一、原方導讀
虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。
(于小建中湯內加黃芪一兩半,余依上法。氣短胸滿者加生姜,腹?jié)M者去棗,加茯苓一兩半,及療肺虛損不足,補氣加半夏三兩)。
【組成】黃芪一兩半,桂枝三兩(去皮),甘草三兩(炙),大棗十二枚,芍藥六兩,生姜三兩,膠飴一升。
【用法】以水七升,煮取三升,去滓,內膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。
【功用】補氣溫中,和里緩急。
【主治】脾胃虛寒，中氣不足證，見腹中攣痛，時痛時止，喜溫按揉，舌淡苔白，脈弦細而緩，或虛勞心悸，心煩不寧，面色無華，陽氣偏虛者。現用于慢性胃炎、消化性潰瘍、神經衰弱等病證見上述癥狀者。
二、名醫(yī)心悟
※秦伯未心悟
秦老善于運用黃芪建中湯治療潰瘍病，并總結了臨證加減的方法。秦老認為，潰瘍病屬中醫(yī)“胃痛”范疇，根本上是一個脾胃虛寒證。
潰瘍病所見疼痛，多為久痛，發(fā)作在空腹，得食痛減，并有喜按喜溫等特點，多屬于胃痛中虛寒一類。
潰瘍病人易見面色萎黃不華，全身疲乏困倦，行動感覺氣短，比常人怕冷，手足不溫，口淡或多清水，口不作渴，渴也不能多飲，飲喜熱湯，以及大便多溏薄、舌質較淡等，多辨為脾胃虛寒證，基本治法是溫養(yǎng)中焦，常選黃芪建中湯為主方，根據表現的不同兼癥進行加減。
黃芪建中湯的藥物組成建立在桂枝湯的基礎上，桂枝湯的作用在于調和營衛(wèi)，加重白芍為桂枝加芍湯，治太陰腹痛。再加飴糖為小建中湯，進一步治療虛勞里急諸不足。
黃芪建中湯為脾病方劑，何以選用于胃痛之病，蓋理由有二：①中醫(yī)認為胃與脾相表里，兩者一陽一陰，一降一升，性質不同，作用是統(tǒng)一的，并且慣常把腸胃病中熱性實性的病變屬于胃，虛寒性的歸于脾。這樣從中醫(yī)觀點說來，胃及十二指腸潰瘍病不僅屬于胃，而且著重在脾。②此處所謂虛寒是指脾陽虛弱，是在陽虛的基礎上所產生的內寒，不同于外來因素的寒邪，所以用藥也偏重在脾。秦老十分強調潰瘍病分清胃、脾的重要性，因為中醫(yī)治胃和治脾的方法有很大出入，一般治胃主通，治脾主補，治寒邪和虛寒也不同，治寒邪主溫散，治虛寒主溫養(yǎng)。
秦老臨證治療潰瘍病總的看法是從胃痛一門里探索特殊性，主要病因為脾陽虛寒，治療原則以溫養(yǎng)中焦為主，適當地照顧兼癥，方用黃芪建中湯加減裁度。
秦老總結的加減規(guī)律主要為：黃芪建中湯內生姜辛辣，刺激性較大，可改用炮姜炭，取其溫中不暴并止虛寒出血；飴糖本為主藥，對反酸有影響，有痰濕癥狀的更不相宜，可少用或暫時不用；甘草補中亦能壅氣，如遇脹滿飽噯，亦當少用或停用；在此基礎上,如血虛可加當歸，出血可加阿膠，亦能補血，氣短疲乏明顯可加黨參，足冷或全身特別怕冷可加熟附片。此外，潰瘍病患者還經常出現多食作脹、噯氣矢氣、大便困難等癥狀，極似食痛、氣痛和熱痛等。此實因潰瘍病可以因氣、因食、因熱等引起或合并出現，并以氣、食等為主因，同樣在脾胃虛寒的基礎上產生，應當區(qū)別標本。同時，潰瘍病很容易因生氣、受涼和飲食不適引起復發(fā)，從病本身來看，這些因素都是誘因而不是主因，只要兼顧而不需要專治標，當然標癥嚴重時也應先治其標，但畢竟是暫時的措施而不能為常法。
