醫(yī)學(xué)綜述 作者：李秋河 趙
急性腦卒中是突發(fā)的腦血管阻塞或腦血管破裂引起腦內(nèi)局部血液循環(huán)障礙和腦組織結(jié)構(gòu)功能紊亂的疾病,屬于急診科常見病。目前,急性腦卒中發(fā)病率和致殘率均較高,并發(fā)癥多,可導(dǎo)致嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)、感覺、言語等功能異常,甚至危及生命,近年來發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)。呃逆是膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或中樞神經(jīng)等受到刺激后引起的不自主的反復(fù)膈肌痙攣,伴吸氣期聲門突然關(guān)閉,并可發(fā)出特有的響亮聲音。
臨床上,急性腦卒中患者有一定的呃逆發(fā)生率。陳天佑和周黎艷對(duì)468例急性腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn), 有11.1% （52/468）的患者發(fā)生呃逆。Park等對(duì)51例腦干梗死所致的瓦倫堡綜合征患者的研究發(fā)現(xiàn),有7例并發(fā)呃逆,占13.7% ,且延髓中部的背側(cè)區(qū)域與呃逆的發(fā)生密切相關(guān)。急性腦卒中后并發(fā)呃逆多屬于中樞性呃逆,常表現(xiàn)為頑固性呃逆,具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、不易緩解、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn),且加重和緩解趨勢(shì)無明顯規(guī)律。呃逆的發(fā)生增加患者痛苦,影響進(jìn)食,易引發(fā)嗆咳和疲勞,嚴(yán)重可引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、抑郁等,可在很大程度上延誤患者的急性期治療以及后續(xù)的康復(fù)治療過程。目前,臨床治療多屬于經(jīng)驗(yàn)性治療,包括物理治療、藥物治療、中醫(yī)治療、神經(jīng)阻滯等多種手段,但臨床應(yīng)用和治療效果均有其局限性?，F(xiàn)對(duì)急性腦卒中后呃逆的治療進(jìn)展予以綜述。
解除病因
去除原發(fā)病是治療頑固性呃逆的首要環(huán)節(jié)。呃逆是一種反射活動(dòng),外界刺激引發(fā)的興奮,沿迷走神經(jīng)傳導(dǎo)至延髓呼吸中樞,可沿網(wǎng)狀脊髓束到達(dá)膈神經(jīng),使膈肌產(chǎn)生強(qiáng)烈的節(jié)律性痙攣,所有影響此反射弧傳導(dǎo)的因素均可能引起呃逆。呃逆按病因分類可分為功能性呃逆和器質(zhì)性呃逆。功能性呃逆可因進(jìn)食過快、過飽、食物過硬、寒冷刺激、情緒緊張焦慮等原因引起,此外,用藥的不良反應(yīng)及其相互作用也可能導(dǎo)致呃逆。Kohse等發(fā)現(xiàn)抗生素、化療藥、激素類藥、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥物可能誘發(fā)頑固性呃逆。臨床上,很多疾病可引起器質(zhì)性呃逆,器質(zhì)性呃逆又分為中樞性呃逆和周圍性呃逆。中樞性呃逆可使呃逆反射弧的抑制功能喪失,可見于急性腦卒中、顱內(nèi)腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦積水、頭部外傷或術(shù)后、酒精中毒等。而胃食管反流病、膈疝、縱隔腫瘤、胸主動(dòng)脈瘤等疾病,因刺激迷走神經(jīng)與膈神經(jīng)可導(dǎo)致周圍性呃逆。呃逆可抑制正常食管運(yùn)動(dòng),降低食管下括約肌壓力,改變食管-胃交界處的正常解剖結(jié)構(gòu),導(dǎo)致胃食管反流,故認(rèn)為胃食管反流病可能是呃逆的病因,也可能是呃逆的結(jié)局。有文獻(xiàn)報(bào)道,某些膈肌周圍病變（如心肌缺血、心包炎、膈下膿腫等）也可能引起頑固性呃逆。
