作者：田偉 主編
發(fā)布機構(gòu)：中國研究型醫(yī)院學(xué)會(CRHA, Chinese Research Hospital Association)
近年來，加速康復(fù)外科理念已在骨外科迅速推廣應(yīng)用，取得了顯著成效。手術(shù)切口并發(fā)癥常常影響加速康復(fù)進程，常見的手術(shù)切口并發(fā)癥包括術(shù)后切口滲液、出血、腫脹、水泡、瘀斑、感染（淺層或深層）、愈合不良、瘢痕等，創(chuàng)傷骨科患者切口并發(fā)癥可達10%以上，其中傷口感染患者檢測病原菌種類繁多且多重耐藥菌株較多；脊柱手術(shù)術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥發(fā)生率1.6%~12%；關(guān)節(jié)外科手術(shù)如全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后2年內(nèi)深部感染的發(fā)生率為1%~2%，但其中切口愈合不良及切口感染（淺層感染和深層感染）是非計劃二次手術(shù)的主要原因，所占比重超過50%；2017年7月中國研究型醫(yī)院學(xué)會關(guān)節(jié)外科學(xué)專業(yè)委員會組織傷口管理研究學(xué)組進行了中國100家大中型醫(yī)院連續(xù)3年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口并發(fā)癥問卷調(diào)查，結(jié)果顯示與上述文獻報道一致。因此，骨科手術(shù)切口并發(fā)癥是影響手術(shù)效果的嚴(yán)重并發(fā)癥。
重視切口并發(fā)癥與重視手術(shù)技術(shù)本身一樣重要；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示切口的術(shù)前評估與科學(xué)管理是防治切口并發(fā)癥的有效措施，可降低切口并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者的不適感和組織損傷，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間、縮減治療費用支出，節(jié)藥醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)患雙贏。為了進一步加強切口科學(xué)化管理與減少切口并發(fā)癥，《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》聯(lián)合中國研究型醫(yī)院學(xué)會關(guān)節(jié)外科學(xué)專業(yè)委員會傷口管理研究學(xué)組和中國醫(yī)療保健國際交流促進會關(guān)節(jié)疾病防治分會傷口管理學(xué)組與部分專家起草《中國骨科手術(shù)加速康復(fù)切口管理指南》，收集近年來的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)骨科專家及相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜矣懻撔纬伞１局改蟽H為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，供骨科醫(yī)生、護士參考，臨床實施方案必須依據(jù)臨床具體情況制定。
本指南所涉及的手術(shù)切口管理方案僅針對骨科手術(shù)加速康復(fù)切口管理。
1 骨科手術(shù)切口并發(fā)癥危險因素評估
并存疾?。?/em>例如患者合并高血壓病、糖尿病、營養(yǎng)不良、類風(fēng)濕性疾病、結(jié)締組織疾病及其他免疫缺陷疾病、血友病、患肢血管疾病、銀屑病、放射性損傷、壞疽、遺傳性疾病、痛風(fēng)、肥胖等疾病。
不良生活習(xí)性：長期吸煙、飲酒等。
手術(shù)技術(shù)因素：手術(shù)部位多次手術(shù)、止血帶時間過長、手術(shù)時間過長以及手術(shù)操作粗暴等。
局部因素與無菌操作技術(shù)、縫合材料選擇及術(shù)中縫合技術(shù)等有關(guān)。
