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來(lái)源：中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)

作者：深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院(深圳市第二人民醫(yī)院)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科   鐘名金

創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位(TPSD)常因高能量外傷所致，在臨床上非常少見(jiàn)，僅占肩關(guān)節(jié)脫位的2%～5%，因此很容易漏診。正確診斷和及時(shí)治療TPSD，特別是伴有反向Hill-sachs損傷的TPSD是骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。筆者采用關(guān)節(jié)鏡下改良Mclaughlin術(shù)(將肩胛下肌止點(diǎn)內(nèi)移到骨缺損區(qū))結(jié)合后方Bankart損傷修復(fù)術(shù)(將后方盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體縫合修補(bǔ))治療急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位1例。

臨床資料

患者男性，44歲，因騎車(chē)摔傷致左肩疼痛及活動(dòng)受限2d入院。曾于傷后就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院攝片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，予以對(duì)癥處理及三角巾懸吊治療。患者自訴左肩傷后持續(xù)疼痛及活動(dòng)受限，為求進(jìn)一步診治來(lái)至深圳市第二人民醫(yī)院。查體:左肩明顯畸形，盂肱關(guān)節(jié)前方空虛而后方飽滿，肩峰前緣和喙突明顯突出，肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋及背手均明顯受限，患肢的感覺(jué)及血運(yùn)正常。X線檢查提示“燈泡征”(圖1A)，CT和MRI檢查顯示左肩肱骨頭前方壓縮性骨折，骨缺損約30%，肱骨頭后向脫位并與后方關(guān)節(jié)盂齒合(圖1B～1D)。告知患者手法復(fù)位的風(fēng)險(xiǎn)及簽署同意書(shū)后，無(wú)麻醉下進(jìn)行手法復(fù)發(fā)。但是多次手法復(fù)位均失敗，遂辦理入院。

入院診斷為急性創(chuàng)傷性左肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位，擬行全麻下行左肩關(guān)節(jié)鏡下改良Mclaughlin術(shù)和后方Bankart損傷修復(fù)術(shù)?；颊呗樽砗笤俅涡惺址◤?fù)位但盂肱關(guān)節(jié)復(fù)位仍不能維持正常的對(duì)位關(guān)系。手術(shù)采用沙灘椅位，建立標(biāo)準(zhǔn)后方入路進(jìn)行關(guān)盂肱關(guān)節(jié)探查，沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)淤血，70°鏡直視建立前方入路、前外入路并置入工作套管(8.75mm，Arthrex，美國(guó))。術(shù)中見(jiàn)小結(jié)節(jié)壓縮性骨折(IF)(反向Hill-Sachs損傷)(圖2)、后方盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體撕裂(后方Bankart損傷)(圖3)。前方盂唇、肩胛下肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、盂肱韌帶和岡上肌腱、岡下肌腱均未見(jiàn)損傷。內(nèi)收內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，反向Hill-Sachs損傷與后方關(guān)節(jié)盂緣齒合(engage)。通過(guò)后方入路行后方Bankart損傷修復(fù)手術(shù)，在關(guān)節(jié)盂緣置入2枚3.0mm可吸收錨釘(Smith＆Nephew，美國(guó))，將撕裂的盂唇和部分關(guān)節(jié)囊予以折疊縫合。射頻松解肩胛下肌腱，使用刨刀清理反向Hill-Sachs損傷區(qū)骨床，磨除小結(jié)節(jié)表面的軟骨并進(jìn)行去皮質(zhì)化處理，在骨床底部置入2枚4.5mm雙線可吸收錨釘(Smith＆Nephew，美國(guó))(圖2B)，使用縫合器(suturepasser，Arthrex，美國(guó))將縫線依次穿過(guò)肩胛下肌腱，肩關(guān)節(jié)輕度外旋位下，采用“雙滑輪Remplissage”技術(shù)將肩胛下肌腱填充于缺損區(qū)后縫線打結(jié)固定(圖2C～2D)。沖洗關(guān)節(jié)，縫合皮膚。術(shù)后復(fù)查CT顯示盂肱關(guān)節(jié)位置良好(圖4A～4C)。術(shù)后肩關(guān)節(jié)置于體側(cè)30°位，支具固定6周。術(shù)后3個(gè)月后開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)以及內(nèi)旋活動(dòng)鍛煉。