急性腦卒中后發(fā)生呃逆,可見于延髓外側(cè)綜合征、腦干出血、腦室出血和小腦出血等延髓附近病變,亦可見于基底節(jié)區(qū)等部位卒中的病例。急性腦卒中患者的頑固性呃逆,常受到多種因素的共同影響,很少由單一自然病因引起。呃逆是由膈肌強(qiáng)烈收縮引發(fā)的癥狀,膈肌受膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維支配,急性腦卒中可能通過刺激膈神經(jīng)傳導(dǎo)過程中的某一環(huán)節(jié)引起呃逆。急性期腦卒中患者多伴有意識(shí)不清或吞咽困難,需鼻飼飲食補(bǔ)給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),鼻飼管久置或位置不當(dāng)也可能刺激呃逆的神經(jīng)傳導(dǎo),誘發(fā)呃逆。
呃逆的治療首先應(yīng)循證回顧病史,尋找可能的病因,并完善體格檢查,重點(diǎn)檢查神經(jīng)、消化和呼吸系統(tǒng)以及提示系統(tǒng)功能障礙的癥狀;完善電解質(zhì)、腎功能、肌鈣蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查和心電圖檢查,爭(zhēng)取找出并解除呃逆的原發(fā)病因。
物理治療
迄今為止,人們已總結(jié)出多種治療呃逆的物理辦法,包括深呼吸后屏氣（Valsalva動(dòng)作）、拉拽舌頭、將膝蓋靠近前胸（實(shí)際為推動(dòng)膈?。磯貉矍?、按摩頸動(dòng)脈竇、快速飲水（一大杯）或吞咽干面包以及大口吞咽白糖等。冰水口咽刺激和熱敷上腹部等方法亦可通過溫度改變的刺激產(chǎn)生療效。飲溫水時(shí),彎腰至90°可能通過內(nèi)臟對(duì)膈肌的壓迫按摩作用緩解膈肌痙攣,從而治療呃逆。刺激鼻黏膜（如使用醋）使患者打噴嚏,由輕及重,直到呃逆停止。此外,我國(guó)穴位壓迫法的使用較為廣泛,按壓雙手大拇指甲根部橈側(cè)面的“少商穴”可起到治療呃逆的作用。
對(duì)于病因不明或短期內(nèi)原發(fā)病因不能迅速糾正的呃逆患者,目前普遍行經(jīng)驗(yàn)性治療,一般以物理方法為主。急性腦卒中患者的頑固性呃逆不易糾正,且易反復(fù)發(fā)作,應(yīng)用物理治療方法不能緩解時(shí),可給予嘗試性藥物治療。
藥物治療
目前,對(duì)于急性腦卒中導(dǎo)致的頑固性呃逆,尚未有系統(tǒng)性的用藥指南或共識(shí),主要是針對(duì)多巴胺能和γ-氨基丁酸（GABA）能受體的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物。Steger等對(duì)341例頑固性呃逆患者進(jìn)行的系統(tǒng)回顧,分析歸納了部分藥物治療呃逆的有效性和安全性,并將頑固性呃逆的用藥分為一線用藥（巴氯芬、加巴噴丁和普瑞巴林）、二線用藥（甲氧氯普胺和多潘立酮）和三線用藥（氯丙嗪）。
1. 巴氯芬、加巴噴丁和普瑞巴林 巴氯芬（baclofen）是GABA的衍生物,通過刺激GABA受體抑制興奮性氨基酸的釋放,抑制脊髓內(nèi)單突觸和多突觸傳遞,緩解肌肉痙攣狀態(tài),降低肌張力。巴氯芬具有終止呃逆的作用,馮青鋒和李莎莎對(duì)比56例神經(jīng)外科疾患后頑固性呃逆患者使用甲氧氯普胺、氯丙嗪等常規(guī)治療與巴氯芬治療的研究發(fā)現(xiàn),巴氯芬治療效果較優(yōu)。Zhang等對(duì)比巴氯芬和安慰劑治療30例卒中后呃逆患者的研究發(fā)現(xiàn),巴氯芬的積極治療效果明顯。在臨床應(yīng)用中,大多數(shù)巴氯芬治療患者僅出現(xiàn)輕微短暫的不良反應(yīng)。但由于巴氯芬可能導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙和鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng),故老年患者和腎衰竭患者需慎用。
抗驚厥藥加巴噴丁是神經(jīng)科最常使用的治療呃逆的藥物之一,通常也作為一種新型抗癲癇藥物。加巴噴丁屬于GABA的衍生物,結(jié)構(gòu)與GABA類似,但并非GABA受體的激動(dòng)劑,其作用機(jī)制是減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。已有研究證明,加巴噴丁對(duì)中樞性呃逆具有良好療效。加巴噴丁的不良反應(yīng)相對(duì)較少,主要為嗜睡和眩暈等,繼續(xù)用藥一般不良反應(yīng)可減輕,長(zhǎng)期療效滿意。
