眾所周知，在急性缺血性腦卒中癥狀發(fā)作 4.5 小時(shí)內(nèi)給予靜脈溶栓治療，可以有效減少患者的殘疾，因此需要在短時(shí)間內(nèi)做出溶栓的決策。但是，在這個(gè)分秒必爭(zhēng)的治療過程中，有些細(xì)節(jié)必須要注意或者說多「留個(gè)心眼」，才能避免潛在的風(fēng)險(xiǎn)......
病 例
第一部分
患者男，45 歲，突發(fā)左側(cè)偏癱入住急診科。
患者于 2.5 小時(shí)前體力活動(dòng)后出現(xiàn)右肩部疼痛，可忍受，并向頸部放射。自行服用非甾體抗炎藥后，疼痛明顯緩解。既往有吸煙史。
查體：BP 134/70 mmHg，HR 45 次/分，神志清楚，言語(yǔ)不清，左側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失，偏盲。左側(cè)面部感覺障礙，偏身感覺減退，肢體無力。國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分為 17 分。臨床考慮可疑急性腦卒中，擬予靜脈溶栓（IVT）。頭顱 CT 平掃示無急性腦梗死或腦出血征象（圖 1A）。
圖 1 A：患者發(fā)病當(dāng)天的頭顱 CT；B：發(fā)病第 3 天的頭顱 CT。箭頭指示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死灶。
第二部分
在準(zhǔn)備予 IVT 期間，患者血壓突然下降（96/50 mmHg）伴心動(dòng)過緩（40 次/分），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化?？紤]到血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定和意識(shí)狀態(tài)的改變是 IVT 的禁忌癥，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后未懷疑急性冠狀動(dòng)脈綜合征。
予抗休克治療后，患者的心率增加至 80 次/分，血壓上升至 110/70 mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)至輕度偏癱狀態(tài)，NIHSS 評(píng)分為 13 分。但是 IVT 時(shí)間窗已經(jīng)超過 4.5 小時(shí)。病人的生命體征平穩(wěn)，為進(jìn)一步診治，從急診科轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。
轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科第 1 天，緊急行頸動(dòng)脈超聲檢查（圖 2），發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸總動(dòng)脈（RCCA）內(nèi)可見條帶狀高回聲沿管壁延伸至右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（RICA），超聲懷疑為急性主動(dòng)脈夾層。
圖 2 首次頸動(dòng)脈超聲檢查圖像。圖 A～C 示 RCCA 內(nèi)條帶狀高回聲延伸至 RICA；圖 D 頻譜多普勒示 RCCA 血流速度尚正常（72/15 cm/s），阻力指數(shù)增高（RI 0.79）；圖 E 示 RICA 血流速度明顯改變（141/29 cm/s），阻力指數(shù)增高（RI 0.79）
第三部分
隨后行急診胸主動(dòng)脈增強(qiáng) CT 檢查（圖 3），結(jié)果顯示升主動(dòng)脈擴(kuò)張，膨大處內(nèi)經(jīng) 4.8 cm，主動(dòng)脈弓內(nèi)徑 3.9 cm，其內(nèi)可見夾層自頭臂干延伸至右側(cè)頸總動(dòng)脈，假腔內(nèi)見血栓，內(nèi)徑 0.8 cm。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。
心胸外科醫(yī)生會(huì)診后認(rèn)為，夾層內(nèi)血栓形成后血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)較低，不建議手術(shù)治療。因此，予保守治療和影像學(xué)復(fù)查。
圖 3 患者發(fā)病第 2 天（A）和發(fā)病 4 個(gè)月（B）時(shí)做的胸主動(dòng)脈增強(qiáng) CT 檢查；通過主動(dòng)脈弓分支水平的軸狀位；右側(cè)的單箭頭顯示栓塞的頭臂干「假腔」在夾層急性期更為明顯。BT，頭臂干；TL，「真腔」；FL，「假腔」；LCCA，左頸總動(dòng)脈；LSA，左鎖骨下動(dòng)脈
