92條"并發(fā)熱頭疼"，這是表證，"脈反沉"，為什么用個"反"字呀，發(fā)熱頭疼，太陽表證，脈應(yīng)當(dāng)浮，這個病人見到了沉，當(dāng)然就是異?，F(xiàn)象，反?，F(xiàn)象，所以他說"脈反沉"，"若不瘥"，這個加病頭的瘥實際是多余的，《傷寒論》原書是沒有這個病字旁，不加病字旁的，所以我們把它改回來。"差"是什么意思呢，我們引《方言》的話，《方言》說，"差，間，知，愈也"，這三個字都是病愈的意思。"若不差"，就是病沒有好，在《傷寒論》里有一句"若不間"，那就是說如果病沒有好，實際上非常簡單，結(jié)果有一個地方他把《傷寒論》翻譯成白話文的時候，他把這個"間"翻譯成間斷，說"如果這個病不間斷的話"，那就是說沒有明白這個"間"就是可以當(dāng)病愈來講，實際上你直接翻譯成"如果病不愈"，那就對了。這個知，你看吃完麻子仁丸以后，開始吃多少粒，然后逐漸加，"以知為度"，有的人在翻譯這句話的時候說你如果有了感覺了就行了，不用再吃了。什么感覺呀，不知道。所以這個知不是感覺，就是病愈，差，間，知，都是病愈的意思。有些醫(yī)生把這個字念成chuo(搓)，我在上學(xué)的時候也念"搓"，我記不起是哪一年，中央人民廣播電臺組織中醫(yī)講座，我在這個講座上講《傷寒論》，當(dāng)我講到"辨明陽應(yīng)瘥后勞復(fù)病脈證并治"篇的時候，我就按照傳統(tǒng)的讀法，說"陰陽易[cuo]后病脈并治"，當(dāng)時陪著我的這個播音員就把機子給關(guān)了，說老師，你這個字怎么念"搓"呀，我說我的老師就是念"搓"，瘥是什么意思呀，搓是病愈。
他馬上拿出《新華字典》，說你看，這個字："瘥"字當(dāng)"病愈"講的時候讀"chai"，說你再考慮考慮讀什么好？他說我呀，不敢違反這個字典，我就讀"菜"，因為他前面有段解說呀，我說那你要讀"菜"的話我就不能讀"搓"了，然后我就回去問問我的老師，他讀[cuo]的根據(jù)是什么。
回來以后我說問劉老，我說老師，這個字為什么讀"搓"呀，他說我的老師就讀"搓"，我說您問過你的老師為什么讀"搓"嗎，他說："我問過，他說他的老師就讀'搓'"。所以上實際上是中醫(yī)一代傳一代，代代都讀"搓"，現(xiàn)在恐怕你們的老師，別的老師也有讀"搓"的吧？有沒有？
也有。后來我就把這個字按照我們播音員的要求改成"菜"，因為這個是規(guī)范的呀。
再后來，我說這個衄（音膩）字怎么你們現(xiàn)在都可以讀niu呀，他說那是讀的人太多了，所以國家就改在現(xiàn)在這個讀音。我說那個蕁（xún）麻疹本來應(yīng)該讀"蕁（xún）（音欠）麻疹"怎么你們現(xiàn)在都讀"蕁（xún）（音尋）麻疹呀，他說那也是因為讀的人多了，所以國家把這個讀音改了，說"地上本來沒有路，走的人多了便成了路"，這個本來應(yīng)當(dāng)讀"蕁（xún）（音欠）麻診"的蕁（xún），讀"尋"的人多了所以就改成了蕁（xún）（音尋）麻疹，還有那個衄血，本來應(yīng)該讀"衄（音膩）血"，現(xiàn)在讀的人多了所以都改成了衄（音niu）血.我說這個字咱們都讀成"搓"，讀的人多了，你們都改一改，他說現(xiàn)在國家還沒有改，現(xiàn)在這個字還沒有改，所以我現(xiàn)在翻過來，按照字典上的讀音，讀"菜"。
"若不差"就是病沒有好，這個"若不差"中間省略了一段話，省略了一段什么話呢，為什么他說如果不差呢，那就省略了中間一段治療。
