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基礎知識

1、臂叢相關解剖

臂叢由第5-8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支大部分構成，經(jīng)椎動脈后方、椎前筋膜的深面，于前中斜角肌間隙向外側穿出，分成3干：

①C5、C6前支組成上干；

②C7前支單獨成為中干；

③C8前支和T1前支大部分合成下干；

三干在鎖骨后第1肋骨中外緣處各自分為前后兩股，6股神經(jīng)在腋窩水平分別組成3束，

①上干和中干的前股合成外側束；

②下干的前股成為內(nèi)側束；

③三干的后股組成后束；

3束神經(jīng)束在喙突平面分出神經(jīng)支，

外側束分出肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)外側頭；

后束分為腋神經(jīng)和橈神經(jīng)；

內(nèi)側束分出尺神經(jīng)和正中神經(jīng)內(nèi)側頭。

2、臂叢神經(jīng)的走行及支配區(qū)域

正中神經(jīng)來自外側束和內(nèi)側束，發(fā)出支配手和腕部屈肌的運動支，發(fā)出感覺支，支配大拇指，示指，中指，無名指外側半的掌側。

肌皮神經(jīng)來自外側束，通常在腋鞘之外，穿過喙肱肌，從肱二頭肌和肱肌之間下行，支配肱二頭肌和肱肌，繼續(xù)遠行，發(fā)出前臂外側皮神經(jīng)。

尺神經(jīng)是內(nèi)側束的終末支，與前臂內(nèi)側皮神經(jīng)一同走行，開始沿肱動脈內(nèi)側下行，在中臂處與動脈分離，經(jīng)肱骨內(nèi)上髁后面降至前臂，尺神經(jīng)發(fā)出支配肘關節(jié)的關節(jié)支和支配手部，前臂的肌支，發(fā)出支配無名指和小指的感覺支。

橈神經(jīng)是后側束的終末支，經(jīng)大圓肌下方，肱骨和肱三頭肌長頭之間離開腋窩，橈神經(jīng)發(fā)出分支支配肱三頭肌，肱橈肌和橈側伸肌群，發(fā)出皮支支配手臂的外側面，前臂與手部背面。

3、圖像識別

強回聲：圖像明亮，接近白色。多見于骨膜，筋膜，包膜，外膜，肌腱，血管壁，穿刺針，導管等。

低回聲：圖像接近灰色，多為實質(zhì)均勻的組織，多見于肌肉，甲狀腺，睪丸，子宮，肝臟等。

無回聲：沒有回聲信號，圖像接近黑色。多見于骨骼后方，血管管腔，膀胱，膽囊等。

超聲引導肌間溝入路

阻滯要點：

適應癥：肩及上臂手術；

探頭放置位置：橫向放置在頸部,橫跨頸外靜脈表面，約鎖骨上3-4cm處；

目標：局部麻醉藥在前斜角肌和中斜角肌之間，臂叢神經(jīng)的上干中干周圍擴散；

常用體位：仰臥位、半坐臥位或半側臥位，頭轉向對側；

局部麻醉藥：15-20ml；

解剖

肌間溝水平的臂叢位于頸動脈的外側，前、中斜角肌之間。在臂叢的淺層可見椎前筋膜、頸淺叢和胸鎖乳突肌。

上下滑動超聲探頭，直到在肌間溝看見兩個或更多的神經(jīng)干。圓形或卵圓形低回聲聲像，成串珠樣分布。

超聲定位

1、由內(nèi)到外定位技術

把探頭置于頸部中央環(huán)狀軟骨水平，由內(nèi)向外水平移動探頭，依次可見氣管、甲狀腺、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、前斜角肌、中斜角肌，臂叢神經(jīng)呈低回聲結節(jié)樣結構。

2、追蹤技術

先定位出鎖骨上臂叢，探頭，沿著神經(jīng)的走行定位出肌間溝臂叢。

進針入路

1、平面內(nèi)外側入路(常用）

22~25G穿刺針由探頭的外側端垂直于皮膚刺入，在超聲平面內(nèi)由中斜角肌向臂叢緩慢進針，針尖進入肌間溝內(nèi)，靠近臂叢處，回抽無血無氣即可注藥。

2、平面內(nèi)內(nèi)側入路

22~25G穿刺針由探頭的內(nèi)側端垂直刺入皮膚，針尖由前斜角肌向臂叢緩慢進入肌間溝內(nèi)，靠近臂叢處，回抽無血無氣即可注藥。（容易損傷膈神經(jīng)及頸動脈）

3、平面外技術

把臂叢調(diào)整至圖像中間，穿刺針由探頭的任一側、旁開約0.5cm垂直于皮膚刺入，進入肌間溝靠近神經(jīng)處，回抽無血、無氣即可注藥。(理論上該技術更易引起神經(jīng)損傷、阻滯位置不當?shù)蕊L險。)

