鎖骨下神經(jīng)阻滯對(duì)于前臂遠(yuǎn)端至肩部的麻醉及鎮(zhèn)痛非常有效。鎖骨下神經(jīng)阻滯與鎖骨上神經(jīng)阻滯覆蓋的范圍相似,但是在超聲的引導(dǎo)下,前者較后者有明顯的優(yōu)勢(shì)。包括膈神經(jīng)麻痹的發(fā)生率降低、導(dǎo)管固定在胸大肌上更為穩(wěn)固。但是,鎖骨下神經(jīng)阻滯也面臨著巨大的挑戰(zhàn):
①進(jìn)針點(diǎn)與鎖骨緊密相鄰;
②靜脈與相應(yīng)的脊髓束緊密相鄰;
③由于胸大肌和乳腺組織覆蓋,阻滯深度加深。
解剖
臂叢神經(jīng)由近及遠(yuǎn)包括圍繞鎖骨走行的根和干。上干前面的分支形成外側(cè)束,中干前面的分支亦形成外側(cè)束，下干前面的分支形成內(nèi)側(cè)束,三干的后面部分形成后側(cè)束。
在鎖骨下區(qū)域,臂叢神經(jīng)由內(nèi)向外變得越來(lái)越分散。由鎖骨向腋窩掃查時(shí),神經(jīng)分為明顯的三個(gè)束支:外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后側(cè)束,這三束神經(jīng)最終成為臂叢神經(jīng)的終末分支。
鎖骨下動(dòng)脈延伸為腋動(dòng)脈，兩者以血管與第1肋的交叉處為分界，當(dāng)其深入胸大肌并走行至上肢時(shí)，即被臂叢神經(jīng)所包繞。腋動(dòng)脈的尾側(cè)是腋靜脈,兩條血管在鎖骨下區(qū)域均有眾多分支。頭靜脈在越過(guò)腋動(dòng)脈注入腋靜脈時(shí)經(jīng)常能被觀察到。
臨床應(yīng)用
肌間溝神經(jīng)阻滯對(duì)前臂的外科手術(shù)非常有效,近至肘關(guān)節(jié),遠(yuǎn)至手指。單次注射阻滯或連續(xù)置管阻滯在這一區(qū)域均可進(jìn)行。
技術(shù)
監(jiān)測(cè):EKG、NIBP、脈搏血氧儀。
藥品:氯己定醇。
超聲準(zhǔn)備
探頭:中-高頻線陣探頭(6~15MHz)。體重80kg的患者預(yù)期掃查深度為3~4cm。
患者體位:患者仰臥位,上肢外展,與肩關(guān)節(jié)呈90°,肘關(guān)節(jié)也彎曲90°。肩關(guān)節(jié)外展可以使鎖骨抬高，且為穿刺針在探頭與鎖骨之間前行提供更大空間。在進(jìn)行神經(jīng)阻滯的另一側(cè)放置超聲儀器。
局部麻醉藥選擇:每次通常需要局部麻醉藥30~40mL。
穿刺針:100mm(4英寸)短斜面神經(jīng)阻滯針。
步驟
1.上肢外展,在正中旁平面將探頭置于鎖骨中點(diǎn)。見(jiàn)圖2.32。
⒉.腋動(dòng)脈是首要的超聲體表標(biāo)記。要掃查其短軸切面。從鎖骨中點(diǎn)開(kāi)始,從內(nèi)側(cè)向外側(cè)或從頭側(cè)向尾側(cè)滑動(dòng)探頭來(lái)尋找無(wú)回聲并具搏動(dòng)性的動(dòng)脈。腋動(dòng)脈位于尾側(cè),腋靜脈又位于腋動(dòng)脈尾側(cè)。腋動(dòng)脈、腹靜脈在超聲圖像上是伴行的。見(jiàn)圖2.33。
3.如果腋動(dòng)脈仍未顯示,使用多普勒顯示血流和(或)加大超聲掃查深度。見(jiàn)圖2.34。
4.如果不能定位腋動(dòng)脈﹑腋靜脈,就尋找其表層的肌肉。腋動(dòng)脈、腋靜脈表面有兩層肌肉覆蓋:胸大肌（淺層)和胸小?。ㄉ顚?。另外,在腋動(dòng)脈的頭側(cè)可以觀察到鎖骨后方的聲影。
5.腋動(dòng)脈應(yīng)先由內(nèi)、后向外掃查其橫截面。當(dāng)探頭向內(nèi)掃查時(shí),找出動(dòng)脈深處的肋骨和胸膜,之后探頭向外掃查至肋骨和胸膜消失。進(jìn)針時(shí),盡最大可能側(cè)向進(jìn)針，以保證肋骨和胸膜不在進(jìn)針路徑上。見(jiàn)圖2.35。
6.神經(jīng)從內(nèi)向外伴隨動(dòng)脈走行,其位置多變,所以不能總是準(zhǔn)確分辨臂叢神經(jīng)的每一部分。通常,臂叢束支神經(jīng)表現(xiàn)為高回聲,其內(nèi)為小的低回聲環(huán)。在內(nèi)側(cè),神經(jīng)通常在動(dòng)脈頭側(cè)聚集成束；在外側(cè)，神經(jīng)則構(gòu)成經(jīng)典的三束支，即內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束及后側(cè)束。見(jiàn)圖2.36。
7.后側(cè)束很難與后方回聲增強(qiáng)導(dǎo)致的偽像相區(qū)別。血管后方的回聲增強(qiáng)效應(yīng)會(huì)掩蓋后側(cè)束的位置。
8.進(jìn)針位置在探頭的頭側(cè),與超聲聲束在同一平面內(nèi)。由于上肢外展使鎖骨移位,可以在距探頭數(shù)厘米處進(jìn)針,便于更清楚地觀察穿刺針。見(jiàn)圖2.37。