我們剛才在這里談到過，當(dāng)太少兩感，少陰病并不重，只是見到脈沉的時候，而沒有見到"下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷臥"的時候，這個時候可以考慮表里兩解。表里兩解用什么方證呢？剛才也提到過，用麻黃細(xì)辛附子湯。第一天用麻黃細(xì)辛附子湯，第二天，考慮到用了麻黃細(xì)辛附子湯，這個病還沒有好，怕用了麻黃細(xì)辛附子湯這個腎進一步有所虛衰，所以細(xì)辛就不敢用了，所以就用麻黃附子甘草湯，這樣更加溫和，用麻黃來發(fā)太陽之汗，來解太陽表邪，用附子來溫少陰里陽，散少陽里寒，然后加上一味甘草，使藥物作用和緩，怕的是使腎陽更虛，但是用上這兩個方子以后，并"發(fā)熱，頭疼，脈沉"，這就是太少兩感，里陽虛的程度不重，用上麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯以后如果不好，所以這個"若不差"中間省略了一句話，省略了一句什么話呢？如果用上用上麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯溫經(jīng)發(fā)汗還不好的話，省略了這么一句話。身體疼痛，強調(diào)了有表證的存在，但是也當(dāng)"先救其里"，這里用什么呢？"宜四逆湯"。這就提示了表證兼里虛的人，即使這個里虛不重，你用了表里同治的方法，以后不好，也要補里。強調(diào)了張仲景重視正氣，尤其是重視人體陽氣的這種學(xué)術(shù)思想。所以治療表證兼里虛的時候，他是非常小心翼翼的，這個里虛程度很輕，僅僅是見到了脈沉，首先考慮用麻黃細(xì)辛附子湯，第二天用麻黃附子甘草湯，用了這兩個方子不行，那這兩個方子不能再吃了，直接用四逆湯補里，所以用表證兼輕度里虛就這么小心翼翼，所以見到了表證兼重度里虛，已經(jīng)見到了"下利清谷，四肢厥逆"，那就是我們剛才91條所說的"急當(dāng)救之，宜四逆湯"。這就是表里同病，表證兼里虛的重證的治療思路。
好，我們從太陽辯證的概念，從太陽壞病的概念講到現(xiàn)在，應(yīng)該說是對辯證治則的一個總的論述，對于太陽辯證或壞病來說，或寒或熱，或虛或?qū)?，或寒熱錯雜，或虛實兼見，或者在臟，或者在腑，錯綜復(fù)雜，變化多端，這個時候基本的治療原則是"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"。所以下面仲景就是對"隨證治之"的舉例。
好，我們先看熱證。熱證的第一個湯證是桅子豉湯，看原文第76條，"發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱，桅子豉湯主之。若少氣者，桅子甘草豉湯主之，若嘔者，桅子生姜豉湯主之。"首先這個病經(jīng)過發(fā)汗，經(jīng)過催吐，經(jīng)過瀉下，表邪入里化熱，從臨床癥狀來看，是邪熱留擾胸膈，郁熱擾心，出現(xiàn)了"虛煩不得眠"。仲景為什么把它叫做"虛煩"，這個虛不是正氣的虛，而是指這個熱沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)。有形的病理產(chǎn)物相結(jié)指的是什么呢？痰、水、飲、食積、瘀血、蟲積，這些都可以把它叫做有形的病理產(chǎn)物。