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骨科手術常見切口并發(fā)癥及防治大多骨科擇期手術切口是Ⅰ類切口，絕大多數(shù)切口可以達到甲級愈合，但由于骨科手術患者存在并存疾病或其他危險因素，手術切口可發(fā)生滲液、滲血、瘀斑、水泡、感染、愈合不良等并發(fā)癥，影響切口愈合，應加強切口并發(fā)癥的預防和處理，加速切口愈合，促進加速康復。本期帶來常見切口并發(fā)癥的預防與處理原則。
⑨持續(xù)出現(xiàn)切口滲液，必要時進行傷口清創(chuàng)。
出血是術后切口常見并發(fā)癥，持續(xù)性出血導致關節(jié)腫脹、活動受限、疼痛等，切口內出血還可引起局限性淺層血腫或深部血腫。預防及處理：
①在關閉切口前恰當處理每個可能存在的出血點（如有止血帶可放松止血帶對出血點進行止血）；
②肢體手術術后可對患肢行彈力繃帶加壓包扎法；
③術中發(fā)現(xiàn)有出血傾向，應選擇放置引流管觀察術后引流情況；
④術后預防深靜脈血栓形成的時間應根據(jù)患者個人身體狀況、既往病史、術中情況選擇合適的藥物及使用時機；
⑤監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原和國際標準化比率；
⑥術后形成的出血外滲通常需要24h內加強縫合或加壓包扎；
⑦局限性淺層血腫通常不需行手術清除便可自行吸收。必要時拆線引流、清除血腫后再縫合傷口；
切口周圍腫脹會加重疼痛、降低周圍肌肉強度、術后關節(jié)活動范圍減少、步態(tài)改變和延遲恢復。因此，預防腫脹應采用以下預防及處理措施：
①合理的微創(chuàng)技術應用，手術操作輕柔，減少止血帶使用時間、縮短手術時間；
②如無使用禁忌證，氨甲環(huán)酸切皮前和術后靜脈應用有利于減少術后出血及組織炎癥、腫脹；
③根據(jù)術中情況可以放置引流管，視術后引流量決定拔管時間，應盡量早期拔除（術后24h以內），針對高風險的患者可以使用預防性負壓傷口治療技術；
④術后麻醉蘇醒后即囑患者行踝泵功能鍛煉；
⑤有條件時使用免打結線進行切口的縫合，特別是深筋膜層（關節(jié)囊，肌肉筋膜層），為筋膜層提供長達6周的張力支撐，對比使用傳統(tǒng)縫線連續(xù)和間斷縫合具有更強的張力和組織抓持力，能夠滿足術后盡早功能鍛煉的需要；
一般來說，術后傷口出現(xiàn)的水泡問題很少。但是，一旦出現(xiàn)則可能導致患者疼痛、不適、傷口持續(xù)滲液并且可能存在切口部位感染的風險。造成切口周圍水泡的原因與多個因素有關，包括：
患者因素：年齡、性別、藥物治療方式、共患病、敷料或膠布過敏、皮膚狀況、皮膚消毒劑過敏（如碘過敏）等；
手術因素：切口類型、切口腫脹、切口部位移動導致皮膚之間產生摩擦，從而使得敷料產生剪切力，另外部分切口周圍使用彈力繃帶加壓包扎不均勻也可導致水泡形成等。
因此在觀察和評估切口時，應當注意周圍皮膚的狀況，比如，是否存在脆弱、受損情況，是否存在外傷瘢痕，以及是否有類風濕性關節(jié)炎、長期服用糖皮質激素、慢性皮膚疾病、皮膚過敏等可能影響患者皮膚的潛在醫(yī)療狀況。應采用以下預防措施：
①對有膠布過敏史的患者應該改用其他固定敷料的方式；
②預防切口周圍水泡，切口敷料可選擇高順應性和拉伸性敷料，不損害切口周圍皮膚，特別是關節(jié)部位活動時敷料伸縮具有高順應性拉伸性，可減少水泡的發(fā)生；
③傷口敷料的柔韌性和粘貼性能很重要，尤其是容易出現(xiàn)腫脹的骨科手術切口更是如此，可采用具有良好順應性和易貼易揭的敷料并且有良好的滲液吸收能力和防護能力，可減少更換敷料頻率，有利于觀察切口、更換敷料以及患者術后主動活動關節(jié)；