藥物使用：了解患者是否有皮質(zhì)激素類藥物、抗凝藥物、免疫抑制劑、局部藥物注射等藥物使用史，并針對藥物使用對相關(guān)疾病的病變程度做出評估和相應(yīng)處理。
因此，術(shù)前危險因素的評估非常重要，在術(shù)前進行優(yōu)化可控因素，并采取相對應(yīng)的措施，以達到減少切口并發(fā)癥目的。
2 骨科手術(shù)切口縫合技術(shù)
為了達到理想的加速康復(fù)效果，手術(shù)切口的科學(xué)管理是非常重要的因素，正確選擇手術(shù)切口的縫合技術(shù)和縫合材料對手術(shù)切口良好愈合至關(guān)重要。
2.1 縫合方式的選擇
骨科手術(shù)切口縫合方式遵循無菌、微創(chuàng)和恢復(fù)患者解剖結(jié)構(gòu)以及保證血供良好的原則。切口縫合主要分為連續(xù)縫合和間斷縫合兩大類，在此基礎(chǔ)上又演變出包埋縫合、荷包縫合、減張縫合和免打結(jié)縫合等縫合方式，骨科手術(shù)最常使用單純間斷縫合、單純連續(xù)縫合、連續(xù)水平褥式縫合（皮內(nèi)縫合）和免打結(jié)縫合；有時也會用到“8”字縫合、垂直褥式縫合（外翻縫合）和減張縫合。
2.1.1 單純間斷縫合：最常用的縫合方式，適用于關(guān)節(jié)囊、深筋膜、淺筋膜和皮膚的縫合。間斷縫合可減少死腔，保證對合良好，間斷縫合的間距一般為5~8mm，根據(jù)縫合組織的不同，針距和間距稍有不同。一般關(guān)節(jié)囊、深筋膜等張力大的組織間距可適當(dāng)減小，針距也應(yīng)稍??；而縫合皮下、皮膚組織的間距可適當(dāng)增大。縫合完畢后應(yīng)檢查縫合間斷處是否嚴(yán)密，必要時應(yīng)追加縫合。
2.1.2 單純連續(xù)縫合：常用于筋膜和關(guān)節(jié)囊的縫合，單純連續(xù)縫合時間快和減少縫線結(jié)節(jié)的優(yōu)點，縫合時拉線不松不緊，保證血供良好?？p合完畢時應(yīng)檢查有無滲漏，如有滲漏，則需采用間斷縫合加固。
2.1.3 連續(xù)水平褥式縫合：主要用于皮下和皮內(nèi)的縫合。有利于對合皮緣，且皮內(nèi)縫合可減少皮膚針眼瘢痕以及拆線麻煩，提高皮膚美觀效果，對于一些對手術(shù)瘢痕有較高要求的患者可以采用。
2.1.4 免打結(jié)縫合：是一種新興縫合方式，張力支撐足夠大，對組織的抓力強而均勻，可單人操作快速完成縫合，需要注意縫合時松緊合適不要太緊，且收尾時交叉回縫2~3針，貼著組織剪線，防止線尾損傷周圍局部組織；
2.1.5“8”字縫合：對于張力較大的組織，如深筋膜或肌腱，可采用8字縫合，保證組織不因?qū)蠌埩Υ蠖懈钏毫?，促進愈合；也常用于加固連續(xù)縫合后殘留的滲漏部位。
2.1.6 垂直褥式縫合：常用于傷口跨度大和張力大的組織縫合。
2.1.7 減張縫合：常用于縫合張力過高的皮膚切口，通常邊距在1cm以上，可聯(lián)合垂直褥式縫合方式進一步增加縫線拉力。有條件時采用新型帶網(wǎng)片的皮膚膠，在皮膚表面對切口提供額外的高抗張強度，同時保持皮膚美觀效果，對于一些對手術(shù)瘢痕有較高要求的患者可以采用。
2.2 縫合材料的選擇
目前的縫合材料分為可吸收和不可吸收兩大類，在骨科手術(shù)切口除了肌腱、韌帶的修復(fù)應(yīng)選擇惰性很強的不可吸收材料外，基本推薦選擇含抗菌劑的可吸收縫線，以減少植入物（縫線）造成的感染和絲線造成的異物反應(yīng)。選擇可吸收縫線必須了解最關(guān)鍵的兩個要素：張力支撐時間和吸收時間。張力支撐時間是指可吸收縫線能維持將切口對合良好所需張力的時間；吸收時間是指可吸收縫線在體內(nèi)人體組織完全降解吸收的時間。
選擇縫合材料的原則：①肌腱、韌帶等愈合較慢的組織應(yīng)選擇組織反應(yīng)小，惰性強的不可吸收線，如聚丙烯和聚酯材質(zhì)的縫線，張力強且可長久；②對于愈合時間在2~6周內(nèi)的切口組織應(yīng)盡量選擇可吸收縫線，減少異物殘留引起感染的風(fēng)險；③了解不同部位傷口組織愈合時間，可吸收線的張力支撐時間必須大于組織完全愈合的時間，如果考慮患者全身及局部有高風(fēng)險因素，則要選擇張力支撐時間更長和含帶抗菌劑的可吸收線；④為了減少皮膚瘢痕形成，盡量選擇不穿透表皮的方式和材料縫合切口，情況允許時行皮內(nèi)連續(xù)縫合；⑤縫合材料現(xiàn)在大多都自帶縫針，在不破壞強度鋒利度的情況下盡可能選擇細的針型也符合微創(chuàng)理念，在手術(shù)過程中，剛性足以抵抗彎曲，而韌性足以抵抗斷裂。針型要考慮弦長和弧度，根據(jù)部位深淺和組織厚度選擇不同針型。
