(yīng)該是指的“七日”;陳修園也很喜歡說明《傷寒論》中的這些個數(shù)字的概念。比如后面說的小柴胡湯中開始說的“傷寒五六日”,陳修園就認(rèn)為是五六日的時候為“少陽”經(jīng)的傳變時間。這里陳修園又說五日,十一日為少陰主氣之期。所以有時候這些人會里外說不通。

后來胡希恕老師批判了這些個時間的說法。有的人惡寒的表證會持續(xù)很久,不一定會十幾天,甚至幾十天。也有的這個情況兩三天就變化了。所以臨床關(guān)鍵是脈與證的診斷來判定到底是六經(jīng)的那個層面的問題。

下面說的就是“十日以后”要出現(xiàn)的第一個情況。

“脈浮細(xì)而嗜臥者,外已解也”。也就是說得了太陽傷寒的麻黃湯證已經(jīng)十天了,當(dāng)然臨床不必拘泥這個時間。這個時候病人的脈不是“浮緊”而是“浮細(xì)”了。一般情況表邪在表的時候,病情比較重,人體的正氣也比較旺盛的時候脈就會是“浮緊”有力的。這個也有兩個可以遇到的情況。首先是汗出了,表解后,體表的通透了,這個脈也就不“緊”了,也就會變化成“細(xì)”的情況。再有就是這個在表的病邪入里以后的情況,表邪入里,在表的癥狀也就不明顯了,也體現(xiàn)出病人的正氣,尤其是內(nèi)在脾胃的氣血不足了,這個時候脈也不會是“浮緊”,這個細(xì)脈說明氣虛血弱了。如果是第一種情況,就不用去再開藥治療了,讓病人自己去恢復(fù)身體就可以了。

還有就是一般情況一個人得了重病,剛剛病邪退去后,由于身體正氣與病邪抗?fàn)帲牧艘徊糠值哪芰?,這個時候也會體現(xiàn)出正氣不足的情況。也就是“嗜臥”,就是人體無力,想睡覺來養(yǎng)身體。人體是個很高級的系統(tǒng),會根據(jù)自身情況給出信號。比如肝腎和心臟功能差了,會血壓上升,來達(dá)到全身供血的需求;比如男性肝腎虛弱,或者實熱邪氣入侵,會陽痿早泄,來保護(hù)自己的身體。這個情況在這里也是這個情況。本來身體免疫系統(tǒng)對抗外來的病邪就已經(jīng)累了,人體的信號就是要“休息”,也就“嗜臥”了。

這個是第一種情況,如果是這樣,醫(yī)生可不用開藥治療,讓病人自己去恢復(fù)就可以。

下面再說第二個情況,也就是太陽傳變到少陽的情況了。

“設(shè)胸滿脅痛者,與小柴胡湯?!?/p>

這個是太陽病得了十日了,或者三四天了,上面強調(diào)了時間不是絕對的。這個病人出現(xiàn)了“少陽”病的一個主證“胸滿脅痛”。少陽證的小柴胡湯證,在太陽篇里就已經(jīng)講完了。所以到了后面的少陽病篇基本上就沒有什么可以說的了。也是《傷寒論》給后人的一個非常重要的提醒:表病防治要早,傳變?nèi)雰?nèi)危害大!

前面的文章說過“伏邪不除終身病”,也就是病邪入里后,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)很難處理。我們現(xiàn)在出現(xiàn)的很多病癥都是這個入里到半表半里的情況,涉及到的肝膽,三焦,淋巴系統(tǒng)等等。

這里說的“胸滿脅痛”,應(yīng)該是有個“脈”的前提,就是“弦細(xì)”。這里前面說脈“浮細(xì)”,沒有急數(shù)的情況,也證明這個傳變不會如“陽明里”。因為前面說過,脈若靜為不傳,也就是不傳入陽明里形成“里熱”的情況。