因此，秦老于黃芪建中湯之上又行加減：因感寒或食生冷引起復發(fā)可加重桂枝或加紫蘇梗、烏藥；因脾虛生濕生痰可加姜半夏、陳皮；濕重亦可加制蒼術；因惱怒痛劇或脅痛可加青皮、郁金；因多食傷食可加神曲等，并不限制。
※金壽山心悟黃芪建中湯加減治療消化道潰瘍
金老認為此方證是小建中湯進一步的方證，黃芪建中湯有“形不足者溫之以氣”的作用，是對氣不足者通治之方，應用范圍很廣泛。但臨證運用中多用以治消化道潰瘍,療效較好。其適應證是日久胃脘痛，痛處喜按，空腹痛甚，得食則緩，喜熱怕涼，脈多虛緩或虛弦，舌苔淡白。
其加減法主張生姜改炮姜炭,泛酸不予飴糖,脹滿不用甘草。金老認為消化道潰瘍在初期多見氣滯證候，到后期可表現虛實兩種證候，并非均是黃芪建中湯所宜。黃芪建中湯應當用于其中虛證，實證則當祛瘀。如表現痛處拒按，疼痛發(fā)作不間食前食后，有時如同刀割難忍，口干舌燥但不思飲，大便干結，舌紅無苔，脈象數而弦者，須用失笑散加赤芍、紅花、川楝子、丹參、煅瓦楞等藥。
※何任心悟
何老詮解黃芪建中湯為小建中湯虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥等見癥之氣虛甚者的證治。里急是腹中拘急，諸不足是氣血陰陽俱虛，故用小建中湯加黃芪補中以緩急迫。如果虛勞、里虛,出現腹中拘急作痛，脈陰陽俱不足，進而可能有頭眩、心悸、氣短、失精等癥相應而生，則可采用黃芪建中湯。以本方較小建中湯補虛作用更強，故陰陽俱虛偏于脾胃氣虛者應用黃芪建中湯療效頗佳。從加用黃芪來推測，本證應用于自汗或盜汗、身重或不仁、脈虛大等。何老常用于治療潰瘍病屬虛寒型的患者，癥見胃痛日久，痛處喜按，饑餓則痛，得食則減，喜熱畏涼，舌苔薄白，脈虛而緩。如有肝胃不和之吐酸、噯氣、嘔逆、脹滿等,可酌加烏賊、煅瓦楞、川楝子。又本方尚可用于脾胃素虛,衛(wèi)陽不固,易感外邪者。
※呂志杰心悟
呂教授指出黃芪建中湯是治療胃、十二指腸潰瘍屬虛寒證者的有效方劑,且療效可靠，并引用了秦伯未先生黃芪建中湯治潰瘍病之法。同時呂教授認為，根據胃鏡下觀察與苔黃的表現，潰瘍病既有脾虛寒證，又有胃熱實證，采用溫清并用的方法，對潰瘍及胃炎均可有較好療效。潰瘍病辨證為寒熱錯雜、虛實并見，不可單純溫補，宜溫清并用。雖與秦伯未先生的經驗不同,但并不相悖，因為秦老治療潰瘍病以黃芪建中湯為主方治本，并設加減法以治標癥。呂教授認為若要本方達到止痛快之效果，“奧妙”就是重用黃芪,并提出十二指腸潰瘍多表現為脾陽虛弱證,故以黃芪建中湯重用黃芪甘溫補脾而效著。但若辨證不準,脾陽不虛,不可重用黃芪。同時黃芪建中湯加味治療小兒潰瘍病亦有確切療效,可制成膏劑,不僅小兒容易接受,成人患者同樣服用方便。此外,可以結合現代臨床、藥理研究,將黃芪建中湯施用于過敏性鼻炎、支氣管哮喘、銀屑病、病毒性心肌炎等各種正氣虛衰所致疾病的治療中。
※劉渡舟心悟
