內(nèi)固定手術(shù)治療的并發(fā)癥主要包括螺釘切出、骨折脫位和肱骨頭壞死，發(fā)生率為24~35%。解剖復(fù)位可顯著降低術(shù)后失敗的風(fēng)險(xiǎn)。為了增加骨融合的穩(wěn)定性，我們制定了其他策略。使用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥或鈣復(fù)合物可增加空心螺釘?shù)膹?qiáng)度。常規(guī)二維(2D) x線片通常在矢狀位旁使用可移動(dòng)的c型臂拍攝。這限制了骨折復(fù)位和內(nèi)固定位置估性的準(zhǔn)確性。

文獻(xiàn)中描述，肱骨頭x線平片不能準(zhǔn)確的提供關(guān)于骨折塊數(shù)量、確切骨折模式和任何螺釘突出。隨著現(xiàn)代設(shè)備的發(fā)展，可以在術(shù)中獲得三維(3D)數(shù)字?jǐn)鄬訏呙?DVT)，這將允許更大限度地評估骨對位情況。在創(chuàng)傷外科和矯形骨科的術(shù)中DVT成像已經(jīng)日常應(yīng)用，如踝關(guān)節(jié)和脊柱。到目前為止，只有少數(shù)研究描述了在肩部使用它。

患者術(shù)中沙灘椅位，移動(dòng)3D c型臂(西門子Cios Spin?)像往常一樣放置在患者的矢狀旁，如圖1所示。

圖1 患者沙灘椅姿勢仰臥手術(shù)床。移動(dòng)3D c型臂放置在患者矢狀位旁。患者的手臂可在Trimano?支撐臂中移動(dòng)和固定。

患者的手臂通過支撐臂(Arthrex Trimano?)自由放置，僅在進(jìn)行DVT時(shí)將其移除。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。對這些病例的評估由兩名獨(dú)立調(diào)查人員進(jìn)行。本研究采用Charles Neer的四段分類系統(tǒng)。它根據(jù)移位節(jié)段的數(shù)量來定義肱骨近端骨折，并對關(guān)節(jié)骨折和脫位進(jìn)行了其他分類?？赡苁芾鄣?個(gè)節(jié)段分別為大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)面和肱骨干。脫位的方向由創(chuàng)傷機(jī)制和肩袖附件的肌肉力量決定。

在第一步(圖2步驟A)中，采用標(biāo)準(zhǔn)的微創(chuàng)三角肌劈開入路。保留距離肩峰前外側(cè)約5 ~ 7 cm的軟組織通道，保留腋神經(jīng)。第二步(圖2步驟B)，經(jīng)肩胛下肌腱縫合固定小結(jié)節(jié)，經(jīng)岡下肌腱縫合固定大結(jié)節(jié)。在第三步(圖2步驟C)中，通過支撐臂縱向牽引和撬起肱骨頭骨折塊來復(fù)位骨折。然后將結(jié)節(jié)用縫線綁在一起。第四步(圖2步驟D)，通過三角肌劈開入路將鎖定鋼板定位在肱骨近端，并使用插入導(dǎo)板經(jīng)皮將鎖定鋼板固定在肱骨遠(yuǎn)端。隨后置入4枚雙皮質(zhì)螺釘和至少4枚空心鎖定螺釘。第五步(圖2步驟E)，術(shù)中使用可移動(dòng)c型臂進(jìn)行DVT，評估骨折復(fù)位、內(nèi)固定位置、頭干位置及關(guān)節(jié)情況。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，必要時(shí)調(diào)整骨折復(fù)位或內(nèi)固定位置。最后一步(圖2步驟F)，在空心螺釘內(nèi)注入骨水泥，骨水泥從空心螺釘尖彌散至肱骨頭內(nèi)。術(shù)后第2次行DVT掃描，評估骨水泥在肱骨頭內(nèi)的分布情況，并評估是否有骨水泥滲漏入肩關(guān)節(jié)。最后，用不可吸收縫線將肩袖固定在鋼板上。

圖2 (A)微創(chuàng)三角肌劈開入路、(B)肌腱環(huán)扎縫合保護(hù)、(C)支撐臂牽拉復(fù)位、(D)經(jīng)皮鋼板放置鋼板、(E) DVT影像、(F)骨水泥螺釘尖端強(qiáng)化及DVT影像復(fù)查。

術(shù)中在患者矢狀位旁進(jìn)行DVT掃描。圖3顯示了術(shù)中三維圖像評估骨折分型、骨折塊復(fù)位、頸干角、關(guān)節(jié)、植入物位置和骨水泥分布的實(shí)例。

