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基本信息：徐xx，女性，81歲，因“摔傷致右髖部腫痛伴活動(dòng)受限1天”入院，4年前安裝起搏器。平時(shí)生活基本自理，能戶外活動(dòng)。

輔助檢查：基本沒有什么特別情況，實(shí)驗(yàn)室檢查也無特殊手術(shù)禁忌情況，X片提示股骨頸骨折有移位，同時(shí)有骨質(zhì)疏松情況存在。

主要診斷：右股骨頸骨折 （GardenI I I型）；心臟起搏器術(shù)后；高血壓病 I I I級(jí)（極高危）。

治療方案可選擇：

• 保守治療

• 內(nèi)固定治療（中空螺釘固定）

• 關(guān)節(jié)置換（半髖關(guān)節(jié)置換、全髖關(guān)節(jié)置換）

針對(duì)文中病例最終選擇的是SuperPath的微創(chuàng)半髖置換，因?yàn)榘塍y置換手術(shù)難度和手術(shù)的創(chuàng)傷會(huì)更小、時(shí)間更短，可以大大降低患者手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)。

患者術(shù)后第二天，在醫(yī)生幫助下即可以下床行走，盡管步伐緩慢，但腿部力量基本沒有太大差別，患者也沒有痛苦表情，結(jié)果滿意。

重點(diǎn)：手術(shù)方式的選擇很大程度上取決于骨折的移位情況和患者的身體狀況。對(duì)于無移位型骨折可以選擇內(nèi)固定，對(duì)于65歲以上移位型股骨頸骨折一般優(yōu)先選擇關(guān)節(jié)置換。髖關(guān)節(jié)置換是治療老年人股骨頸骨折常用的有效手段，可減少長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的感染、血栓、褥瘡等并發(fā)癥，較快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的承重和活動(dòng)能力 ，取得了很好的療效。能否進(jìn)一步提高患者的滿意度？

髖關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)、材料、工藝及手術(shù)技術(shù)（精準(zhǔn)和微創(chuàng)）的改進(jìn)已使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后   允許早期全負(fù)重和大范圍的活動(dòng)成為可能。2001年術(shù)后第二天完全負(fù)重文獻(xiàn)：

實(shí)驗(yàn)顯示術(shù)后早期完全負(fù)重可以減少住院時(shí)間。另外，術(shù)后早期負(fù)重可以減少DVT發(fā)生。

傳統(tǒng)置換 Vs. 微創(chuàng)置換——早期活動(dòng)度

• 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位是影響快速康復(fù)的主要制約環(huán)節(jié)

• 術(shù)后早期（6-12周）康復(fù)和生活自理受到限制：翻身、側(cè)臥、起床、穿褲子和襪子、坐馬桶、上下樓。

影響術(shù)后快速康復(fù)的因素與對(duì)策：

微創(chuàng)THA分兩大類：

• 小切口技術(shù)(mini-incision technique), 指切口縮小在8 ～ 10 cm左右, 包括后外側(cè)、前外側(cè)和正前方入路等傳統(tǒng)切口小型化。

• 微創(chuàng)技術(shù)(minimally invasive technique), 指通過一個(gè)或兩個(gè)更小的切口進(jìn)行肌間隙分離(OCM，DAA 和 SuperPathTM), 關(guān)節(jié)囊被保留，保護(hù)外旋短肌和關(guān)節(jié)囊是該技術(shù)的重要步驟。

微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換如何實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)？

• 假體設(shè)計(jì)和工藝的改進(jìn)

• 手術(shù)入路和技術(shù)的改進(jìn)

• 疼痛和并發(fā)癥的控制

• 快速康復(fù)干預(yù)

  

髖關(guān)節(jié)置換實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的基本條件：

• 精準(zhǔn)優(yōu)良的假體選擇和安裝；
  

• 更好的早期關(guān)節(jié)穩(wěn)定性允許更大范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)度；
  

• 更快的髖部肌肉力量的恢復(fù)。

微創(chuàng)置換&精準(zhǔn)置換（相輔相成）：

• 微創(chuàng)以盡可能減少術(shù)中（重要）組織損傷為原則；

• 微創(chuàng)必須確保原有手術(shù)要求不打折扣為前提；

• 微創(chuàng)和精準(zhǔn)置換是實(shí)現(xiàn)更好療效的基本保障；

• 借助特殊器械和技術(shù)是時(shí)下微創(chuàng)精準(zhǔn)置換的必要手段；

• 微創(chuàng)置換的目的不僅僅是切口小，而是為了更快更好的功能恢復(fù)。

注意：髖關(guān)節(jié)置換中，常規(guī)的手術(shù)技術(shù)切口也可以縮小到8公分以下，微創(chuàng)的關(guān)節(jié)置換可以做到5-8公分，看似相差了2-3公分，但差別絕對(duì)不在于切口少了2公分。