2.3 特殊類型切口的縫合
2.3.1 類風(fēng)濕疾病患者膝關(guān)節(jié)手術(shù)切口的縫合：類風(fēng)濕患者由于長期使用糖皮質(zhì)激素，皮下淺筋膜以及皮膚真皮層都十分菲薄，很難縫合平整和嚴(yán)密；而且類風(fēng)濕患者切口愈合速度也比一般患者慢，術(shù)后滲液的風(fēng)險也較高，如皮下、皮膚縫合對合不良很容易導(dǎo)致術(shù)后切口反復(fù)滲液，引起切口延遲愈合甚至感染。類風(fēng)濕患者膝關(guān)節(jié)手術(shù)切口的縫合，建議先用2-0可吸收縫線較密地單純間斷縫合皮下淺筋膜，注意切口邊緣對合整齊，然后再采用連續(xù)水平褥式縫合方式進行皮內(nèi)縫合，確保皮緣對合平整。
2.3.2 高張力切口的縫合：如患者切口縫合時張力過高，應(yīng)先從切口兩端邊緣張力最低部位開始縫合?？蛇x擇單純間斷或內(nèi)“8”字縫合。如皮膚張力過高，可選擇減張縫線采用寬邊距單純間斷縫合或垂直褥式縫合。
2.3.3 皮膚松弛切口的縫合：對于皮膚松弛的患者，縫合皮下和皮膚時，切記打結(jié)時不要過度牽拉，以免皮緣重疊。可采用連續(xù)水平褥式的方式做皮內(nèi)縫合，松緊適度，做到皮緣對合平整。
3 骨科手術(shù)常見切口并發(fā)癥及防治
大多骨科擇期手術(shù)切口是Ⅰ類切口，絕大多數(shù)切口可以達到甲級愈合，但由于骨科手術(shù)患者存在并存疾病或其他危險因素，手術(shù)切口可發(fā)生滲液、滲血、瘀斑、水泡、感染、愈合不良等并發(fā)癥，影響切口愈合，應(yīng)加強切口并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加速切口愈合，促進加速康復(fù)。
3.1 切口滲液
3.1.1 定義：術(shù)后從切口里滲出液體，這種液體是從毛細血管滲漏入機體組織內(nèi)的液體成分，在傷口愈合過程中發(fā)揮重要作用，但滲液過多將不利于切口愈合。滲液的主要成分是水，除水以外還包括電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)、蛋白質(zhì)、炎性介質(zhì)、蛋白消化酶（如基質(zhì)金屬蛋白酶MMP）、生長因子、代謝廢物，以及各種細胞，例如中性粒細胞、巨噬細胞和血小板。盡管滲液里常會含有微生物，但并不代表切口已經(jīng)被感染。
3.1.2 原因：很多原因可引起切口滲液，常見的有：①手術(shù)原因：操作粗暴、追求小切口過度牽拉軟組織、不規(guī)范使用電刀等；②感染早期：創(chuàng)傷和炎癥會增加毛細血管的通透性，導(dǎo)致過量液體流入切口，持續(xù)性滲液；③低蛋白血癥：低蛋白血癥的患者血漿白蛋白減少，有效滲透壓減低，使組織間潴留過多的水分而出現(xiàn)傷口滲液；④肢體手術(shù)應(yīng)用止血帶后的缺血再灌注，引起切口周圍腫脹、滲液；⑤切口愈合不良；⑥抗凝劑的使用：骨科大手術(shù)如關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者如接受過度抗凝，會增加隱性失血、肢體腫脹、皮下瘀斑及傷口滲液、血腫的發(fā)生；⑦肥胖患者脂肪層厚、術(shù)中松解分離廣泛、傷口縫合留有空腔也是傷口滲液的影響因素之一。
