【概述】
肝血管瘤（Hepatic Hemangioma）為常見的肝良性腫瘤，一般可以分為四類，包括海綿狀血管瘤（最常見，成年人最多見）、毛細(xì)血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤（嬰幼兒多見）、硬化性血管瘤。肝血管瘤女性多見，尤其是40歲以上女性，可能與雌激素水平有關(guān)，肝血管瘤的確切病因和發(fā)病機制尚不清楚，現(xiàn)在多認(rèn)為是先天起源，無誘發(fā)因素。
腫瘤90％以上為單發(fā)，多發(fā)不少見。腫瘤直徑可以從2cm到20cm，甚至蔓延至整個肝葉。腫瘤內(nèi)由擴張的異常血竇組成，內(nèi)襯單層的血管內(nèi)間隔形成海綿狀結(jié)構(gòu)，并充滿新鮮血液。偶然腫瘤內(nèi)血栓形成，可出現(xiàn)鈣化，腫瘤較大時，也可以發(fā)生囊變，囊變內(nèi)含有漿液或膠樣物質(zhì)，部分病灶中心形成纖維組織瘢痕。
【影像學(xué)表現(xiàn)】
X線檢查：肝動脈造影主要表現(xiàn)如下：供血動脈增粗，巨大腫瘤壓迫周圍血管弧形移位，呈“抱球征”；早期動脈相腫瘤邊緣出現(xiàn)斑點、棉花團狀顯影，為“樹上掛果征”；靜脈期，腫瘤顯影逐漸向中央擴散，表現(xiàn)為密度均勻、輪廓清楚的腫瘤染色；腫瘤染色持續(xù)到肝實質(zhì)后期不退。動態(tài)血管造影的全部顯影過程表現(xiàn)所謂的“早出晚歸”征象，即病變顯影出現(xiàn)的快，而消退的晚。
超聲檢查：腫瘤表現(xiàn)圓形或類圓形腫塊，境界清楚，邊緣可見裂開征、血管進入或血管貫通征。腫瘤多表現(xiàn)強回聲，少數(shù)為低回聲，或高低混雜的不均勻回聲。巨大腫瘤，掃查中用探頭壓迫腫瘤，可見腫瘤受壓變形表現(xiàn)。
CT檢查：平掃表現(xiàn)肝實質(zhì)內(nèi)境界清楚的圓形或類圓形低密度腫塊，CT值約30HU。對比增強掃描是CT檢查海綿狀血管瘤的關(guān)鍵。通常采用動態(tài)CT或螺旋CT多期增強掃描，要求對比劑注射速度要快，開始掃描要快，延遲掃描要長。對比增強后20s～30s內(nèi)的動脈期，可見腫瘤自邊緣開始出現(xiàn)斑片狀、結(jié)節(jié)狀對比增強灶，增強密度高于正常肝，接近同層大血管的密度，這是其典型表現(xiàn)。隨著時間延長，注射對比劑后50s～60s，即進入門靜脈期，對比增強灶互相融合，同時向腫瘤中央擴展，最后使整個腫瘤增強，這時增強密度可逐漸下降，變?yōu)榕c周圍正常肝實質(zhì)密度相同的等密度，并持續(xù)10分鐘或更長。整個對比增強過程表現(xiàn)“早出晚歸”的特征。
綜上所述，以下三點可作為海綿狀血管瘤CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①平掃表現(xiàn)境界清楚的低密度區(qū)；
②增強掃描從周邊部開始強化，并不斷向中央擴大，強化密度接近同層大血管的密度；
③長時間持續(xù)強化，最后與周圍正常肝實質(zhì)形成等密度。