9.穿刺針進(jìn)針位置及注射目標(biāo)是在腋動(dòng)脈深處。要將大部分(甚至全部)局部麻醉藥注射至腋動(dòng)脈深處(圖 2.38)。
10.局部麻醉藥應(yīng)逐漸注射,并且應(yīng)在動(dòng)脈和神經(jīng)周?chē)^察到局部麻醉藥。
11.必要時(shí)可變換穿刺針的位置以保證局部麻醉藥在腋動(dòng)脈周?chē)鷶U(kuò)散。通常在腋動(dòng)脈深處先注射一針，然后在腋動(dòng)脈淺層再注射一針即可。見(jiàn)圖2.39。
其他技術(shù)
平面外進(jìn)針?lè)?/span>
采用平面外技術(shù)時(shí),穿刺針還可以垂直于探頭。盡管平行進(jìn)針可以一直觀測(cè)到針尖，但對(duì)于那些超聲經(jīng)驗(yàn)不足的人員或者平行進(jìn)針顯示不清時(shí)，垂直進(jìn)針更容易操作一些。進(jìn)行操作時(shí)盡量向外側(cè)以避免氣胸,可使操作更安全。
1.根據(jù)上面步驟1~7識(shí)別腋動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)的束支。
2.將腋動(dòng)脈置于超聲圖像的中心。在這一位置神經(jīng)與腋動(dòng)脈緊密相鄰。見(jiàn)圖2.40。
3.將100mm(4英寸)的穿刺針從超聲探頭的中心由內(nèi)向外插入。
4.使用這一技術(shù)時(shí),不能在穿刺針前進(jìn)時(shí)看見(jiàn)整個(gè)穿刺針。只能看到其橫截面,表現(xiàn)為一個(gè)高回聲點(diǎn)或者移動(dòng)的組織。
5.在第1章中描述了“如何顯示神經(jīng)和穿刺針”,當(dāng)針尖接近腋動(dòng)脈時(shí),可以據(jù)此跟蹤針尖的軌跡。
6.穿刺針應(yīng)該到達(dá)動(dòng)脈的兩側(cè)(頭側(cè)和尾側(cè))以實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)臂叢神經(jīng)的阻滯。推薦首先到達(dá)后側(cè)束并在動(dòng)脈后方注射局部麻醉藥。觀察局部麻醉藥的分布情況來(lái)決定是否還需要適當(dāng)改變穿刺針的方向?qū)ζ渌нM(jìn)行阻滯。
7.電刺激可以與超聲結(jié)合使用以確保針尖處于合適的位置。
8.20~30mL的局部麻醉藥分次注射,每次注射5mL,避免血管內(nèi)注射。
9.注射結(jié)束后,局部麻醉藥形成的高回聲“圓圈”應(yīng)該包繞腋動(dòng)脈及神經(jīng)束支。見(jiàn)圖2.40。
導(dǎo)管
此處導(dǎo)管置管方法同單次注射神經(jīng)阻滯。導(dǎo)管應(yīng)置于腋動(dòng)脈深處(后方)以完成對(duì)整個(gè)前臂的神經(jīng)阻滯。臂叢神經(jīng)位置加深,使導(dǎo)管成為胸大肌之間有效的“隧道”,所以連續(xù)置管潛在延長(zhǎng)了其有效期。同樣,在穿刺部位應(yīng)用外科膠將有助于導(dǎo)管的固定。對(duì)于鎖骨下神經(jīng)阻滯,連續(xù)置管注射的速度通常為5~10mL/h。
要點(diǎn)
將肩關(guān)節(jié)外展90°并彎曲肘關(guān)節(jié)。這一體位使鎖骨向上、向外,能為探頭與鎖骨之間進(jìn)針提供更大空間。
在上肢外展的體位,進(jìn)針位置距離探頭幾厘米,盡可能與超聲聲束垂直進(jìn)針。
首先在腋動(dòng)脈深處注射局部麻醉藥。由于在深部注射,局部麻醉藥將其他結(jié)構(gòu)向體表推進(jìn),進(jìn)針更淺,更容易看到穿刺針。如果首先在淺處注射則出現(xiàn)相反的結(jié)果:局部麻醉藥會(huì)將其他結(jié)構(gòu)推向深處,隨后再進(jìn)針時(shí),就不容易看到穿刺針。另外,在淺處注射可能會(huì)產(chǎn)生氣泡,使圖像質(zhì)量更差。
應(yīng)在鎖骨下區(qū)域的外側(cè)進(jìn)行神經(jīng)阻滯。如果靠近內(nèi)側(cè),胸膜就會(huì)靠近腋動(dòng)脈的后壁,增加氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。另外,探頭位置靠近內(nèi)側(cè)會(huì)使鎖骨與其下方胸膜之間的空間縮小。外側(cè)的神經(jīng)通常位置較深,但是離鎖骨更遠(yuǎn),有更大的進(jìn)針空間。我們推薦稍微偏外側(cè)的進(jìn)針路徑，盡可能使穿刺針遠(yuǎn)離胸膜。
掌握臂叢神經(jīng)的解剖、神經(jīng)束支及其分支之間的關(guān)系和對(duì)前臂的支配情況。進(jìn)行局部麻醉時(shí),這些將有助于麻醉醫(yī)師對(duì)局部麻醉藥的注射部位,尤其是放置導(dǎo)管的最佳位置做出準(zhǔn)確判斷。
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