2. 甲氧氯普胺和多潘立酮 甲氧氯普胺屬多巴胺（D3受體）阻滯劑、5-羥色胺4受體激動(dòng)劑,具有中樞性鎮(zhèn)吐和外周促進(jìn)胃及上部腸段運(yùn)動(dòng)的作用。對(duì)36例持續(xù)性呃逆患者分別給予甲氧氯普胺和安慰劑治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,甲氧氯普胺可促進(jìn)胃排空、改善胃脹、緩解胃食管反流等,對(duì)治療頑固性呃逆有效。臨床建議甲氧氯普胺10mg,每日3次,肌內(nèi)注射或口服。甲氧氯普胺的主要不良反應(yīng)是易引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的錐體外系反應(yīng)。
多潘立酮可治療由胃排空減緩和胃食管反流等引起的消化不良及各種原因引起的惡心嘔吐。多潘立酮屬外周多巴胺受體阻斷劑,與甲氧氯普胺具有共同的外周作用,但不通過血腦屏障,故很少造成神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng),長(zhǎng)期治療可能更具安全性,但尚缺少臨床資料的證實(shí)。用藥期間需注意,大劑量多潘立酮可能延長(zhǎng)QT間隔而引發(fā)危險(xiǎn)性心律失常。
3. 氯丙嗪 氯丙嗪為吩噻嗪類藥物,臨床多用于鎮(zhèn)靜,屬多巴胺受體阻滯劑,曾經(jīng)是美國(guó)食品藥品管理局推薦的治療頑固性呃逆的唯一藥物,后因不良反應(yīng)被撤回。氯丙嗪通過抑制延髓催吐化學(xué)敏感區(qū)的多巴胺受體,阻斷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)及邊緣系統(tǒng),被認(rèn)為是治療呃逆的主要作用機(jī)制。
我國(guó)應(yīng)用氯丙嗪治療頑固性呃逆很普遍。通常采用氯丙嗪50mg肌內(nèi)注射,間隔6h癥狀未緩解,重復(fù)給藥至呃逆停止,若連續(xù)應(yīng)用5次仍無效,應(yīng)停止使用。楊樹茂等采用鼻腔內(nèi)點(diǎn)滴氯丙嗪的方法治療60例腦出血后呃逆患者,并與38例氯丙嗪肌內(nèi)注射治療呃逆的患者進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn),氯丙嗪鼻腔黏膜的吸收緩解率更高,見效更快。氯丙嗪的主要不良反應(yīng)為嗜睡、視物不清和直立性低血壓等。氟哌啶醇、奧氮平等類似的神經(jīng)抑制劑也能有效地控制呃逆,但其使用也受到頭暈、乏力、情緒紊亂和嗜睡等不良反應(yīng)的限制。
4. 其他藥物 解痙藥、抑酸藥和促胃腸動(dòng)力藥也用于頑固性呃逆的治療。楊新榮對(duì)比西沙必利和山莨菪堿治療50例腦卒中后呃逆患者的研究發(fā)現(xiàn),西沙必利治療呃逆的效果顯著,其可直接作用于胃多巴胺受體,增強(qiáng)胃蠕動(dòng),加速胃排空,間接調(diào)節(jié)內(nèi)臟神經(jīng)和膈神經(jīng),使膈肌舒張,從而消除呃逆。另有文獻(xiàn)報(bào)道,右美托咪定可起到終止頑固性呃逆的作用。
中醫(yī)治療
中醫(yī)治療是我國(guó)常見的腦卒中后康復(fù)治療手段。中醫(yī)歷史悠久,但缺乏臨床的大數(shù)據(jù)研究,其臨床療效存在很大程度的不確定性,導(dǎo)致其應(yīng)用受限。高培陽等對(duì)50例腦卒中并發(fā)呃逆患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療（給予中藥口服及針灸）與西醫(yī)治療（給予氯丙嗪肌內(nèi)注射）的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),治療早期兩種方法均有療效,治療后期中西醫(yī)結(jié)合方法的緩解率更高。