阻滯范圍

超聲下可見局麻藥呈“馬蹄形”或”U”形包繞臂叢。

可達到肩和上臂的阻滯。

并發(fā)癥及禁忌癥

并發(fā)癥

膈神經(jīng)阻滯；
霍納綜合征；
喉返神經(jīng)麻痹；
血管損傷；
氣胸；
硬膜外注藥、蛛網(wǎng)膜下隙注藥、全脊麻、脊髓損傷等；
神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等；

禁忌

嚴重的凝血功能障礙和穿刺部位感染；
雙側肌間溝臂叢阻滯；
對側已經(jīng)存在膈神經(jīng)損傷或麻痹；
對側氣胸、對側嚴重肺功能障礙、對側肺葉切除術；
局麻藥過敏、患者拒絕等；

超聲引導鎖骨上入路

阻滯要點

適應證：上臂，肘，前臂及手的手術；

探頭位置：橫向放置于頸部，鎖骨中點的上方；

目標：局部麻醉藥在鎖骨下動脈外上方的臂叢周圍擴散；

常用體位：仰臥位、半坐位或半側臥位，頭轉向對側；

局部麻醉藥：20-25ml；

解剖

鎖骨下動脈在鎖骨中點，前、中斜角肌之間穿過第1肋。臂叢多位于鎖骨下動脈外上方。

超聲下可見鎖骨下動脈搏動明顯，緊靠鎖骨下動脈深部、側面的線狀高回聲結構為胸膜和第一肋。

鄰近鎖骨下動脈外側面可見一束團狀低回聲結節(jié)（如葡萄狀），為該位置處的臂叢，常?？梢娗誓ぐ蕶E圓形或扁平形。此處臂叢常見于1~2cm深處。

超聲定位

1、鎖骨上定位技術

把探頭平行鎖骨置于鎖骨上窩部，超聲下可清晰顯示鎖骨下動脈聲像，在鎖骨下動脈的外側和外上方可探尋到圓形或卵圓形蜂窩狀分布的臂從聲像。

2、追蹤技術

進針入路

1、平面內(nèi)外側入路(最常用）

22G穿刺針由探頭的外側端垂直于皮膚刺入，在超聲平面內(nèi)向鎖骨下動脈外上方緩緩進針，針尖靠近臂叢處，回抽無血、無氣方可注藥。

2、平面內(nèi)內(nèi)側入路

也可從探頭的內(nèi)側端進針，由內(nèi)向外推進，靠近臂叢部位回抽無血、無氣即可注藥。（該方法進針易損傷鎖骨下動脈，穿刺時應注意避開。）

3、平面外技術。

把臂叢調(diào)整至圖像中間，穿刺針由探頭中間的任一側、旁開約0.5cm垂直于皮膚刺入，針尖靠近臂叢處，回抽無血、無氣即可注藥。

由于平面外技術僅能顯示部分穿刺針的聲像，可呈點狀或者段狀，但能確定為針尖，理論上該技術更易引神經(jīng)及鎖骨下動/靜脈損傷、阻滯位置不當?shù)蕊L險。該部位臂叢靠近血管胸膜，操作的關鍵是要確保針尖的位置和熟練的操作技巧。

阻滯范圍

上臂、肘部和前臂和手。

并發(fā)癥與禁忌證

并發(fā)癥

神經(jīng)損傷；
局麻藥中毒；
氣胸和鎖骨下動脈損傷（常見）；
膈神經(jīng)阻滯（較少見）；

禁忌證

注射部位感染；
蜂窩織炎的患者；
肺儲備較差的患者（如氣胸、有肺葉切除史者）；
對側膈神經(jīng)麻痹（謹慎)；

超聲引導鎖骨下入路

阻滯要點

適應證：上臂、肘、前臂和手的手術；

探頭的位置：鎖骨下近矢狀位、喙突內(nèi)側；

目標：局麻藥在腋動脈周圍擴散；

體位：仰臥、去枕，頭轉向對側；

局麻藥：20-30ml；

解剖

在胸大肌、胸小肌的深面可見腋動脈，

腋動脈周圍是臂叢的三個束：外側束、后束和內(nèi)側束。高回聲。

腋靜脈位于腋動脈的深部或表層，是一個具有可壓縮性的低回聲結構。

超聲定位

1、經(jīng)典入路

把探頭置于鎖骨中點下、外側1~2cm處，即鎖骨胸大肌三角溝處，一端指向頭部，另一端對向患側足。

通常在靠近胸小肌筋膜深處可看到腋動靜脈。在腋動脈、靜脈之間、動脈外上方和后方分別是臂叢的內(nèi)側束、外側束和后束。

2、肋鎖間隙入路

把探頭置于鎖骨下緣中、外1/3處，即鎖骨下窩的內(nèi)側，與鎖骨平行。調(diào)整探頭可獲得胸大肌、鎖骨下肌聲像。

腋靜脈位于腋動脈內(nèi)側、鎖骨下肌深面，是一個可壓縮的低回聲結構。

在肋鎖間隙水平臂叢的三束和腋動脈的位置相對恒定，典型的超聲圖像表現(xiàn)為腋動脈外側圓形高回聲結構.

