大家好！我是徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科關節(jié)外科高緒仁副主任醫(yī)師、副教授。今天是2016年12月15日周四。今天我們繼續(xù)進行我們的十年磨一肩工作。
作為中國醫(yī)藥教育協(xié)會肩肘運動醫(yī)學專業(yè)委員會的常務委員、中華醫(yī)學會運動醫(yī)療分會上肢學組青年委員會委員，我會每天和大家分享一點兒我在肩關節(jié)領域的認知、實踐和經(jīng)驗等等。
2016年12月10日周六和12月11日周日，由上海華山醫(yī)院運動醫(yī)學科陳世益教授和陳疾忤教授領銜主辦的2016CSSM肩關節(jié)運動損傷論壇暨中歐肩關節(jié)學院高級課程班將在上海華山醫(yī)院成功舉辦。華山之巔，英雄論肩，一場盛會，不虛此行！
2016年12月11日周日，用了一上午的時間，大家重點探討了肩關節(jié)不穩(wěn)、肩關節(jié)脫位的方方面面的的話題，在陳世益教授和陳疾忤教授的精心準備和協(xié)調(diào)之下，有關肩關節(jié)不穩(wěn)討論真是精彩紛呈，亮點不斷！令人感覺到真是余音繞梁，三日不絕。
其中，專門邀請了韓國朝鮮大學骨科Young Lae Moon教授就《Remplissage術(shù)的適應證和預后》發(fā)表了精彩的演講。
好！那么我們今天就一起學習一下美國南卡羅來納州John M. Tokish醫(yī)生在2016年的Arthroscopic techniques（關節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)雜志）上發(fā)表的一篇文章：Arthroscopic Remplissage for Moderate-Size Hill-Sachs Lesion（關節(jié)鏡下Remplissage手術(shù)治療中度Hill-Sachs損傷）。
主要步驟：
第一：關節(jié)鏡探查。
第二：評估Hill-Sachs損傷。置入兩枚帶線錨釘準備進行Remplissage填塞，暫不打結(jié)。
第三：修復Bankart。
第四：將第二步中線進行double pulley雙滑輪打結(jié)法固定。
患者取側(cè)臥位。標準后側(cè)入路進行關節(jié)內(nèi)探查。在關節(jié)鏡監(jiān)視下，做前上入路和前盂中入路。
首先全關節(jié)探查，看看有無并發(fā)病理改變。確認Bankart損傷及Hill-Sachs損傷。
基于術(shù)前評估，術(shù)中進一步探查確認沒有肩胛盂的明顯骨缺損。先進行游離前下方盂唇和關節(jié)囊，修整，為Bankart損傷帶線錨釘修復做好準備。
為了視野清楚，后面的Remplissage手術(shù)置入錨釘后，先不打結(jié)，然后修復前面的Bankart損傷，最后再Remplissage打結(jié)。
為了更好地看清楚Hill-Sachs的位置，可增加上臂外展角度，關節(jié)鏡從前上入路觀察。
術(shù)中進一步進行肱骨骨缺損程度的評估。外展、外旋上臂，給肩關節(jié)一個前向的剪切力，判斷是否出現(xiàn)脫位，嚙合?？碒ill-Sachs損傷的部位會不會和前側(cè)肩胛盂盂緣卡在一起。
如果術(shù)中確認了這個Hill-Sachs損傷需要Remplissage填塞手術(shù)并Bankart修復。首先用刨刀、打磨頭對Hill-Sachs損傷的部位進行新鮮化。然后做一個切口，通過這個切口在Hill-Sachs損傷處做置入兩枚帶線錨釘。這個切口的位置非常重要。從肩峰的后外側(cè)，以腰穿針為導向，建立一個入路，方向垂直于Hill-Sachs損傷的中心。這樣，做著一個切口通路就可以達到Hill-Sachs骨缺損的前緣和后緣。，使得可以置入兩枚螺釘。作者比這個方法的首創(chuàng)者Koo進一步改進的地方在于：通過這一個經(jīng)皮、經(jīng)三角肌的切口就可以2枚帶線錨釘穿過肩峰下間隙，達到骨缺損處，使得避免了要到肩峰下間隙去抓線、打結(jié)。
一旦確認好之后，建立一入路直達肩峰下間隙，下達岡下肌，但是肩袖不受套管影響。通過套管，放一個交換棒，從肩袖下面看的時候，用交換棒推頂起肩袖以看的更清楚需要置入后側(cè)錨釘?shù)奈恢?。然后交換棒穿透岡下肌，達到Hill-Sachs損傷的后側(cè)區(qū)域位置，通過交換棒插入鉆孔導向器，直達后側(cè)骨缺損區(qū)域。鉆到限深處。通過導向器，置入1枚3-0的生物相容性帶線錨釘。現(xiàn)在縫線穿越了岡下肌肌腱，外側(cè)線頭在套管的外側(cè)口
然后再將鈍頭交換棒從套管插入，推頂起肩袖，看清楚骨缺損區(qū)前面區(qū)域的位置。然后交換棒穿透岡下肌，達到Hill-Sachs損傷的前側(cè)區(qū)域位置，通過交換棒插入鉆孔導向器，直達前側(cè)骨缺損區(qū)域。鉆到限深處。通過導向器，置入第2枚3-0的生物相容性帶線錨釘。置入前側(cè)錨釘。線頭在同一皮膚切口外側(cè)。
然后，在肩關節(jié)外面，各取每個錨釘上的一根線，兩者打結(jié)，結(jié)以上的線減掉?，F(xiàn)在剩下另外兩個線頭沒有打結(jié)。這兩個線頭分別來至前面的錨釘和后面的錨釘?，F(xiàn)在開始進行double-pulley（雙滑輪）技術(shù)。同時拉這兩個自由的線尾，兩顆錨釘?shù)尼斞圩鳛閮蓚€滑輪，打過結(jié)的線經(jīng)皮經(jīng)三角肌滑下去，滑到肩胛下肌的外側(cè)，遮陽就是的下面的關節(jié)囊和肌腱貼到了骨缺損處。現(xiàn)在不要打結(jié)。如果現(xiàn)在打結(jié)，不利于前面Bankart損傷修復手術(shù)的進行（因空間小了），現(xiàn)在不打結(jié)還可以減少Remplissage填塞處的應力。
當Bankart損傷修復好了，并且關節(jié)內(nèi)的工作都完成了。最后再固定打結(jié)Remplissage的的線。交換打結(jié)的軸線，打3個半結(jié)。然后剪線。關節(jié)鏡下觀察確認肱骨頭位于關節(jié)盂的中心，填塞的肌腱填充滿了肱骨缺損處，使得肱骨頭Hill-Sachs缺損處在關節(jié)腔以外。
理論上講，這樣可能會使得肩關節(jié)外旋功能降低。但實際在臨床上并沒有成為一個明顯的問題。
作者介紹的這個方法簡單、有效、可重復性好。經(jīng)過一個皮膚、三角肌切口，置入兩枚螺釘，雙滑輪技術(shù)使得后上方肱骨頭的缺損得以雙加強固定。此技術(shù)的優(yōu)勢在于不需到肩峰下去抓線和打結(jié)。置入錨釘后，不需要再過線，不需要套管穿越肩胛下肌肌腱，避免了在肩胛下肌腱上留下一個肌腱缺損區(qū)空洞。
2017年，讓我們把肩關節(jié)不穩(wěn)Hill-Sachs損傷Remplissage手術(shù)做的更好、更精準、更規(guī)范！ 加油努力，為廣大肩關節(jié)患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務！
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