討論

TPSD較為少見(jiàn)，僅占肩關(guān)節(jié)脫位的2%～5%，臨床上極易漏診，文獻(xiàn)報(bào)道該病的漏診率高達(dá)50%～79%以上，素有“診斷陷阱”之稱。TSPD常常導(dǎo)致肱骨頭前方的壓縮性骨折(IF)，稱之為反向Hill-Sachs損傷。SaupeN等報(bào)道一組36例TPSD的病例，其中86%的患者合并反向Hill-Sachs損傷。反向Hill-Sacsh損傷是TPSD不能復(fù)位(engage)或復(fù)位后復(fù)發(fā)脫位的重要因素，文獻(xiàn)報(bào)道單純后方Bankart修復(fù)術(shù)的療效欠佳，復(fù)發(fā)率高。目前Mclaughlin術(shù)及其改良術(shù)式是治療反向Hill-Sachs損傷最常見(jiàn)的方法。Mclaughlin術(shù)式由Mclaughlin在1952年首次提出，其方法是通過(guò)切開(kāi)手術(shù)將肩胛下肌腱止點(diǎn)剝離后，經(jīng)骨縫合轉(zhuǎn)位固定于骨缺損區(qū)域，從而限制肱骨頭的內(nèi)旋移位。Hawkins和Neer等在Mclaughlin手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將小結(jié)節(jié)截骨，移位至骨缺損部位，再以螺釘固定，這種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是肩胛下肌腱附著在小結(jié)節(jié)上以骨性結(jié)構(gòu)填充于缺損區(qū)，固定更加牢靠。國(guó)內(nèi)學(xué)者也采用該類(lèi)切開(kāi)手術(shù)治療TPSD取得了良好的臨床效果。但是傳統(tǒng)的切開(kāi)手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，單一的切口不能有效地暴露肩關(guān)節(jié)后方，需要輔助切口修復(fù)后方盂唇。Krackhardt等、Martetschlager等、Leudke等將傳統(tǒng)的切開(kāi)Mclaughlin術(shù)改為全鏡下操作，在骨缺損區(qū)植入帶線錨釘將肩胛下肌腱填充缺損區(qū)。關(guān)節(jié)鏡下治療TPSD具有創(chuàng)傷小、評(píng)估并處理后方Bankart損傷等顯著優(yōu)勢(shì)，但是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求較高，在國(guó)內(nèi)僅華英匯等進(jìn)行了初步報(bào)道。

本病例的特點(diǎn)在于:(1)臨床上對(duì)TPSD的認(rèn)識(shí)仍存在不足，首診出現(xiàn)了漏診或誤診;(2)本病例為急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位，無(wú)麻醉下無(wú)法手法復(fù)位，麻醉后盂肱關(guān)節(jié)也無(wú)法維持正常的對(duì)位關(guān)系;(3)關(guān)節(jié)鏡下探查可見(jiàn)新鮮的反向Hill-Sachs損傷，表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)“塌陷式”壓縮骨折并向前內(nèi)下移位，小結(jié)節(jié)表面仍覆蓋關(guān)節(jié)軟骨，術(shù)中要進(jìn)行充分新鮮化處理;(4)術(shù)中用“雙滑輪Remplissage”技術(shù)將肩胛下肌腱填充于骨缺損區(qū)，該縫合方法首次用于反向Hill-Sachs損傷的治療。文獻(xiàn)報(bào)道“雙滑輪Remplissage”能夠顯著增加腱－骨接觸面積，增加腱－骨愈合率。但是臨床上需要注意的是，Mclaughlin術(shù)及其改良術(shù)式最適宜骨缺損50%以下的患者，對(duì)于巨大的反向Hill-Sachs損傷(骨缺損＞50%)或陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位、伴有明顯關(guān)節(jié)退變的患者應(yīng)該根據(jù)情況采用自體或同種異體骨移植、肩關(guān)節(jié)置換、肱骨近端旋轉(zhuǎn)截骨等術(shù)式。

總之，TPSD發(fā)生率低，首診漏診率高，臨床工作者應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的受傷機(jī)制、做好全面的體格檢查和影像學(xué)評(píng)估，避免該病的誤診和漏診。對(duì)于急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位或合并骨缺損不嚴(yán)重(＜50%)的反向Hill-Sachs損傷，關(guān)節(jié)鏡下改良Mclaughlin術(shù)結(jié)合后方Bankart術(shù)是一種操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的治療方法。