1. 穴位針灸治療 在中醫(yī)學(xué)的角度,呃逆癥狀的發(fā)生可能與胃失和降、情志不和相關(guān),中醫(yī)針灸可理氣和胃,消除呃逆癥狀。高培陽等使用毫針從攢眉穴透至魚腰穴,再用毫針從陽白穴透至魚腰穴,采用平補(bǔ)平泄法,出針后取雙側(cè)風(fēng)池穴進(jìn)針,每12小時(shí)針刺治療1次,與單獨(dú)使用氯丙嗪25mg肌內(nèi)注射比較發(fā)現(xiàn),呃逆改善明顯。趙敏明將56例頑固性呃逆患者隨機(jī)分為中醫(yī)針灸治療觀察組（28例）和物理治療（吸氣后屏氣）對(duì)照組（28例）的試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)針灸治療可有效改善頑固性呃逆患者的臨床癥狀,降低不良反應(yīng)的發(fā)生率,觀察組治療的有效率（92.86%,26/28）顯著高于對(duì)照組（67.86%,19/28）。
此外,穴位注射藥物亦可有效終止呃逆。彭景拾和朱豫徽采用內(nèi)關(guān)穴注射氯丙嗪的方法治療53例腦出血后呃逆患者的研究發(fā)現(xiàn),與肌內(nèi)注射氯丙嗪相比,內(nèi)關(guān)穴注射氯丙嗪的方法見效快,且早期應(yīng)用效果更佳。張建忠等采用足三里、膈俞穴注射山莨菪堿和維生素B6的方法治療4例頑固性呃逆患者的研究發(fā)現(xiàn),呃逆全部治愈,且未有復(fù)發(fā)。張穎和劉麗媛分別采用足三里穴位注射氯丙嗪和肌內(nèi)注射氯丙嗪的方法治療46例腦出血術(shù)后呃逆患者的研究發(fā)現(xiàn),足三里穴位注射氯丙嗪的患者癥狀改善較明顯。
2. 中藥方劑治療 中醫(yī)認(rèn)為,呃逆為胃氣上逆動(dòng)膈而成,治療以和胃、降氣、平呃為主。因卒中患者多挾有氣逆、痰阻、血淤,故認(rèn)為卒中呃逆應(yīng)在和胃、降氣、平呃的基礎(chǔ)上,佐以化痰,活血之品,方能標(biāo)本兼治。程英銳和劉愛萍使用旋覆代赭湯加味治療呃逆,服用3劑后,82.6%的患者痊愈,治療效果明顯。崔瑞亭等使用竹葉石膏湯加味治療腦出血呃逆的控制率達(dá)93%。朱雪娟采用和胃降逆柿蒂湯治療25例重型腦損傷后頑固性呃逆,取得了良好的治療效果。藍(lán)雪霞等發(fā)現(xiàn),王不留行籽（麥蘭菜種子）耳穴貼壓對(duì)頑固呃逆亦有療效。
神經(jīng)阻滯治療
對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療及中西醫(yī)結(jié)合治療無效的頑固性呃逆患者,可考慮行有創(chuàng)的神經(jīng)阻滯治療。近年來,超聲引導(dǎo)下的有創(chuàng)神經(jīng)阻斷可治愈急性腦卒中后的頑固性呃逆,但受技術(shù)水平、患者狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)條件等因素的制約,臨床實(shí)施尚有較大局限。Zhang等嘗試在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行膈神經(jīng)阻斷,成功治愈了頑固性呃逆。Kim等發(fā)現(xiàn),連續(xù)性硬腦膜外阻滯亦有較好的療效。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯治療阻斷了呃逆的傳導(dǎo)通路,但常表現(xiàn)為暫時(shí)性效果,不能從根本上抑制呃逆的發(fā)生。
急性腦卒中呃逆是一種多因素、難處理、易復(fù)發(fā)的疾病,目前多為經(jīng)驗(yàn)性治療。物理治療無創(chuàng)且實(shí)施簡(jiǎn)便,對(duì)暫時(shí)性呃逆有抑制作用,但治療效果缺乏特異性,且易復(fù)發(fā)。藥物治療易發(fā)生不良反應(yīng),應(yīng)謹(jǐn)慎選擇藥物種類和劑量,臨床應(yīng)用尚有局限。中醫(yī)治療在我國(guó)急性腦卒中后呃逆以及其后續(xù)康復(fù)治療的臨床應(yīng)用非常普遍,主要包括穴位針灸和中藥方劑,但見效較緩慢,尚需要更多科學(xué)研究的證實(shí)。近年來,國(guó)內(nèi)外相繼報(bào)道了神經(jīng)阻滯療法對(duì)急性腦卒中后呃逆的治療效果,但尚未廣泛開展。綜上所述,目前治療急性腦卒中后呃逆的手段較多,但各種治療手段各有弊端,仍需進(jìn)一步探究其機(jī)制及病因,完善診療共識(shí),總結(jié)治療方法,尋找更有針對(duì)性的治療手段。
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