圖3 術(shù)中三維DVT掃描檢查的三個(gè)例子。首先，評估骨折情況、骨折塊復(fù)位、植入物位置和關(guān)節(jié)情況。在骨水泥增強(qiáng)后，水泥的分布被顯像出來。此外，還可以制作和測量三維模型。

圖4 病例1，第一次DVT掃描顯示螺釘穿孔，造影劑滲漏至肩關(guān)節(jié)。隨后，有問題的螺釘被更換。剩余的螺釘成功地進(jìn)行了水泥強(qiáng)化。DVT復(fù)查示骨水泥在肱骨頭內(nèi)分布規(guī)則，無骨水泥滲漏至關(guān)節(jié)內(nèi)。

圖5 病例2，DVT掃描仍顯示大、小結(jié)節(jié)殘留脫位。骨折重新復(fù)位，重新放置內(nèi)固定。后續(xù)DVT掃描顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好，骨水泥分布良好。

在Brunner等的一項(xiàng)多中心研究中，內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為9%，非內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為35%。內(nèi)植物相關(guān)問題中，原發(fā)性螺釘穿出最常見(14%)，其次為繼發(fā)性螺釘穿出(8%)和肱骨頭缺血性壞死(8%)。最近發(fā)表的一項(xiàng)包含76項(xiàng)研究、4200例患者的系統(tǒng)綜述也評估了使用PHILOS鋼板手術(shù)治療肱骨近端骨折的并發(fā)癥發(fā)生率?？偛l(fā)癥發(fā)生率高達(dá)29.5%，據(jù)報(bào)道手術(shù)翻修率高達(dá)19%。最常見的并發(fā)癥為螺釘切出，其次為骨折脫位、肱骨頭壞死和肩峰下撞擊。

個(gè)別并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間和方式尚未在文獻(xiàn)中充分闡明或區(qū)分。因此，原發(fā)性并發(fā)癥(發(fā)生在手術(shù)過程中)和繼發(fā)性并發(fā)癥(發(fā)生在術(shù)后過程中)的總體比例仍不清楚，且部分不一致。術(shù)中常用的常規(guī)雙平面x線控制可能無法發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位不足、內(nèi)固定物移位或螺釘切出等主要并發(fā)癥。Brunner等人認(rèn)為，更準(zhǔn)確的長度測量和更短的螺釘選擇可以防止螺釘初次穿出。

圖6 62歲患者術(shù)后即刻正位x線片(左)。3個(gè)月時(shí)的前后位x線片顯示螺釘穿過關(guān)節(jié)面是由于置入的螺釘太長(中)。術(shù)后1年，患者無疼痛，肩關(guān)節(jié)功能良好。

McMillan和Johnstone甚至強(qiáng)調(diào)了將鉆頭留在肱骨頭內(nèi)部以避免盂肱關(guān)節(jié)穿出的可能性。術(shù)后影像學(xué)隨訪也可能未發(fā)現(xiàn)。然而，如果術(shù)后常規(guī)影像學(xué)檢查結(jié)果不明確，則必須進(jìn)一步行CT掃描。研究發(fā)現(xiàn)，無論骨折的嚴(yán)重程度如何，多平面診斷法比傳統(tǒng)診斷法能更好地評估相關(guān)結(jié)構(gòu)。

圖7 如上圖從一名70歲四部分骨折伴干骺端粉碎患者的透視圖像系列中提取(顯示111張圖像中的圖像編號為25、35、45、65和85)

肱骨頭存在不同區(qū)域的骨密度變化，尤其是老年人。骨密度最好在關(guān)節(jié)面正下方和大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)區(qū)域。為了實(shí)現(xiàn)種植體材料在骨內(nèi)最穩(wěn)定的固定，螺釘在這些區(qū)域內(nèi)置入。常規(guī)的術(shù)中x線透視難以確定，且增加了螺釘切出的風(fēng)險(xiǎn)。此外，橫向DVT掃描需要修改手術(shù)室的常規(guī)設(shè)置，采用更復(fù)雜的麻醉體位。因此，肩關(guān)節(jié)術(shù)中三維成像尚未廣泛應(yīng)用于臨床。

總之，本研究表明，術(shù)中使用可移動(dòng)的3D c型臂在矢狀位對患者進(jìn)行三維DVT掃描，可以輕松可靠地發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位不足和螺釘誤置。

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