第四部分
隨后患者出現(xiàn)惡性高血壓致病情危重，故轉(zhuǎn)入 ICU 密切監(jiān)測(cè)生命體征，并給予降壓、抗凝治療。入院第 3 天復(fù)查頭顱 CT 示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)大片缺血性腦梗死灶，繼發(fā)小斑片狀出血轉(zhuǎn)化區(qū)（圖 1B）。
入院第 12 天復(fù)查頸動(dòng)脈彩超（圖 4），發(fā)現(xiàn) RCCA 假腔內(nèi)的高回聲依然存在，但與之前相比范圍明顯減小。復(fù)查胸主動(dòng)脈 CT 示主動(dòng)脈夾層范圍較前明顯減小。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TTE）示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全由重度減輕為中度。
第五部分
第 22 天，患者轉(zhuǎn)回神經(jīng)內(nèi)科，第 3 次頸動(dòng)脈超聲示持續(xù)改善征象（圖 5），病變范圍明顯縮小，僅表現(xiàn) RCCA 內(nèi)中膜輕度增厚。繼續(xù)保守治療和密切隨訪，患者左側(cè)偏癱逐漸完全恢復(fù)。NIHSS 評(píng)分為 2 分，行走與日常活動(dòng)無癥狀。
4 個(gè)月后，門診心內(nèi)科復(fù)查胸主動(dòng)脈 CT 進(jìn)一步改善（圖 3B）。5 個(gè)月后，門診神經(jīng)內(nèi)科隨訪，無神經(jīng)功能障礙，頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果與上次一致。
討 論
主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，使得主動(dòng)脈腔內(nèi)的血流自破口進(jìn)入中膜，造成真假兩腔分離的一種心血管疾病。主動(dòng)脈夾層若累及頭臂干和頸動(dòng)脈，則可造成動(dòng)脈供血區(qū)域缺血，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀，甚至可發(fā)生缺血性腦卒中。
而且，約 1/3 的主動(dòng)脈夾層患者可并發(fā)缺血性卒中，因此，神經(jīng)科醫(yī)師在遇到可疑急性腦卒中患者時(shí)，決定溶栓前必須排除潛在的主動(dòng)脈夾層，否則可能發(fā)生溶栓治療的致命后遺癥。
主動(dòng)脈夾層通常為急危重癥，其診斷和治療均具有相當(dāng)難度。 當(dāng)急性缺血性卒中患者合并以下 8 個(gè)臨床征象高度提示主動(dòng)脈夾層可能：
「紅旗征」（red flags）：
主動(dòng)脈區(qū)疼痛或胸部不適的病史；
左側(cè)偏癱；
短暫性或者波動(dòng)性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；
一過性低血壓或者休克；
心動(dòng)過緩；
雙側(cè)脈搏不對(duì)稱；
心臟雜音；
頸動(dòng)脈雜音。
在上述病例中，患者曾有發(fā)病前的放射性疼痛，但并非典型的主動(dòng)脈區(qū)疼痛。而左側(cè)偏癱、波動(dòng)性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、短暫的低血壓和心動(dòng)過緩等也都是典型的臨床表現(xiàn)。
目前對(duì)于主動(dòng)脈夾層是否為急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的禁忌癥尚無定論。但臨床數(shù)據(jù)表明靜脈溶栓可能會(huì)加重風(fēng)險(xiǎn)，并且當(dāng)急性腦梗死合并升主動(dòng)脈夾層時(shí)靜脈溶栓應(yīng)絕對(duì)避免，但如果是頸動(dòng)脈夾層或顱內(nèi)動(dòng)脈夾層（無蛛網(wǎng)膜下腔出血證據(jù)）有可能是安全的。
針對(duì)主動(dòng)脈夾層的輔助診斷包括：（1）超聲（顱內(nèi)和顱內(nèi)超聲檢查）；（2）CT造影（CTA）；（3）MRI增強(qiáng)血管造影（MRA）；（4）DSA 血管造影（主動(dòng)脈造影）等。
但相比較而言，在短暫的溶栓時(shí)間窗口內(nèi)，頸動(dòng)脈超聲不僅可以快速準(zhǔn)確地排除潛在的主動(dòng)脈夾層，而且相對(duì)于 CT 來說其操作簡(jiǎn)單、安全、便于動(dòng)態(tài)隨訪，是一種合適的篩選方法。
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