3.1.3 預(yù)防及處理：切口過多滲液會影響切口愈合，易致術(shù)后切口感染。肢體手術(shù)不使用止血帶可以減少缺血再灌注損傷引起的腫脹疼痛，可能減少滲液。肥胖患者關(guān)閉切口前行皮下脂肪顆粒清創(chuàng)有利于傷口愈合和減少滲液。應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以減少切口內(nèi)出血，減少切口周圍瘀斑，抑制炎癥反應(yīng)，促進切口愈合。應(yīng)采用以下預(yù)防與處理措施：①微創(chuàng)技術(shù)的合理應(yīng)用；②清除皮下脂肪顆粒，使切口邊緣呈滲血良好的纖維間隔，以利于切口愈合；③提高縫合技術(shù)，有條件時使用合適的縫合材料和新技術(shù)，減少對軟組織的過度牽拉，并可以緊密閉合組織，盡量減少空隙或者死腔；④使用氨甲環(huán)酸減少切口內(nèi)出血，同時抑制炎癥反應(yīng)；⑤抗凝劑合理使用，根據(jù)具體情況進行調(diào)整；⑥有條件時選擇具備吸收滲液能力的敷料及預(yù)防性負壓切口治療技術(shù)，有效管理滲液；⑦術(shù)前對一般情況差（如貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥）的患者改善全身情況，積極治療原發(fā)病，并針對術(shù)前因原發(fā)病服藥進行相應(yīng)調(diào)整，待患者原發(fā)病得到合理控制、體質(zhì)增強后再行手術(shù)；⑧術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥應(yīng)予積極治療；⑨持續(xù)出現(xiàn)切口滲液，必要時進行傷口清創(chuàng)。
3.2 切口出血
3.2.1 定義：術(shù)后各種原因造成的出血流出切口外或切口內(nèi)持續(xù)性出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、活動受限、疼痛等并發(fā)癥，切口內(nèi)出血可導(dǎo)致局限性淺層血腫或深部血腫。
3.2.2 原因：骨科術(shù)后血腫的發(fā)生率為2%~4%。血腫形成的潛在危險因素包括：①基礎(chǔ)疾?。貉巡。ǖ冖蜃尤狈Φ龋?、血小板減少性紫癜、BMI>25kg/m2等；②切口真皮層電凝結(jié)塊脫落或縫合時出血；切口內(nèi)血管止血不充分或結(jié)扎血管的縫線脫落；③術(shù)后血壓升高和塌陷的血管再灌注；④骨科手術(shù)后早期過度活動引起出血；⑤圍手術(shù)期抗凝藥物的使用，主要包括術(shù)前存在深靜脈血栓、房顫等病史，存在長期服用抗凝以及抗血小板藥物；術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓（DVT）或者肺栓塞（PE）需要延長抗凝藥物的時間或者增加抗凝藥物的劑量。
3.2.3 預(yù)防及處理：①在關(guān)閉切口前恰當(dāng)處理每個可能存在的出血點（如有止血帶可放松止血帶對出血點進行止血）；②肢體手術(shù)術(shù)后可對患肢行彈力繃帶加壓包扎法；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)有出血傾向，應(yīng)選擇放置引流管觀察術(shù)后引流情況；④術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成的時間應(yīng)根據(jù)患者個人身體狀況、既往病史、術(shù)中情況選擇合適的藥物及使用時機；⑤監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原和國際標(biāo)準(zhǔn)化比率；⑥術(shù)后形成的出血外滲通常需要24h內(nèi)加強縫合或加壓包扎；⑦局限性淺層血腫通常不需行手術(shù)清除便可自行吸收。必要時拆線引流、清除血腫后再縫合傷口；⑧深部血腫引起的關(guān)節(jié)腫脹、活動受限、疼痛劇烈、持續(xù)性的出血以及滲液等并發(fā)癥則常需行血腫清除術(shù)，如明確有較大動靜脈損傷，需急診探查手術(shù)治療。
3.3 切口周圍腫脹
3.3.1 定義：是指切口周圍肌肉、皮膚或黏膜等軟組織由于充血、水腫、出血和炎癥等因素而出現(xiàn)體積增大。切口周圍腫脹一般涉及到手術(shù)切口以遠肢體，可繼發(fā)張力性水泡、誘發(fā)深靜脈血栓形成，甚至出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。