MRI檢查：海綿狀血管瘤內(nèi)的血竇充滿緩慢流動的血液，形成的MRI表現(xiàn)頗具特征性。腫瘤在T1WI表現(xiàn)為均勻的低信號，T2WI表現(xiàn)為均勻的高信號，隨著回波時間延長其信號強度也越來越高，在肝實質(zhì)低信號背景的襯托下，腫瘤表現(xiàn)為邊緣銳利越來越高的信號灶，似電燈泡，隨著功率瓦數(shù)的增加，亮度也加大，即所謂“燈泡”征。GD-DTPA對比增強后行動態(tài)掃描，腫瘤亦從邊緣強化，逐漸向中央擴展最后充盈整個腫瘤，形成高信號的腫塊。為什么T2WI上隨著TE延長信號增高？TR較短的雙回波（或多回波）檢查技術(shù)，TR一般選擇<1500ms，第一回波TE設(shè)置在10-20ms，第二回波TE設(shè)置在60ms以上，血管瘤在第一回波圖像上即為高信號，第二回波圖像上則相對信號強度更高，而肝囊腫在第一回波上為低信號或等信號，第二回波為高信號，這實際上是因為囊內(nèi)液體T1值較長，當(dāng)TR較短時被部分飽和，因此在第一回波圖像上呈現(xiàn)相對低信號。這一技術(shù)在早起低場MR儀器上得到較多應(yīng)用，但目前SE序列由于速度很慢，已逐漸被淘汰，而多用快速自旋回波進行肝臟T2WI檢查，這一特性較難在FSE序列上得到反映。另外還有個比較重要的應(yīng)用，重T2WI序列，重T2是靜態(tài)液體長T2，實質(zhì)臟器及流動血液呈低信號，流動緩慢及靜止液體為高信號，此時TE一般大于200ms，當(dāng)TE大于200ms時，固體組織信號全部消失，僅顯示液體信號。所以我們可以通過延長TE鑒別肝血管瘤和肝癌等疾病。T2WI圖像對于腹部疾病的診斷十分重要，T2WI對于判斷病灶是屬于富水病變還是實性病灶具有較高的準(zhǔn)確性，T2WI上富水病灶呈現(xiàn)很高信號，而實性病灶多為中等偏高信號。
a、平掃；b、動脈期；c、門脈期；d、實質(zhì)期；e、延遲7min
【影像所見】平掃示肝臟左葉外側(cè)段可見一巨大類圓形低密度影,大小約11.5cm×8.9cm×8.4cm,邊界清楚,內(nèi)部密度尚均勻,CT值約40HU。注射造影劑后,于動脈期可見該低密度影右側(cè)壁呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀強化,并于門脈期不斷向病灶中心填充,延時7min后,病變中心大部分被充填呈相對高密度影。肝左葉內(nèi)側(cè)段于增強期可見高灌注區(qū)。
【網(wǎng)站會員發(fā)言】
肝左葉巨大低密度腫塊影,邊緣較清楚,增強掃描動脈期腫塊邊緣明顯斑片狀和結(jié)節(jié)樣強化,此后隨著時間延長造影劑漸向腫塊中間充填,腫塊左下部有片狀未充填區(qū),應(yīng)該是個典型的肝左葉巨大血管瘤。(向醫(yī)生)
我考慮是肝血管瘤,依據(jù):①主要由肝動脈供血,典型表現(xiàn)為分布與周邊的濃稠渾濁狀“血管湖”,呈斷續(xù)半環(huán)狀;②增強早期表現(xiàn)為病灶邊緣直徑<1cm的不規(guī)則斷續(xù)的結(jié)節(jié)強化,與腹主動脈相比呈等密度為重要征象;③24%的血管瘤有動靜脈瘺存在,病灶周圍肝實質(zhì)早期強化。鑒別:肝癌及高血供轉(zhuǎn)移瘤是整個病灶明顯強化并迅速降為低密度,若發(fā)現(xiàn)假包膜則為小肝癌。血管瘤邊緣強化多見,持續(xù)時間長并有等密度充盈。
【最后診斷】肝巨大海綿狀血管瘤(手術(shù)證實)。