黃芪建中湯,即小建中湯加黃芪,以補脾肺之氣,而有益氣生津、補氣固表止汗之功,“虛勞里急,諸不足,黃芪建中湯主之”論述陰陽兩虛而衛(wèi)氣偏虛的辨證論治。脾胃兩虛,營衛(wèi)氣血來源不足,若氣虛為甚,形成里虛脈急腹痛,以及眩悸喘喝、失精亡血等,而又見倦怠少氣、自汗惡風等癥,可用黃芪建中湯治療。若因陽氣不能溫煦,肺中寒凝氣滯,聚濕生痰,引起氣短胸滿等癥,則加生姜散飲化痰以理氣;若痰濕停于肺中,肺氣不降,而生咳逆,則加半夏降逆滌痰;若寒濕凝于脾胃,運化失常,引起腹?jié)M,而小便不利,則加茯苓滲濕,以利小便。去大棗之甘,以防其滯膩本方亦治胃與十二指腸潰瘍,如辨證得法,效果頗著。
※趙清理心悟
趙老臨證常在黃芪建中湯基礎上合入補中益氣湯治療消化性潰瘍引起的胃脘痛。趙老根據臨床實踐體會認為,潰瘍病雖屬中醫(yī)“胃脘痛”范疇,但不能與一般“胃脘痛”等同論治?！爸T痛為實,痛無補法”“不通則痛,通則不痛”
臨床遵此以治由于氣血、寒熱、痰飲、食積等所致的胃脘痛,可獲佳效。但潰瘍病多屬虛,虛者當補。若以攻治虛,勢必使虛者更虛,潰者益淡然潰瘍病之疼痛,其發(fā)生緣于寒邪者甚多。一般治療疼痛又多用辛散破氣或溫燥傷陰之品,而復傷脾胃。此時,若仍偏執(zhí)“諸痛不可補氣”之說,則易犯“虛虛”之戒。若屬虛者,仍需補之,治宜調補脾胃、溫中散寒為法,少佐芳香助運之品,方不致誤。
趙老擬方以黃芪、桂枝、黨參、白術、干姜、白芍、陳皮、當歸、升麻、代赭石、煅牡蠣、甘草、海螵蛸、白及等,由黃芪建中湯合入補中益氣湯并化裁而成。黃芪建中湯去飴糖之甘膩,將生姜改為干姜以增強溫中散寒之力,用補中益氣湯減柴胡之涼燥以開陽益氣,調補脾胃,二方合用而奏緩中補虛之效趙老用代赭石其意有三:①脾宜升則健,胃宜降則和故用代赭石降逆和胃氣伍升麻之輕舉以升提清陽,一開一降調暢中州,為主藥更好地發(fā)揮作用而創(chuàng)造條件。②該品除含大量鐵質外,并含有豐富的硅酸、鋁化物及鎂、鈣等,故可去腐生肌,促進潰瘍早日愈合。③代赭石其質重墜,與牡蠣同用可鎮(zhèn)靜安神以緩解疼痛。另又以海螵蛸、白及研末沖服,不但可止血,而且還有制酸和促進潰瘍愈合的作用。
※王少華心悟
黃芪建中湯是王老治脾胃八法中溫運中州法的代表方劑,此類方法適用于脾胃虛寒之證,臨床表現為胃痛隱隱,喜溫喜按,空腹痛甚,得食痛緩。王老認為此種見證宜通補,忌填補。足陽明胃為多氣多血之經,發(fā)病后每多實證,正所謂“實則陽明”,所以治胃時輒“以通為補”,即使在胃虛的情況下,采取“虛則補之”的手段時,也宜通補忌填補運用通補法時,要求所選藥物的性能要有走有守,動靜結合,功效上要有通有補,邪正兼顧,最終達到通不傷正、補不滯邪的目的。王老喜用治中陽不振的黃芪建中湯,并認為組方中當注意寓消于補、寄通于塞的手法,既能發(fā)揮其補養(yǎng)之功,又可彌補其留邪之患。常用藥物有黃芪、黨參、白術、山藥、桂枝、白芍、甘草、大棗、生姜、木香、丁香、砂仁、白蔻仁、干姜、陳皮等。反復發(fā)作的虛寒胃痛,需要較長時間服黃芪建中湯等溫補方藥,可參入麥冬以甘寒毓陰,防溫燥之耗傷胃陰。黃芪建中湯多為甘溫藥,“甘能作脹”,有少數患者服后反覺脘腹脹滿,可改用異功散。
王老對于飲食后脘腹脹滿,辨證屬寒,投消導、溫中之劑,初效而終不效者,多為火不生土,喜用溫運中州兼以溫暖下焦之法,加用小茴香、肉桂等。此方法尤適用于老年患者。
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