3.3.2 原因：①直接的手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷后反應(yīng)性水腫、血腫形成、關(guān)節(jié)積液。手術(shù)時間長、止血帶使用時間長是腫脹的影響因素之一；②與切口邊緣的刺激有關(guān)，如異物、凝固的壞死物、大團的結(jié)扎線、傷口張力過大（縫合過緊、創(chuàng)緣錯位）等；③各種原因?qū)е轮w淺靜脈、淋巴回流受阻；④長期臥床，活動減少，下肢血液回流減緩；⑤術(shù)后早期過量活動如屈曲練習(xí)過于頻繁、負重行走時間過長等。
3.3.3 預(yù)防與處理：切口周圍腫脹會加重疼痛、降低周圍肌肉強度、術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍減少、步態(tài)改變和延遲恢復(fù)。因此，預(yù)防腫脹應(yīng)采用以下預(yù)防及處理措施：①合理的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用，手術(shù)操作輕柔，減少止血帶使用時間、縮短手術(shù)時間；②如無使用禁忌證，氨甲環(huán)酸切皮前和術(shù)后靜脈應(yīng)用有利于減少術(shù)后出血及組織炎癥、腫脹；③根據(jù)術(shù)中情況可以放置引流管，視術(shù)后引流量決定拔管時間，應(yīng)盡量早期拔除（術(shù)后24h以內(nèi)），針對高風(fēng)險的患者可以使用預(yù)防性負壓傷口治療技術(shù)；④術(shù)后麻醉蘇醒后即囑患者行踝泵功能鍛煉；⑤有條件時使用免打結(jié)線進行切口的縫合，特別是深筋膜層（關(guān)節(jié)囊，肌肉筋膜層），為筋膜層提供長達6周的張力支撐，對比使用傳統(tǒng)縫線連續(xù)和間斷縫合具有更強的張力和組織抓持力，能夠滿足術(shù)后盡早功能鍛煉的需要；⑥在臨床治療上減輕術(shù)后切口腫脹的通常方法有適當(dāng)抬高患肢、冷敷療法、彈力繃帶應(yīng)用、使用有利于患者關(guān)節(jié)活動的高順應(yīng)性拉伸性的敷料進行早期功能鍛煉以及物理治療等。如伴有急性深部血腫形成要尋找病因，積極處理。
3.4 切口周圍水泡
3.4.1 定義：水泡為高出皮膚的泡疹，內(nèi)含液體。水泡的形成大多是由于炎癥反應(yīng)的結(jié)果，骨科手術(shù)后出現(xiàn)的水泡通常為過敏性水泡和張力性水泡，大小不一。
3.4.2 原因：一般來說，術(shù)后傷口出現(xiàn)的水泡問題很少。但是，一旦出現(xiàn)則可能導(dǎo)致患者疼痛、不適、傷口持續(xù)滲液并且可能存在切口部位感染的風(fēng)險。造成切口周圍水泡的原因與多個因素有關(guān)，包括：①患者因素：年齡、性別、藥物治療方式、共患病、敷料或膠布過敏、皮膚狀況、皮膚消毒劑過敏（如碘過敏）等；②手術(shù)因素：切口類型、切口腫脹、切口部位移動導(dǎo)致皮膚之間產(chǎn)生摩擦，從而使得敷料產(chǎn)生剪切力，另外部分切口周圍使用彈力繃帶加壓包扎不均勻也可導(dǎo)致水泡形成等。
3.4.3 預(yù)防與處理：在觀察和評估切口時，應(yīng)當(dāng)注意周圍皮膚的狀況，比如，是否存在脆弱、受損情況，是否存在外傷瘢痕，以及是否有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、長期服用糖皮質(zhì)激素、慢性皮膚疾病、皮膚過敏等可能影響患者皮膚的潛在醫(yī)療狀況。應(yīng)采用以下預(yù)防措施：①對有膠布過敏史的患者應(yīng)該改用其他固定敷料的方式；②預(yù)防切口周圍水泡，切口敷料可選擇高順應(yīng)性和拉伸性敷料，不損害切口周圍皮膚，特別是關(guān)節(jié)部位活動時敷料伸縮具有高順應(yīng)性拉伸性，可減少水泡的發(fā)生；③傷口敷料的柔韌性和粘貼性能很重要，尤其是容易出現(xiàn)腫脹的骨科手術(shù)切口更是如此，可采用具有良好順應(yīng)性和易貼易揭的敷料并且有良好的滲液吸收能力和防護能力，可減少更換敷料頻率，有利于觀察切口、更換敷料以及患者術(shù)后主動活動關(guān)節(jié)；④有條件時使用新型帶網(wǎng)片的皮膚膠，可以在傷口表面保持溫和濕潤的環(huán)境，減少可能由切口敷料與皮膚的摩擦造成的傷口愈合不良。