【點評】肝血管瘤發(fā)病率較高,據(jù)文獻稱,尸體解剖發(fā)現(xiàn)率達4%~7%。發(fā)病率性別差異不明顯但女性發(fā)病年齡一般較男性為早,可能與性激素差異相關(guān)。肝血管主要有兩種,一是毛細(xì)血管性血管瘤;二是海綿狀血管瘤。毛細(xì)血管性血管瘤好發(fā)于幼兒,常多發(fā)、瘤體小,直徑多在2cm以下。海綿狀血管瘤常常單發(fā),直徑多在3cm以上,甚至可大到占據(jù)整個肝葉。兩種血管瘤病理組織學(xué)上表現(xiàn)相似，都可見到大小不等的血管腔隙,腔內(nèi)充滿新鮮血液。50%~70%的肝血管瘤無明顯臨床癥狀,常于查體或其他原因行超聲或CT檢查意外發(fā)現(xiàn)。少部分肝血管瘤可出現(xiàn)癥狀,主要是發(fā)熱、腹痛、貧血、觸及肝臟包塊等,這時往往腫瘤較大,壓迫相鄰臟器或肝包膜所致。
肝血管瘤的CT表現(xiàn)可多種多樣,但較典型的病例于平掃時為界限清楚的低密度影,在增強的早期可見血管瘤邊緣結(jié)節(jié)狀增強,隨著時間的延長,于門脈期強化影逐漸向腫塊中心推移。延遲足夠長時間后,腫塊可被造影劑完全充盈,與周圍正常肝組織形成等密度,甚至相對高密度影。
由于無癥狀的血管瘤臨床上不需要進行治療,因此,與需要治療的肝臟占位性病變的鑒別是很有臨床意義的。①原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌:因其為肝動脈供血,典型者于動脈期強化,門脈期消退,延遲無強化,增強曲線呈現(xiàn)“快進快出”,與血管瘤的“慢進慢出”不難鑒別。②肝轉(zhuǎn)移瘤:大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移瘤為少血供型,增強掃描時低于周圍正常肝組織的密度,病灶中心常囊變或壞死呈更低密度,形成所謂“牛眼征”而血管瘤中心常被充填。③肝膿腫:患者常出現(xiàn)急性感染體征,平掃常于膿腫內(nèi)出現(xiàn)氣體密度影,此為特征性改變,增強后膿腫壁呈典型的環(huán)狀強化,而膿腫內(nèi)為液化壞死區(qū),不會強化。
【啟迪】這是一例比較典型的肝血管痛,大家在分析討論時意見較為一致,均診斷為肝臟血管瘤
這得益于這個病例CT増強掃描方法得當(dāng),從這個病例可以看出肝臟血管瘤的CT檢查應(yīng)該注意幾點:①增強不能缺少;②增強掃描最好進行動脈期、門脈期,實質(zhì)期、延時期(5min以上),如果沒有高壓注射器用手推的方法,則可捕捉門脈期和實質(zhì)期,然后延時5-10min掃描。
【治療】肝巨大血管瘤（直徑>5cm）,肝血管瘤的介入治療方式主要是肝動脈栓塞（HAE），方法是經(jīng)皮穿刺動脈，從股動脈進入肝動脈，先進性肝動脈造影，根據(jù)對病灶的影像所見明確血管瘤的供血動脈，找到腫瘤的靶血管進行藥物栓塞。HAE的適應(yīng)癥和禁忌癥是我們需要了解的：
適應(yīng)癥：1、大于5cm血管瘤，不論范圍、部位、數(shù)量，都可以進行HAE，小于5cm血管瘤可以不考慮治療，但在肝臟邊緣或?qū)︵徑鞴儆袎浩葧r可進行有效治療；2、肝血管瘤破裂出血的患者；3、有變大的趨勢，或位于包膜下有可能在外力下破裂的患者。
禁忌癥（一般來說HAE基本無禁忌癥，但是有幾點要慎用）：1、肝、腎功能不全者慎用；2、有嚴(yán)重出血傾向不能糾正者；3、明顯精神障礙者。
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