3、鎖骨后入路

同經(jīng)典入路

進針方法

1、經(jīng)典入路平面內(nèi)進針方法

探頭壓閉腋靜脈，22G穿刺針從探頭頭側端刺入皮膚，向足側推進，針尖至神經(jīng)附近，回抽無血、無氣即可注射局麻藥。

超聲下可見藥物呈團狀包繞神經(jīng)束。

當超聲下臂叢束無法顯示或部分顯示時，可把藥物注射到腋動脈的周圍。

2、肋鎖間隙入路

多采用平面內(nèi)進針入路。

加壓探頭閉合腋靜脈，22G穿刺針由探頭的外側端接近垂直于皮膚刺入，穿過三角肌到達目標神經(jīng)周圍，回抽無血無氣即可注藥。

如神經(jīng)顯示不清，可把藥物注射到腋動脈的外側，使藥物充分包繞腋動脈的外側。

3、鎖骨后入路

探頭壓閉腋靜脈，22G穿刺針從鎖骨上緣刺入皮膚，向足側推進。

穿刺針應與探頭平行，緊貼鎖骨下方穿至鎖骨下，直到針尖至神經(jīng)附近回抽血、無氣即可注射局麻藥。

如神經(jīng)無法顯示或部分顯示時，把藥物注射到腋動脈周圍，以使藥物呈“U”形包繞腋動脈的外側。

阻滯范圍

上臂肘部和前臂和手的手術。

并發(fā)癥與禁忌癥

并發(fā)癥

血管、臂叢損傷；
氣胸；
阻滯效果不佳；

禁忌證

穿刺點有感染；
患者拒絕；

超聲引導腋路

阻滯要點

適應證：前臂和手的手術；

探頭的位置：短軸，橫向放置在手臂近端，近胸大肌遠端；

目標：局麻藥在腋動脈周圍擴散；

常用體位：仰臥，上肢肩部外展90°，肘部外旋屈曲；

局麻藥：20-25ml

解剖

臂叢四個分支：

正中神經(jīng)（腋動脈上外側）；

尺神經(jīng)（腋動脈上內(nèi)側）；

橈神經(jīng)（腋動脈后外側或內(nèi)側）；

肌皮神經(jīng)（肱二頭肌與喙肱肌之間的筋膜）；

在上臂近端前內(nèi)側皮下1cm處，超聲可以看到腋動脈搏動。

腋動脈周圍有臂叢四個分支中的三個：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)。

在超聲下顯示為腋動脈周圍圓形高回聲結構。

肌皮神經(jīng)顯示為兩塊肌肉之間一低回聲扁平橢圓形結構，邊緣為高回聲。

超聲定位

把探頭放置于胸大肌于肱骨的止點水平，與肱骨垂直。

向肱骨近端或遠微調(diào)探頭，將腋動脈圖像置于顯示屏中間，在血管周圍可見高回聲的神經(jīng)結構。橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)分別位于腋動脈的深部、前側和后側。

肌皮神經(jīng)位于喙肱肌和肱二頭肌之間，呈高回聲的橢圓形或三角形結構。

進針入路

1、平面內(nèi)技術

22G穿刺針由探頭前側端刺入皮膚，進針時確保針尖處于超聲平面內(nèi)，直至靠近神經(jīng)，回抽無血方可注藥。

單點注射藥物擴散常不佳，可采用三點法阻滯。

進針時可用探頭壓閉腋靜脈以免損傷和血管內(nèi)注藥。

當臂叢顯示不清時，可直接把局麻藥物注射至腋動脈的深部、后側和前側，使腋動脈被藥物環(huán)形包繞。

2、平面外技術

肌皮神經(jīng)阻滯

肌皮神經(jīng)位于喙肱肌和肱二頭肌之間，呈高回聲的橢圓形或三角形結構。

常規(guī)皮膚消毒和局部浸潤麻醉后，采用平面內(nèi)或平面外技術進針至目標神經(jīng)束。回抽確認無血后，緩慢注射局麻藥。

傳統(tǒng)技術肌皮神經(jīng)阻滯較困難，前臂外側和腕部常阻滯不全。

阻滯范圍

上臂中段到手。（手術涉及上臂內(nèi)側時，應聯(lián)合肋間臂神經(jīng)神經(jīng)阻滯)

并發(fā)癥及禁忌證

并發(fā)癥

腋路臂叢阻滯相對安全，主要是避免血管內(nèi)注藥和局麻藥中毒。

禁忌證

穿刺部位感染等以及穿刺路徑無法避開血管時禁忌實施超聲引導腋路臂叢阻滯。

編輯：申磊

審核：孫乾偉

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