3.5 切口周圍瘀斑
3.5.1 定義：由于各種損傷、中毒、感染、過敏或血小板減少等因素致使血管通透性增高所引起的皮下或粘膜下出血。
3.5.2 原因：骨科術(shù)后切口周圍瘀斑是由于手術(shù)損傷、止血帶使用、手術(shù)時間過長、血小板減少、凝血功能異常以及抗凝或抗血小板藥物的使用等原因造成切口周圍的皮下斑狀出血。
3.5.3 預(yù)防與處理：①術(shù)前評估患者藥物服用史，尤其是抗凝或抗血小板藥物的使用、血小板減少、凝血功能異常的患者，要盡量糾正或等待凝血功能正常才進行手術(shù)。術(shù)中避免使用止血帶或縮短使用時間。手術(shù)操作輕柔，減少手術(shù)時間。②如何平衡使用抗凝劑預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（VTE）和出血風(fēng)險沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。多個研究報道骨科大手術(shù)后患者如若接受過度抗凝，會增加隱性失血、肢體腫脹、皮下瘀斑及傷口血腫發(fā)生的幾率，因此應(yīng)引起重視。③建議術(shù)后預(yù)防血栓藥物的使用原則為：VTE高危三結(jié)合綜合預(yù)防，高出血風(fēng)險慎用藥物預(yù)防；應(yīng)考慮VTE預(yù)防和出血風(fēng)險平衡；抗凝藥的最小化應(yīng)用。
3.6 骨科手術(shù)切口感染（淺層和深層)
3.6.1 定義：分為切口淺部組織感染和切口深部組織感染。
3.6.1.1 切口淺部組織感染：手術(shù)后30d以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：①切口淺部組織有炎性滲液；②從切口淺部組織滲出的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體；③具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛。
3.6.1.2 切口深部組織感染：有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜、肌層、腔隙）的感染，并符合下列條件之一：①從切口深部引流或穿刺出膿液；②深部組織穿刺物、分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌；③切口深部組織自行裂開或者成為向外開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛；④經(jīng)臨床檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)、細菌學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。
3.6.2 原因：引起切口感染的危險因素有很多。
3.6.2.1 患者因素：合并糖尿病、營養(yǎng)不良、類風(fēng)濕性疾病與結(jié)締組織疾病等其他免疫缺陷疾病、血友病、患肢血管疾病、銀屑病、放射性損傷、壞疽、糖皮質(zhì)激素藥物服用史、局部激素或中成藥物注射史、器官移植、艾滋病、既往感染史、并存感染（泌尿系、口腔、皮膚軟組織感染）、肥胖等。
3.6.2.2 手術(shù)因素：軟組織損傷、淺部感染蔓延、深部血腫、傷口裂開、手術(shù)時間長、術(shù)后引流時間過長等。
3.6.2.3 手術(shù)室環(huán)境因素：人員數(shù)量過多、人員流動過大，以及手術(shù)部位皮膚消毒、層流手術(shù)室、手術(shù)服裝等未達要求。
3.6.3 預(yù)防與處理：深部感染包括內(nèi)植物或假體周圍感染是災(zāi)難性的。文獻報告內(nèi)植物或假體周圍感染的發(fā)生率大約在0.1%。
3.6.3.1 預(yù)防原則