最大限度保護(hù)和修復(fù)關(guān)節(jié)周圍重要組織(肌間隙入路)、更精確的重建髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，提高早期髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和髖關(guān)節(jié)動(dòng)力是微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速恢復(fù)更大范圍活動(dòng)的重要環(huán)節(jié)。微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科的要求！！

——快速康復(fù)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)在骨科拓展的典范

SuperPath的特點(diǎn)：

• 借助通道技術(shù),手術(shù)切口長(zhǎng)度6cm~8cm         
  -更少的組織牽拉損傷不受肥胖等限制

• 經(jīng)臀中肌后緣犁狀肌和臀小肌間隙進(jìn)入，不切斷外旋肌

-更好保護(hù)髖關(guān)節(jié)周圍所有肌肉功能

• 經(jīng)上方關(guān)節(jié)囊進(jìn)入，完整保留前后關(guān)節(jié)囊

  -更好的即刻前后穩(wěn)定性

• 最大限度保留了后入路術(shù)者對(duì)假體位置判斷和置入的習(xí)慣

  -學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短

• 易于延長(zhǎng)切口轉(zhuǎn)換成常規(guī)后方入路

  -有助于保障學(xué)習(xí)曲線期術(shù)者無后顧之憂

• 是目前更多的借助各種微創(chuàng)手段并追求早期康復(fù)的一種微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)

操作要點(diǎn)及實(shí)用技術(shù)：

• 在頭下楔形截除一塊，使股骨頭有足夠的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)空間后就容易取出；

• 股骨擴(kuò)髓盡量貼近大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)，類似髓內(nèi)釘，可用刮匙去除股骨頸上壁，避免其阻擋假體置入；
  

• 利用小腿軸線與假體冠狀面的相對(duì)位置來控制前傾角，經(jīng)股骨后緣通道打磨和安裝髖臼容易造成前傾角偏小；

• 手術(shù)者仍宜站在患者后下方（傳統(tǒng)后入路手術(shù)時(shí)的習(xí)慣位置）便于判斷和控制打磨髖臼及安裝的角度和力度；

• 初步擴(kuò)髓至接近預(yù)估假體大小即可，可通過，完成髖臼置入后安裝試模測(cè)試前后穩(wěn)定性，并借助C臂透視確定股骨假體的大小。

• 在直視下用適度的力量將假體置入，根據(jù)假體與擴(kuò)髓銼置入深度是否改變最終確定頭和頸的型號(hào)，可最大限度保證假體選擇和安裝的精準(zhǔn)。

股骨頸骨折SuperPath微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)操作過程：

1.標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位固定

2.患肢屈髖45度稍內(nèi)旋和外展使臀大肌纖維方向與切口一致

3.切口長(zhǎng)度5-8cm

4.切開臀肌筋膜

5.沿臀大肌肌纖維鈍性分離

6.深部拉鉤向前牽開臀中肌，顯露臀小肌梨狀肌間隙

7.經(jīng)此間隙縱行切開上方關(guān)節(jié)囊

8.可沿髖臼緣向前后切開1cm

9.最后用單抓自動(dòng)拉鉤牽開前后關(guān)節(jié)囊顯露股骨頭、頸

10.股骨頭楔形截骨便于股骨頭的取出

11.修整股骨頸殘端

12.取出股骨頭——螺紋釘三角技術(shù)

13.股骨擴(kuò)髓

14.導(dǎo)向器輔助下建立髖臼工作通道

15.髖臼磨銼和安裝

16.經(jīng)通道螺釘固定

17.頭-頸假體復(fù)位

18.術(shù)中穩(wěn)定性測(cè)試

小結(jié)：SuperPath采用一種全新的微創(chuàng)入路，充分利用導(dǎo)向器、經(jīng)皮通道，組合式工具和假體等微創(chuàng)手段。損傷小、痛苦少、術(shù)后早期穩(wěn)定性好，有助于快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。是目前更為科學(xué)、合理的微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)，其適應(yīng)癥廣，相對(duì)學(xué)習(xí)曲線短尤其適合有老年癡呆不能很好合作或有偏癱等高脫位風(fēng)險(xiǎn)的高齡患者。常規(guī)假體無需特殊工具也可采用該微創(chuàng)入路完成半髖置換。是目前老年股骨頸骨折患者一種較為理想的治療方法。符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科的新趨勢(shì)，有較好的推廣應(yīng)用前景。

理論如何應(yīng)用到實(shí)際中？SuperPath微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換技巧有哪些？快速康復(fù)干預(yù)措施和重點(diǎn)是什么？歡迎前往好醫(yī)術(shù)觀看本期案例課《老年股骨頸骨折微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換及快速康復(fù)干預(yù)》視頻課程。