前面我們講過“胸滿”,因為表的營衛(wèi)氣血的出入首先是“胸”,于是前面我們說過“太陽病,下之后,脈促胸滿”的桂枝去芍藥湯證,這個就是表邪沒去,用了下法,邪氣如胸,胸陽不振,所以出現(xiàn)的胸滿的情況。

這里說的“胸滿”也是因為脾胃的氣血不足了,身體的防衛(wèi)能力下降,于是防衛(wèi)就會到里邊一層,也就是到了半表半里的“少陽”層面來防護(hù)。這個時候在表的水氣、邪氣入里,而出現(xiàn)“胸滿”。

“脅痛”本來在表的風(fēng)寒邪氣,會導(dǎo)致體痛;但是入里的情況,病邪不在表,就會進(jìn)入里面的層,也就是到了少陽的層面去“痛”。我們很多人通過“針灸學(xué)”了解到,“少陽”經(jīng)的經(jīng)脈循環(huán)走的是身體的側(cè)面,也就是會通過“脅部”。所以會出現(xiàn)“脅痛”的情況。

這里強調(diào)兩個問題。首先很多的經(jīng)方家認(rèn)為“少陽”的經(jīng)脈應(yīng)該是“手少陽三焦經(jīng)”。這個和我們說的“足少陽膽經(jīng)”并不矛盾,手足同名經(jīng)其實是一體的,不用糾結(jié)這個問題。其次很特別的以為經(jīng)方家曹穎甫先生認(rèn)為這個”脅痛”,也就是“脅部”屬于“少陰”。這個論述是其他經(jīng)方家沒有談過的。我個人曾經(jīng)用少陰篇的“麻黃附子細(xì)辛湯”配合瓜蔞、薤白治療過陽虛“脅痛”,還是有不錯的效果的。后來看《鄒孟城臨床經(jīng)驗集》也描述過“瓜蔞薤白”治療脅痛的情況。大家有時間可以參閱。

“與小柴胡湯”,這里沒有說“主之”。大家要明白張仲景在這里用“與”,包括后面“與麻黃湯”的“與”,都是不完全確定定的情況。因為我們不能只通過“胸滿脅痛”來判斷一定是“小柴胡湯”證。

但是我們通過“脈浮細(xì),嗜睡,胸滿脅痛”的癥狀來判斷使用“小柴胡湯”的。胡希恕老師強調(diào)“嗜臥”是少陽證的體現(xiàn)。也就是人體正氣不足,需要不足內(nèi)在的氣血,所以“小柴胡湯”中用了“人參”來不足中氣,增加人體的“津液”。

而黃元御則武斷的認(rèn)為“嗜臥”為膽熱。這個說法不是完整。

而我個人使用過“小柴胡湯”來治療過身體無力而想睡覺的病人,效果一般。但是使用少陰的麻黃附子細(xì)辛湯的加減效果不錯。所以我們遇到這樣的病人,出來考慮脾胃虛弱,還要考慮腎氣的衰弱。所以陳修園說“浮為太陽,細(xì)微少陰”,“嗜臥為太陽少陰相合,故解外”。

第三個問題,“脈但浮者,與麻黃湯?!边@個足以說明“太陽病,十日以去”,不一定非要傳入半表半里。也就是說明陳修園用時間來判斷哪里病了是不符合張仲景的理論思想的。這里十日了,脈浮,沒有說“細(xì)”,這個說明還有“緊”的情況,或者還有表證的其他體現(xiàn),比如惡寒,頭痛等,但是一定是沒有“嗜臥”的情況。因為有“嗜臥”就成為正虛的情況。這個時候不能單純的使用“麻黃湯”。所以張仲景也說“與麻黃湯”,沒有說“麻黃湯主之”。也有少少服用麻黃湯觀察病人的可能性。

其實這個條例還是比較容易理解的。關(guān)于“小柴胡湯”的方證,后面的條論還會詳細(xì)的講解。這里不多解釋。大家可以去查閱“小柴胡湯”的組成。

下面是一下古人的認(rèn)識,供大家參閱:

37、太陽病,十日已去,脈浮細(xì)而嗜臥者,外已解也。設(shè)胸滿脅痛者,與小柴胡湯,脈但浮者,與麻黃湯。

太陽病,頭項強痛等證,五日少陰.至十日已去,為十一日,正值少陰主氣之期。其脈浮為太陽,細(xì)為少陰,而嗜臥者,太陽、少陰之氣兩相和合,故知其外已解也。

設(shè)令胸滿脅痛者,太陽之氣欲從胸脅而出,不得少陰[陽]之樞轉(zhuǎn)也。

蓋少陰為陰樞,少陽為陽樞,惟小柴胡湯能轉(zhuǎn)其樞。茲與以小柴胡湯,藥證若對即立效。

若脈但浮而不細(xì)者,是太陽之氣自不能外出,非關(guān)樞也,與麻黃湯以達(dá)表。

此言太、少陰陽之氣表里相通,而太陽又得少陰[陽]之樞以為出入也。

張令韶云:此以上三節(jié)皆用麻黃湯,而所主各有不同也。

首節(jié)言太陽之氣在表,宜麻黃湯以散在表之邪;

次節(jié)言太陽之氣合陽明而在胸,宜麻黃湯以通在胸之氣;

此節(jié)言太陽之氣自不能外出,不涉少陰之樞,亦宜麻黃湯導(dǎo)之外出也。

張隱庵《宗印》云:此節(jié)言陽病遇陰、陰病遇陽,陰陽和而自愈,非表病變陰、陽病而得陰脈之謂。讀論者,當(dāng)知陰陽之道變通無窮,幸勿膠柱,庶為得之。(陳修園)

太陽病,十日以去,脈浮細(xì)而嗜臥者,外已解也。設(shè)胸滿脅痛者,與小柴胡湯;脈但浮者,與麻黃湯。

【注】

太陽病十日以上無他證,脈浮細(xì)而嗜臥者,外邪已解,不須藥也。設(shè)有胸滿脅痛等證,則知少陽之外邪未解,故與小柴胡湯和之。若脈但浮不細(xì),而有頭痛發(fā)熱惡寒無汗等證,則仍是太陽之外邪未解,當(dāng)與麻黃湯汗之。

【按】

論中脈浮細(xì),太陽少陽脈也;脈弦細(xì),少陽脈也;脈沉細(xì),少陰脈也。脈浮細(xì),身熱嗜臥者,陽也;脈沉細(xì),身無熱嗜臥者,陰也;脈緩細(xì),身和嗜臥者已解也。是皆不可不察也。

【集注】

王肯堂曰:此條當(dāng)是太陽、少陽合病。胸滿雖同,而脈浮細(xì)嗜臥,則為表邪已解,

痛為少陽有邪,故與小柴胡湯。若脈但浮者,又當(dāng)先治太陽也,故與麻黃湯。此是設(shè)為變通之言,非為服柴胡而脈浮也。《醫(yī)宗金鑒》

小柴胡證七 少陽八

【37】太陽病,十日已去,脈浮細(xì)而嗜臥者,外已解也,設(shè)胸滿腹痛者,與小柴胡湯,脈但浮者,與麻黃湯。方在太陽二十(方【18】)。

太陽病,十日以外,脈浮細(xì)而嗜臥者,是太陽之外證已解也。表邪離太陽而入少陽,故浮緊變而為浮細(xì),少陽之脈弦細(xì)也,膽熱者善眠,是其嗜臥,必入少陽。設(shè)其胸滿脅痛者,又見少陽經(jīng)證,宜與小柴胡湯。若脈但浮而不細(xì)者,則未入少陽,而猶是太陽,宜與麻黃湯也。(黃元御)

遠(yuǎn)古中醫(yī)

2018年3月30日上午

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