術(shù)前預(yù)防措施：①評估患者營養(yǎng)狀況和感染防御力，全面細致的術(shù)前檢查，術(shù)前對一般情況差（如貧血、低蛋白血癥）的患者改善全身情況，積極治療原發(fā)病，待患者體質(zhì)增強后再行手術(shù)；②術(shù)前篩查并存的感染灶，治療體內(nèi)的潛在感染灶：對患有扁桃體炎、上呼吸道感染、尿路感染、足癬感染等患者應(yīng)用抗菌藥物徹底治愈感染灶；③評估手術(shù)區(qū)域是否有瘢痕、手術(shù)史、皮膚牛皮癬斑塊以及血管疾病等；④術(shù)前皮膚的準(zhǔn)備，淋浴是比較好的臨床實踐，并不推薦洗必泰沐浴，也不推薦剃毛發(fā)；⑤盡量縮短患者術(shù)前、術(shù)后住院時間，減少院內(nèi)感染的發(fā)生率。
手術(shù)室預(yù)防措施：①手術(shù)室人員流動最小化原則：嚴(yán)格限制手術(shù)參觀人數(shù)，減少手術(shù)室內(nèi)的人員流動；②層流系統(tǒng)的正常運行，保持無菌環(huán)境；③反復(fù)沖洗切口，縫合時盡量切除瘢痕，注意皮膚張力和對合情況；④有條件時使用含有三氯生抗菌劑的縫線，文獻證明可減少約30%的手術(shù)部位感染發(fā)生率，并被WHO，ACS和CDC指南推薦用以對抗手術(shù)部位感染；⑤有條件時使用免打結(jié)縫線，同時減少縫合和手術(shù)時間，并使切口張力均勻且對合良好；⑥有條件時可選用阻菌防水薄膜吸收墊敷料或可視防水泡沫敷料，隔絕外部環(huán)境，并進行淋??；⑦有條件時使用新型帶網(wǎng)片的皮膚膠，可以在切口表面形成抑菌屏障，防止皮膚表面和外界的細菌進入。使用后無需使用敷料；⑧引流管根據(jù)情況酌情使用；術(shù)中有出血傾向或創(chuàng)面鄰近硬脊膜外患者可常規(guī)放置引流管，保持引流管通暢減少積血(液)，降低感染；⑨有條件時可應(yīng)用預(yù)防性負壓傷口治療系統(tǒng)。
術(shù)后預(yù)防措施：①觀察術(shù)后切口情況，減少血腫產(chǎn)生，早期切口少量滲液可以采用合適的敷料包扎；②改善術(shù)后營養(yǎng)和糾正貧血，增強人體抗感染能力；③正確應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染，從皮膚切開至切口縫合，保持手術(shù)野有足夠的抗菌藥物濃度。給藥時間在手術(shù)部位切開前30~120min，術(shù)后酌情使用抗菌藥。
3.6.3.2 處理建議：切口表淺部位的感染通過使用抗菌藥物治療、切口定期消毒更換敷料等處理可以獲得痊愈；深部感染按照具體情況進行藥物治療、清創(chuàng)保留內(nèi)植物或內(nèi)植物取出，分期手術(shù)。
3.7 切口愈合不良
3.7.1 定義：切口愈合是指組織對創(chuàng)傷的反應(yīng)和修復(fù)過程。切口愈合是一個復(fù)雜的生物學(xué)過程，可分為3個階段：炎癥期或稱滲出期；纖維組織增生期；瘢痕形成修復(fù)期。臨床實踐中又分別簡稱清創(chuàng)期、肉芽期和上皮形成期。切口愈合不良指切口愈合的3個生物學(xué)階段出現(xiàn)明顯的停滯或延遲而導(dǎo)致切口長時間不愈合甚至切口裂開，切口有明顯的感染性或非感染性滲出，伴或不伴有壞死組織；另一種情況是Ⅰ型膠原肉芽過度增殖而致瘢痕過度增生、攣縮。
3.7.2 原因：影響因素有全身因素和局部因素。
全身因素：①年齡：年齡越大，傷口愈合越慢；②肥胖：愈合慢且增加感染危險；③吸煙；④營養(yǎng)不良：主要是低蛋白血癥，維生素缺乏主要是B族和C族，微量元素鋅、鐵、銅、錳等與切口愈合也有關(guān)；⑤代謝性疾?。禾悄虿?、高血壓病、動脈硬化、肝硬化、尿毒癥等；⑥免疫性疾?。浩鞴僖浦病⒒?、放療、HIV感染、變態(tài)反應(yīng)性疾病、白血病等；⑦結(jié)締組織疾病：膠原合成障礙的疾?。虎嘌芤蛩兀壕植垦懿∽?、血液循環(huán)不良，將增加傷口愈合不良的風(fēng)險。
局部因素：①機械損傷：手術(shù)中過度牽拉，手術(shù)部位包扎過緊，使切口皮緣缺血缺氧，均對切口愈合產(chǎn)生不利影響。不合理使用電凝止血及縫合；②感染：切口感染時，滲出物增多，增加了傷口局部張力，容易使傷口裂開；③切口水腫、血腫；④切口皮緣缺血壞死；⑤異物殘留；⑥縫合方法；⑦局部多次手術(shù)，皮膚血循環(huán)狀態(tài)不良。
3.7.3 切口愈合不良的類型與處理
3.7.3.1 切口血腫：見前述“切口出血”。
3.7.3.2 軟組織壞死