骨科術后切口周圍瘀斑常由于手術損傷、止血帶使用、手術時間過長、血小板減少、凝血功能異常以及抗凝或抗血小板藥物的使用等原因造成切口周圍的皮下斑狀出血。預防與處理應：
①術前評估患者藥物服用史，尤其是抗凝或抗血小板藥物的使用、血小板減少、凝血功能異常的患者，要盡量糾正或等待凝血功能正常才進行手術。術中避免使用止血帶或縮短使用時間。手術操作輕柔，減少手術時間。
②如何平衡使用抗凝劑預防靜脈血栓栓塞癥（VTE）和出血風險沒有明確的標準。多個研究報道骨科大手術后患者如若接受過度抗凝，會增加隱性失血、肢體腫脹、皮下瘀斑及傷口血腫發(fā)生的幾率，因此應引起重視。
骨科手術切口感染分為切口淺部組織感染和切口深部組織感染。
切口淺部組織感染——手術后30d以內發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：①切口淺部組織有炎性滲液；②從切口淺部組織滲出的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體；③具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛。
切口深部組織感染——有植入物者手術后1年以內發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜、肌層、腔隙）的感染，并符合下列條件之一：①從切口深部引流或穿刺出膿液；②深部組織穿刺物、分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌；③切口深部組織自行裂開或者成為向外開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛；④經(jīng)臨床檢查、再次手術探查、病理學、細菌學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。
引起切口感染的危險因素有很多。包括：
患者因素——合并糖尿病、營養(yǎng)不良、類風濕性疾病與結締組織疾病等其他免疫缺陷疾病、血友病、患肢血管疾病、銀屑病、放射性損傷、壞疽、糖皮質激素藥物服用史、局部激素或中成藥物注射史、器官移植、艾滋病、既往感染史、并存感染（泌尿系、口腔、皮膚軟組織感染）、肥胖等。
手術因素：軟組織損傷、淺部感染蔓延、深部血腫、傷口裂開、手術時間長、術后引流時間過長等。
手術室環(huán)境因素——人員數(shù)量過多、人員流動過大，以及手術部位皮膚消毒、層流手術室、手術服裝等未達要求。
發(fā)生深部感染包括內植物或假體周圍感染是災難性的，因此預防與術后處理同樣重要。
①評估患者營養(yǎng)狀況和感染防御力，全面細致的術前檢查，術前對一般情況差（如貧血、低蛋白血癥）的患者改善全身情況，積極治療原發(fā)病，待患者體質增強后再行手術；
②術前篩查并存的感染灶，治療體內的潛在感染灶：對患有扁桃炎、上呼吸道感染、尿路感染、足癬感染等患者應用抗菌藥物徹底治愈感染灶；
③評估手術區(qū)域是否有瘢痕、手術史、皮膚牛皮癬斑塊以及血管疾病等；
④術前皮膚的準備，淋浴是比較好的臨床實踐，并不推薦洗必泰沐浴，也不推薦剃毛發(fā)；
手術室預防措施：
①手術室人員流動最小化原則：嚴格限制手術參觀人數(shù)，減少手術室內的人員流動；
②層流系統(tǒng)的正常運行，保持無菌環(huán)境；
③反復沖洗切口，縫合時盡量切除瘢痕，注意皮膚張力和對合情況；
④有條件時使用含有三氯生抗菌劑的縫線，文獻證明可減少約30%的手術部位感染發(fā)生率，并被WHO，ACS和CDC指南推薦用以對抗手術部位感染；
