少陰病篇/少陰病的兼變證/太少兩感/麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯
現(xiàn)在按照我們的講義，我們就來(lái)談?wù)勆訇幉〉募孀冏C。
第一個(gè)是太少兩感，講義179頁(yè)，第301條，第302條。這兩條講的都是太少兩感。
什么叫太少兩感？ 就是太陽(yáng)和少陰同時(shí)感寒而發(fā)病。
《傷寒論》“三 0 一、少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！?
“脈沉者”- 這里的少陰病的表現(xiàn)是什么??？就是脈沉，這是里陽(yáng)虛無(wú)力鼓動(dòng)氣血，所以，脈表現(xiàn)了一種沉象。這是陽(yáng)虛最輕的表現(xiàn)。
“反發(fā)熱”- 少陰病不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱，尤其是少陰病剛剛開(kāi)始得的時(shí)候，它不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)然少陰病發(fā)展到最后，出現(xiàn)陰盛格陽(yáng)的時(shí)候，它可以有身熱反不惡寒，但是現(xiàn)在少陰病始得之，出現(xiàn)發(fā)熱就是反常現(xiàn)象，所以他說(shuō)，反發(fā)熱。
這個(gè)發(fā)熱既然不屬于少陰病，那么它屬于什么呢？
它屬于太陽(yáng)表證，所以這里他所提供的癥狀，太陽(yáng)表證有發(fā)熱，少陰里陽(yáng)虛有脈沉，它并沒(méi)有手足厥冷、畏寒踡臥、下利清谷、但欲寐，這個(gè)時(shí)候，就屬于我們?cè)谥v表里同病的時(shí)候，表里證病機(jī)關(guān)系密切，而里證非大實(shí)大虛證，這個(gè)時(shí)候可以表里同治。表里同治用什么方子呢？
“麻黃細(xì)辛附子湯主之”- 麻黃細(xì)辛附子湯，溫經(jīng)發(fā)汗。
《傷寒論》“麻黃細(xì)辛附子湯方 麻黃二兩（去節(jié)） 細(xì)辛二兩 附子一枚（炮，去皮，破八片） 上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服?！?/font>
這個(gè)方子在藥物組成上非常精練，用麻黃一味解太陽(yáng)表寒，用附子一味來(lái)溫少陰里陽(yáng)，加上細(xì)辛，細(xì)辛辛溫散少陰寒，止痛開(kāi)竅，鎮(zhèn)咳祛痰，所以細(xì)辛這個(gè)藥既可以散少陰里寒，也可以解太陽(yáng)表寒。
所以它是溫經(jīng)發(fā)汗的很具有典型性的一張方子。
這張方子對(duì)于流感的過(guò)程中，表現(xiàn)了脈沉，有少陰陽(yáng)虛的苗頭，就用這個(gè)方子。
我們現(xiàn)在在臨床上，有人用它來(lái)治療低血壓，其實(shí)在書(shū)上沒(méi)有低血壓這個(gè)病，你看西醫(yī)的《內(nèi)科學(xué)》里，只有高血壓這個(gè)病，沒(méi)有低血壓這個(gè)病，我們?cè)谂R床上見(jiàn)到有一些人血壓偏低，但是他沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀，你不要把它當(dāng)成一個(gè)病來(lái)對(duì)待。只有他血壓偏低，一動(dòng)就乏力，一動(dòng)就頭暈，這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)癥狀了，那你可以來(lái)治療。而這種情況常常是腎陽(yáng)不足的一種表現(xiàn)，麻黃量不要太多，附子是可以多用的。麻黃細(xì)辛附子湯用于治療低血壓。
麻黃細(xì)辛附子湯，在我們阜外醫(yī)院的中醫(yī)科，就用它來(lái)治療病竇綜合癥，我好像上次在講細(xì)辛這個(gè)藥的時(shí)候，提到過(guò)，冠心病竇房結(jié)那個(gè)區(qū)域供血差，竇房結(jié)的功能差，因此心動(dòng)過(guò)緩，50次 -30次，要裝起搏器。
可是這個(gè)病人如果有一些其它的病證，比方說(shuō)，嚴(yán)重的糖尿病，你裝起搏器就擔(dān)心，他手術(shù)的過(guò)程中的傷口不能愈合，那這個(gè)時(shí)候怎么辦？先保守治療，可以用麻黃細(xì)辛附子湯。當(dāng)然上次我也說(shuō)過(guò)，要治療這種病的話，細(xì)辛用量太少是不行的，你說(shuō)，我用3克作湯劑，療效比較差，我也說(shuō)過(guò)，細(xì)辛這個(gè)藥有黃樟醚，它是公認(rèn)的一種致癌物質(zhì)，所以你即使用細(xì)辛的話，也不要特別的長(zhǎng)期的給他用。所以把握要放開(kāi)用，又不可長(zhǎng)期用。
接著我們看第302條，
《傷寒論》“三 0 二、少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無(wú)里證，故微發(fā)汗也。
《傷寒論》麻黃附子甘草湯方 麻黃二兩（去節(jié)） 甘草二兩（炙） 附子一枚（炮，去皮，破八片） 上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫；內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服?！?