在《傷寒論》中有一個用詞的習(xí)慣，凡是邪氣和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)的，仲景習(xí)慣用"實"字，比方說，以后我們會提到的熱邪和胸膈間的痰水相結(jié)，仲景把它叫做"結(jié)胸?zé)釋?，你看用的"實"字，熱邪和胞宮的瘀血相結(jié)，熱入血室，仲景在治療的時候說"刺其門，隨其實而取之"。在陽明病中的三個承氣湯適應(yīng)證中，"潮熱者此為實也"，"此為實"都用到"實"字，因為那是熱邪和陽明的糟粕相結(jié)合，陽明的糟粕是有形的。在瓜蒂散證中，仲景用到了"此為胸中實"，為什么用實字呢，因為瓜蒂證它是指的胸中膈上有有形的痰飲，有有形的痰濁，所以他用"實"字。所以傷寒論中的實字如果是指病理的話，常常是指有形的病理產(chǎn)物，有形的邪氣，而對無形的病理產(chǎn)物，無形的邪氣，像在這里，這個熱邪是無形的熱邪，還沒有和痰飲、水濕、食積、瘀血相結(jié)，仲景不僅不用"實"字，而且反而用的是"虛"，所以這里的"虛煩"指是是和"實煩"相對的，像大承氣湯的適應(yīng)證有心煩，那是實煩。像大結(jié)胸證也有心煩也有心中懊惱，那也是實煩，只不過指的是邪氣沒有和有形的病里產(chǎn)物相結(jié)合，而不是說正氣虛。因此我們在描述它的病機的時候，我們就可以說虛煩證是怎么回事呢？是太陽病誤治以后使無形邪熱蘊郁胸膈，留擾心胸，郁熱擾心，輕的就見心煩不得眠，它心煩它就不能夠閉目靜心，這個眠字指的不是睡覺，仲景用寐指的睡覺，這個眠通瞑，瞑的意思是指的閉目，成語有"死不瞑目"那個"瞑目"就是閉目。眠和瞑一聲之轉(zhuǎn)，眠就是閉目。
它因為心煩瞪著兩個眼睛，不閉眼睛。"若劇者"，就是嚴(yán)重一點的，"反復(fù)顛倒"，碾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，"心中懊惱"，心中煩郁，無可奈何。這個心中懊憹這個癥狀實際上就是胃脘部的一種噪雜，那種似饑非饑、似熱非熱，似脹非脹，似痛非痛的那種說不出的難受。
我上學(xué)的時候，我們班有個同學(xué)，對學(xué)習(xí)特別、特別的認(rèn)真，凡事都要打破沙鍋問到底，當(dāng)老師講到"反復(fù)顛倒，心中懊憹"的時候，那個時候我們傷寒教研室的第一任主任是陳慎吾先生，他就追著陳老，說陳老師你告訴我什么是"心中懊憹"，我們在東直門的那個大院里，陳老的辦公室是在白六樓，那個教室是在教學(xué)樓，他就是從教學(xué)樓一直追到陳老的辦公室，陳老沒轍了，說就像吃了生烏頭的那個感覺，他說"老師你能不能找生烏頭我嘗嘗看看？"老師哪敢給他嘗生烏頭？這生烏頭里頭有烏頭堿，吃完不就毒死了嗎？老師沒轍了，說就那就這樣吧，你要真想體會心中懊心惱，那你就準(zhǔn)備一頭紫皮蒜，你空腹的時候你就吃下去看感覺怎么樣。
有一天中午我正想去吃飯，他把我叫住了，說你先別去吃飯，我想體會一下什么是心中懊惱，我說你怎么體會？他說陳老告訴我了，讓我吃一頭紫皮蒜，嗨，他從口袋里就掏出一頭紫皮蒜，過了一會就吃，剛吃了兩小瓣，哎呀，鼻涕也出來了，眼淚也出來了，哈拉子（口水）也出來了，哎呀，拍著這（指胸口），想拿又拿不出來，你想一想胃中那種火辣辣的感覺。他說："你這有什么吃的沒有？"我說："我這里空空如也，什么吃的都沒有。""那趕快上食堂。"我說"你怎么不把這頭蒜都吃完？"他說"我已經(jīng)體會到什么是心中懊惱了。"這個同學(xué)現(xiàn)在在臨床上有很好的造就，所以他要體會體會什么感覺嘛。