定義：當(dāng)損傷或淤血引起切口邊緣或軟組織缺血缺氧時會發(fā)生軟組織壞死。在切口愈合早期，軟組織壞死表現(xiàn)為皮膚蒼白或紫紺逐漸變成棕褐色，壞死范圍變大，組織生長不良，易并發(fā)感染。
原因：軟組織壞死產(chǎn)生的原因有：①過分牽拉；②不合理使用電刀及縫合技術(shù)；③移植皮瓣血供不良或游離皮瓣出現(xiàn)“血管危象”。
預(yù)防及處理：①早期給予藥物改善循環(huán);②壞死的表皮盡可能保持完整，壞死組織分界清楚應(yīng)予清除，如果是濕性壞死應(yīng)立即去除，以免形成局部感染。③建議使用免打結(jié)縫線縫合，無需打結(jié)，減少線結(jié)反應(yīng)，減少對軟組織的牽拉。
3.7.3.3 切口裂開
定義：是指正確縫合的切口仍有部分表面不相連而成為周圍組織的邊界。切口裂開多發(fā)生在拆線后1~2d，即術(shù)后8~10d，但術(shù)后2~14d皆可發(fā)生。依裂開速度可分為急性裂開與慢性裂開兩種。
原因：①年老體弱、貧血、低蛋白血癥、維生素C缺乏、肥胖或有慢性內(nèi)科疾病如腎炎、糖尿病、黃疸以及長期使用糖皮質(zhì)激素，此類患者組織再生能力較弱，切口愈合速度慢且容易裂開；②切口過多滲液也直接影響切口愈合；③早期感染，切口內(nèi)有細菌產(chǎn)生的毒素存在，妨礙切口愈合而裂開；④縫合技術(shù)；⑤切口愈合不良。
預(yù)防與處理：①僅僅是真皮層縫合對合不好引起的局部裂開通過更換敷料保守治療；②急性切口裂開者，應(yīng)急診清創(chuàng)縫合；③慢性切口裂開者，要保持切口干潔，每日更換敷料，預(yù)防感染，待新生肉芽長出后，考慮做二期縫合；④縫合方法：深筋膜層作為承擔(dān)張力的主要層次要緊密閉合，建議使用免打結(jié)縫線進行縫合，張力可靠；皮下縫合時充分減張，真皮層建議使用倒刺線皮內(nèi)縫合，使切口對合良好減少切口位移的產(chǎn)生；⑤有條件時可使用預(yù)防性負壓傷口治療系統(tǒng)。
3.8 切口瘢痕
3.8.1 定義：瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱，它是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中必然的產(chǎn)物。瘢痕生長超過一定的限度，就會發(fā)生各種并發(fā)癥，諸如外形的破壞、瘙癢、疼痛及功能活動障礙等，給患者帶來肉體痛苦和精神痛苦，嚴(yán)重的瘢痕（攣縮狀）會影響關(guān)節(jié)的活動。
3.8.2 瘢痕分類：①成熟瘢痕：輕微色素改變，平整；②未成熟瘢痕：發(fā)紅，時有痛癢感，輕度突出。通常隨著時間變平整，有輕微色素改變；③增生性瘢痕：發(fā)紅，突出，通常發(fā)癢，限于原有創(chuàng)傷范圍內(nèi)，通常在術(shù)后數(shù)周發(fā)生?？稍?~6個月內(nèi)迅速增大，在穩(wěn)定期后進入衰退期。通常成熟后形成一個突起的，繩索一樣的外觀；④瘢痕疙瘩。
3.8.3 原因：瘢痕在人群中的發(fā)病率并不清楚，瘢痕具有一定的遺傳傾向，它的發(fā)生可能是多個基因與外源性因素相互作用的結(jié)果。切口皮緣壞死、脂肪液化、切口感染、切口局部張力過大、延期愈合、縫合對合不良、關(guān)節(jié)活動過多是引起瘢痕形成的重要原因。
3.8.4 預(yù)防與處理：高危人群為既往有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史。瘢痕的預(yù)防：①推薦早期應(yīng)用硅酮膠類敷料，可能會減少增生性瘢痕形成；②對嚴(yán)重病例，可同時局部注射激素；③對于嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動功能的瘢痕，可以考慮手術(shù)切除或去瘢痕治療并早期使用硅酮膠敷料；④根據(jù)具體情況選擇壓力治療、帶網(wǎng)片皮膚膠切口減張、光電技術(shù)等，或咨詢傷口中心或瘢痕治療中心；⑤半年內(nèi)禁煙酒、禁食刺激性食物。
參考文獻（略）
——全文刊登于《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》2018.11(1):3-10.
