靜脈溶栓是應(yīng)用最廣泛有效的急性腦梗死（AIS）治療方法，但時(shí)間窗僅為4.5小時(shí)，因此接診適應(yīng)癥患者醫(yī)生應(yīng)盡快啟動(dòng)溶栓。但短時(shí)間做出的決定必然容易出錯(cuò)，因此偶有假卒中（Stroke mimic）被錯(cuò)誤溶栓。今天分享一個(gè)伴AIS癥狀的疾病病例，該病是溶栓禁忌，如果誤診為單純AIS予溶栓治療后果不堪設(shè)想。看病例！
女,67歲，高血壓病十余年，因“一過(guò)性意識(shí)障礙2小時(shí)”入院。病史：患者打麻將時(shí)突發(fā)意識(shí)不清，面色蒼白大汗，半小時(shí)后神志轉(zhuǎn)清。門(mén)診查頭CT后入院。體格檢查：BP:114/72mmHg。精神萎靡，懶言，問(wèn)答準(zhǔn)確。顱神經(jīng)無(wú)異常，四肢肌力5-級(jí)。雙巴氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)異常。病情演變：入院次日晨起(7時(shí)）發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢癱，述晨3時(shí)因右臂酸痛醒來(lái)，但癥狀自行緩解再次入睡。查體：BP：105/55mmHg（左側(cè)），90/50mmHg（右側(cè)）P：68次/分神清，周身濕冷，語(yǔ)言含糊不清，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右5級(jí)，左巴氏征（+）。患者有AIS危險(xiǎn)因素：老年，高血壓??；急性起病，短暫性意識(shí)喪失（T-LOC）后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，似乎符合AIS診斷，癥狀出現(xiàn)4小時(shí)，能溶栓嗎？所幸我們的美女醫(yī)生接診時(shí)發(fā)現(xiàn)該患血壓明顯低于平時(shí)（后雙側(cè)血壓不對(duì)稱(chēng)），結(jié)合心電圖和臨床表現(xiàn)劉醫(yī)生認(rèn)定該患的T-LOC為心源性暈厥，雖無(wú)胸痛，診斷仍鎖定主動(dòng)脈夾層。急診胸部CT證實(shí)猜測(cè)，遂轉(zhuǎn)科，但因拒絕手術(shù)15小時(shí)后病故。
主動(dòng)脈夾層患者接受溶栓治療死亡率極高，因此國(guó)內(nèi)外AIS早期管理指南均將該病列為溶栓禁忌，多數(shù)溶栓禁忌癥僅需詢問(wèn)既往史就能獲得，而主動(dòng)脈夾層不同，需要首診醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)現(xiàn)病史并仔細(xì)查體及時(shí)完善合理檢查才能確診。
先看一下今年3月同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科Neurology的病例報(bào)道：Acute ischemic stroke due to painless long-segmental aortic dissection（https://n.neurology.org/content/92/10/484）,患者是無(wú)痛性長(zhǎng)節(jié)段主動(dòng)脈夾層所致AIS，由于基層醫(yī)院誤認(rèn)為是單純的腦卒中故轉(zhuǎn)到同濟(jì)醫(yī)院取栓，入院后進(jìn)行的DSA確定了病因，國(guó)內(nèi)知名神經(jīng)內(nèi)科公眾號(hào)《神經(jīng)科病例采擷英拾粹》也轉(zhuǎn)發(fā)了該病例Neurology病例：無(wú)痛性長(zhǎng)節(jié)段主動(dòng)脈夾層所致急性缺血性卒中。該患得到了確診，急診手術(shù)挽救了生命，文章發(fā)到了Neurology上,似乎很完美。而鄭州中心醫(yī)院卒中中心公眾號(hào)也撰文點(diǎn)評(píng)了該病例，不過(guò)這次是作為反面教材。文中說(shuō)如果依該院的溶栓流程第一時(shí)間應(yīng)該完善胸部CT，那么就沒(méi)有后面的周折了，看文章：卒中樣起病的主動(dòng)脈夾層。對(duì)，急診胸部CT檢查是最好最快的確診手段！當(dāng)然鄭州中心醫(yī)院所有溶栓患者常規(guī)胸部CT檢查也是因?yàn)樵?jīng)有過(guò)這樣的經(jīng)歷才在溶栓流程中增加了這一環(huán)節(jié)，所謂吃一塹長(zhǎng)一智。寫(xiě)此文再次提醒大家重視這一可怕疾病！
最后我們一起復(fù)習(xí)一下如何快速識(shí)別伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的主動(dòng)脈夾層200年前喬治二世因主動(dòng)脈夾層所致心臟填塞去世后，其私人醫(yī)生Nicholls (1761) 記錄了驗(yàn)尸結(jié)果，那時(shí)起人們開(kāi)始認(rèn)識(shí)主動(dòng)脈夾層。德國(guó)最偉大的物理學(xué)家愛(ài)因斯坦因腹痛就醫(yī)后也死于該病，足見(jiàn)其殺傷力。我們先看一下定義。
1958年Hirst等人報(bào)道了505例主動(dòng)脈夾層病例并強(qiáng)調(diào)該病診斷困難。Moersch和Sayre (1950) 最早強(qiáng)調(diào)需要重視主動(dòng)脈夾層所致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。2008年Gaul在Cerebrovasc Dis雜志發(fā)表了題為Neurological Symptoms in Aortic Dissection: A Challenge for Neurologists.的文章，2018年國(guó)際卒中巨擘Caplan的新書(shū) 《Uncommon Causes of Stroke》有專(zhuān)門(mén)的章節(jié)對(duì)該病進(jìn)行了介紹。下面就Gaul和Caplan的文章內(nèi)容對(duì)主動(dòng)脈夾層及所致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀做一簡(jiǎn)單介紹。急性主動(dòng)脈夾層年發(fā)病率3-4/100000(Olsson等，2006)，男性發(fā)病率是女性的2-3倍(Hirst等人.,1958;Januzzi等人.,2004;Kruger等人.，2012)。IRAD登記的951例主動(dòng)脈夾層患者中79%是白人(Januzzi.,2004)?？梢?jiàn)于任何年齡，但高齡老人最常見(jiàn)。高血壓是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，40-77%(Thrumurthy等人.,2011;Pape等.,2015)。動(dòng)脈粥樣硬化也很常見(jiàn)，在IRAD登記中達(dá)到26.5%(Pape等人.,2015)。結(jié)締組織病，尤其是馬凡氏綜合征占全部主動(dòng)脈夾層的4%，而在年輕患者中達(dá)到15-50% (Januzzi等,2004;Pape等,2015)。
常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：
1.昏睡或昏迷（全身低灌注或主動(dòng)脈腦供血分支動(dòng)脈多支閉塞）。2.單或多發(fā)腦梗死（夾層延及單或多支頭臂動(dòng)脈分支引起單或多支血管閉塞或所致栓塞）。4.缺血性周?chē)窠?jīng)病（肢體供血?jiǎng)用}閉塞）。 壓迫性神經(jīng)病所致霍納綜合癥或心臟-聲帶綜合征（Ortner綜合征）發(fā)生率低，目前僅是個(gè)案報(bào)道(Chase等, 1968)。
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