所以這種"心中懊憹"的感覺就是那種騷雜，似熱非熱，似脹非脹，似痛非痛，我用了這么多的語言來描述也沒有說清楚，我們那個同學(xué)空腹吃了兩瓣紫皮蒜，就感受清楚了。所以這是郁熱擾心，只有郁熱擾心才能出現(xiàn)這樣的心煩，用桅子豉湯來主之，用桅子豉湯來清宣郁熱。大家都知道，桅子是一個清理三焦之熱的藥，豆豉是一個宣散的藥，兩個藥結(jié)合起來，有清有宣，有一個清宣郁熱的作用。上焦的熱因為上焦離表很近，所以要清宣，把熱散出去。"若少氣者"，這是火熱傷氣，這個火熱邪氣是容易傷人體的正氣的，這就是古人所說的"少火生氣，壯火食氣"，少火是指的人體的陽氣，人體的陽氣有溫煦的作用，有氣化的作用，那就可以化生人體的正氣，壯火是指的實熱，指的人體的邪氣，壯火是邪氣，他有消耗人體正氣的作用，壯火食氣，他指的是少氣，少氣和短氣不是一個概念，短氣是指的無形邪氣的阻滯，氣不暢的一種感覺，少氣是氣不足的一種感覺，用桅子甘草豉湯主之，在桅子豉湯上加上一味甘草，它的作用是清宣郁熱，兼以益氣。甘草是補氣的，用的是灸甘草，為什么不用人參呢，因為人參它是熱證，用人參怕助熱，所以用甘草來補氣。"若嘔者，桅子生姜豉湯主之。"這個嘔吐，是火熱擾胃，導(dǎo)致了胃氣上逆，所以加一味生姜，兼以和胃降逆止嘔。所以在桅子豉湯清宣郁熱的基礎(chǔ)上加一味生姜，兼以和胃降逆止嘔。
現(xiàn)在我們往后翻看這個桅子豉湯、桅子甘草豉湯、桅子生姜豉湯。
桅子豉湯，我們在講中藥的時候講過，在講方劑學(xué)的時候肯定也講過，我們現(xiàn)在又遇到過，你看"上二味，以水四升，先煮桅子，得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服。"所以桅子豉湯用十四個桅子，四合豆豉，二四得八，八十毫升的豆豉，這是兩次的治療量。"溫進一服。
得吐者，止后服"。這個"得吐者止后服"其實就是《傷寒論》的原文，其實不應(yīng)該加逗號。后面的桅子甘草豉湯，在桅子豉湯中加上甘草二兩，也是分兩服，所以甘草也是一次用的一兩，也是十五克。桅子生姜豉湯是在桅子豉湯上加上生姜五兩，生姜加的量比較多的，也是兩次服，一次就是二兩半，也是三十多毫升的量。方后還有一個"得吐者止后服。"所以如果我們按照發(fā)汗方"得汗者止后服"，按照瀉下方"得下者止后服"這樣的邏輯來推測的話，當(dāng)我們看到桅子豉湯后面有"得吐者止后服"的話，很容易讓我們誤解為桅子豉湯有催吐作用。會不會這樣誤解呢？你看得汗者止后服，那說明那是發(fā)汗的方子，"得下者止后服"，那說明那個藥是瀉下用的，用這個邏輯很容易推斷出來"得吐者止后服"是指桅子豉湯有催吐作用，事實上桅子、豆豉并沒有催吐作用。為什么吃完這個方子會嘔吐呢？這主要是熱郁胸膈的時候，用了桅子豆豉這類的方子宣散了心中的郁熱，使這個郁熱得了一定的松解，然后正氣驅(qū)邪外出的時候，常常有一鼓作氣，一吐而把邪熱驅(qū)逐出體外的這種機轉(zhuǎn)，這是正氣的一種作用，而不是藥物的作用。
這個中醫(yī)是一個很仁慈的醫(yī)學(xué)，邪氣在體表的時候，我們用皮膚這個半透膜來通過發(fā)汗的方式把體表的邪氣、體表的毒素排出體外，什么叫半透膜？我們的皮膚能夠呼吸，排出二氧化碳，吸收氧氣，我們的皮膚能夠出汗，能夠排泄代謝產(chǎn)物，但是我們?nèi)梭w內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)、我們?nèi)梭w內(nèi)的血液不會通過皮膚透出體外，所以這個就叫半透膜。