⑤有條件時使用免打結縫線，同時減少縫合和手術時間，并使切口張力均勻且對合良好；
⑥有條件時可選用阻菌防水薄膜吸收墊敷料或可視防水泡沫敷料，隔絕外部環(huán)境，并進行淋?。?/span>
⑦有條件時使用新型帶網(wǎng)片的皮膚膠，可以在切口表面形成抑菌屏障，防止皮膚表面和外界的細菌進入。使用后無需使用敷料；
⑧引流管根據(jù)情況酌情使用；術中有出血傾向或創(chuàng)面鄰近硬脊膜外患者可常規(guī)放置引流管，保持引流管通暢減少積血(液)，降低感染；
⑨有條件時可應用預防性負壓傷口治療系統(tǒng)。
①觀察術后切口情況，減少血腫產生，早期切口少量滲液可以采用合適的敷料包扎；
②改善術后營養(yǎng)和糾正貧血，增強人體抗感染能力；
③正確應用抗菌藥預防感染，從皮膚切開至切口縫合，保持手術野有足夠的抗菌藥物濃度。給藥時間在手術部位切開前30~120min，術后酌情使用抗菌藥。
①切口表淺部位的感染通過使用抗菌藥物治療、切口定期消毒更換敷料等處理可以獲得痊愈；
常見的切口愈合不良包括切口血腫、軟組織壞死、切口裂開等。影響因素有全身因素和局部因素。
①年齡：年齡越大，傷口愈合越慢；
②肥胖：愈合慢且增加感染危險；
③吸煙；
④營養(yǎng)不良：主要是低蛋白血癥，維生素缺乏主要是B族和C族，微量元素鋅、鐵、銅、錳等與切口愈合也有關；
⑤代謝性疾?。禾悄虿 ⒏哐獕翰?、動脈硬化、肝硬化、尿毒癥等；
⑥免疫性疾病：器官移植、化療、放療、HIV感染、變態(tài)反應性疾病、白血病等；
⑦結締組織疾?。耗z原合成障礙的疾?。?/span>
⑧血管因素：局部血管病變、血液循環(huán)不良，將增加傷口愈合不良的風險。
局部因素：
①機械損傷：手術中過度牽拉，手術部位包扎過緊，使切口皮緣缺血缺氧，均對切口愈合產生不利影響。不合理使用電凝止血及縫合；
②感染：切口感染時，滲出物增多，增加了傷口局部張力，容易使傷口裂開；
③切口水腫、血腫；
④切口皮緣缺血壞死；
⑤異物殘留；
⑥縫合方法；
對切口愈合不良的類型與處理：
切口血腫預防及處理：
可參考見前述“切口出血”處理方式。
軟組織壞死預防及處理：
①早期給予藥物改善循環(huán);
②壞死的表皮盡可能保持完整，壞死組織分界清楚應予清
除，如果是濕性壞死應立即去除，以免形成局部感染。
③建議使用免打結縫線縫合，無需打結，減少線結反應，減少對軟組織的牽拉。
①僅僅是真皮層縫合對合不好引起的局部裂開通過更換敷料保守治療；
②急性切口裂開者，應急診清創(chuàng)縫合；
③慢性切口裂開者，要保持切口干潔，每日更換敷料，預防感染，待新生肉芽長出后，考慮做二期縫合；
④縫合方法：深筋膜層作為承擔張力的主要層次要緊密閉合，建議使用免打結縫線進行縫合，張力可靠；皮下縫合時充分減張，真皮層建議使用倒刺線皮內縫合，使切口對合良好減少切口位移的產生；
瘢痕是人體創(chuàng)傷修復過程中必然的產物，但瘢痕生長超過一定的限度，就會發(fā)生各種并發(fā)癥，諸如外形的破壞、瘙癢、疼痛及功能活動障礙等，給患者帶來肉體痛苦和精神痛苦，嚴重的瘢痕（攣縮狀）會影響關節(jié)的活動。高危人群為既往有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史。對于瘢痕預防與處理：
①推薦早期應用硅酮膠類敷料，可能會減少增生性瘢痕形成；
②對嚴重病例，可同時局部注射激素；
③對于嚴重影響關節(jié)活動功能的瘢痕，可以考慮手術切除或去瘢痕治療并早期使用硅酮膠敷料；
④根據(jù)具體情況選擇壓力治療、帶網(wǎng)片皮膚膠切口減張、光電技術等，或咨詢傷口中心或瘢痕治療中心；
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