“少陰病”- 這里所說(shuō)的少陰病，就是301條的那個(gè)太少兩感，有脈沉，又有太陽(yáng)表證的發(fā)熱。
“得之二三日”- 兩三天以后，這個(gè)病沒(méi)有好，這個(gè)時(shí)候仲景，就不在敢用麻黃細(xì)辛附子湯了。而用麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，把細(xì)辛去掉，怕它辛溫燥烈，容易動(dòng)陽(yáng)，容易傷陰，
“以二三日無(wú)證”- 無(wú)證這個(gè)話是不通的，通過(guò)?？?，“無(wú)證”應(yīng)當(dāng)是什么呢？ 在《金匱玉函經(jīng)》《傷寒論》的別本，和成無(wú)己的《注解傷寒論》中都作“無(wú)里證”。成無(wú)己的《注解傷寒論》他依據(jù)的是宋版《傷寒論》，在宋版《傷寒論》的基礎(chǔ)上，給它作了注解，那么成無(wú)己的《注解傷寒論》是依據(jù)的宋版《傷寒論》的話，所以這個(gè)“無(wú)證”這兩個(gè)字，我們懷疑是趙開(kāi)美在翻刻宋版《傷寒論》的時(shí)候，把那個(gè)“里”字給丟了。根據(jù)呢，就是這樣一個(gè)根據(jù)。
你看成無(wú)己的《注解傷寒論》中有“無(wú)里證”嗎，它們用的都是一個(gè)本子嘛，趙開(kāi)美所刻的翻刻宋版《傷寒論》怎么沒(méi)有這個(gè)“里”字啊，所以懷疑他是給丟了。
無(wú)里證是指的什么呀？
是指的那個(gè)下利清谷、四肢厥逆，那些少陰陽(yáng)虛的重證。所以也就是說(shuō)太少兩感過(guò)了兩三天，如果還沒(méi)有出現(xiàn)下利清谷，四肢厥逆的話，你還可以表里同治，還可以溫經(jīng)發(fā)汗。用什么？
“麻黃附子甘草湯微發(fā)汗”- 用麻黃附子甘草湯，把細(xì)辛去掉加上一味甘草，使藥物作用更加溫和，可見(jiàn)仲景對(duì)于虛人外感在治療上，是多么小心翼翼，怕傷正氣。
看講義，179頁(yè)，看301條的這個(gè)釋義的第二自然段，本條與92條
《傷寒論》“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛者，當(dāng)救其里，宜四逆湯。”看見(jiàn)這個(gè)原文了吧，這個(gè)原文我們?cè)谔?yáng)病篇學(xué)過(guò)。
“病發(fā)熱頭痛，是太陽(yáng)表證，脈反沉”- 對(duì)于太陽(yáng)表證來(lái)說(shuō)不應(yīng)當(dāng)見(jiàn)到沉脈，所以見(jiàn)到沉脈就是反?，F(xiàn)象，這提示了先有里陽(yáng)虛。
“若不差”- 為什么在這莫名其妙的加個(gè)“若”呢？，它的前面省略了一段話，如果用了麻黃細(xì)辛附子湯，或者麻黃附子甘草湯來(lái)溫經(jīng)發(fā)汗還不好的話，所以若字前面省略了這么一句話。
這個(gè)時(shí)候盡管癥狀上仍然是發(fā)熱、脈沉這個(gè)癥狀，但是你就不要再用這兩張方子了。若不差，你就不要再用這兩個(gè)方子了。盡管有明顯的身體疼痛的這樣的表證，也應(yīng)當(dāng)先治里。用四逆湯。
這樣的話對(duì)于太少兩感我們就可以下這樣的結(jié)論了。
* 太少兩感是太陽(yáng)和少陰同時(shí)感受寒邪而發(fā)病。
它的臨床表現(xiàn)可以有發(fā)熱，可以有頭痛，但是脈是沉的，就這么兩組癥狀。絕對(duì)沒(méi)有四肢厥逆、下利清谷。
* 它發(fā)病的第一天，發(fā)病的第二天，用麻黃細(xì)辛附子湯治療。
如果沒(méi)有好，到了第三天，用麻黃附子甘草湯治療。
* 如果還沒(méi)有好，這兩個(gè)方子都不能用了。
直接用四逆湯來(lái)治療。
* 如果少陰里陽(yáng)虛，已經(jīng)出現(xiàn)了手足厥冷、出現(xiàn)了下利清谷，那么麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯根本就不要考慮。
直接用四逆湯先救其里。這就是太少兩感的治療步驟。
太少兩感證，在臨床上多見(jiàn)于年高體弱的老年人，對(duì)于這些人的疾病，上次我曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，歐洲西方白種人，每年流感，許多年高體弱的老年人常常因?yàn)榱鞲卸劳觯渲泻苡幸徊糠志褪翘賰筛?，如果我們能夠及時(shí)的，用溫經(jīng)發(fā)汗的方法，或者先溫里陽(yáng)的方法，那么可能他們的死亡率會(huì)降低。
所以歐洲有的國(guó)家已經(jīng)非常重視，這幾個(gè)方子在抗流感方面的應(yīng)用。
少陰病的寒化證、熱化證我們談完了，少陰兼證的太少兩感證，我們也談完了， 今天的課就到這里，下課。
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