保留了人體有用的東西，排泄了人體代謝的產(chǎn)物，這就叫半透膜。如果邪氣在體一表、毒素在體表，我們就因勢利導(dǎo)，對邪氣出路是用發(fā)汗的方式，是利用皮膚這個半透膜把邪氣排出體外。所以當(dāng)郁熱流擾胸膈的時候，吃了藥了，這個郁熱得到松解，這個正氣要驅(qū)邪外出，它也得有一種方式，什么方式？它就把胃內(nèi)容物排出體外，然后就把胸膈中的毒素、胸膈中的這種熱邪帶出體外，所以這個就是吃了桅子豉湯可能會出現(xiàn)嘔吐的原因，是機體排除毒素的一種反應(yīng)。因為的胸膈中，你要在想通過胸膈中的哪一個半透膜才能夠和外界相通呀？食道的粘膜，胃的粘膜這是偏于上部的，通過食道的粘膜，胃的粘膜來分泌一些代謝的產(chǎn)物，然后把胸膈中的郁熱給帶出去了。一吐它不帶走一些熱量嗎？像我們有一些小伙子，他告訴我說"老師，我為什么撒完尿以后，全身有一個寒顫？"我說"你的尿里面它帶走一些熱量，所以你的陽氣一時有點不足，所以你會打一個機靈，有一個寒顫的過程"。所以胸膈中的郁熱，靠什么方式能夠一下子排泄出去？就是靠的是把胃中的內(nèi)容物給吐除出來，這樣就把熱量、把邪氣、把毒素給帶走了，所以這里的"得吐者止后服"，是吃藥以后的一種反應(yīng)，熱郁得越嚴(yán)重，出現(xiàn)嘔吐機轉(zhuǎn)越多，心煩越嚴(yán)重，出現(xiàn)嘔吐的情況也越多見，當(dāng)然這個熱郁得不嚴(yán)重，吃完藥以后也就是平平靜靜的。不會出現(xiàn)嘔吐，所以盡管是吃了桅子生姜豉湯，生姜是止吐的，和胃降逆止嘔的，但是畢竟吃完這個方子以后，它調(diào)動了人體的正氣，如果驅(qū)邪以外出的話，它仍然有嘔吐的這種機轉(zhuǎn)。吃完桅子生姜豉湯，這個嘔吐是驅(qū)邪外出的表現(xiàn)，在吃藥之前的這個嘔吐，是火熱擾胃的表現(xiàn)。所以這一點大家應(yīng)當(dāng)分清楚，桅子豉湯本身沒有治療的時候，兼有嘔吐的，那是火熱擾胃，這個嘔吐是病理性的，它不能把毒邪、熱邪帶出體外。吃完桅子生姜豉湯，正氣驅(qū)邪外出，一鼓作氣出現(xiàn)的這個嘔吐是驅(qū)邪外出的表現(xiàn)，它是把邪氣帶出了體外，所以吐出來以后，原來的那個心煩的證候，原來的那個嘔吐的證候就會得到緩解。這就和桂枝湯證本身用藥之前它就有"自汗出"，這個"自汗出"它是病理性的，有吃了桂枝湯以后，喝上熱稀粥，蓋上被子保溫發(fā)汗，使它發(fā)汗，這種發(fā)汗叫藥汗，是驅(qū)邪外出的。病理性的自汗出和用藥之以后的汗出，它的作用是不一樣的。
同樣的道理，在桅子生姜豉湯中原來的這個這個嘔吐是病理性的，吃了這個藥后，正氣驅(qū)邪外出，一鼓作氣的這個嘔吐是驅(qū)邪外出的表現(xiàn)，它和原來那個嘔吐是不同的。
接著我們看第77條，"發(fā)汗，若下之而煩熱，胸中窒者，桅子豉湯主之。"用過汗法，用過下法，結(jié)果導(dǎo)致了余熱留擾胸膈，出現(xiàn)了煩熱，心煩是余熱擾心的表證，這個熱是余熱未盡的特征，胸中窒是火郁胸中氣機，出現(xiàn)了煩熱這種表現(xiàn)，這個熱是郁熱內(nèi)陷的表證，胸中熱，是胸中郁熱氣機，他感到胸中窒悶不利，火郁胸中氣機，胸中窒悶不利，在這種情況下依然用桅子豉湯清宣心中郁熱，而不用加行氣的藥，你把火郁得到了宣泄，氣機自然暢達(dá)。
第七十八條，"傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，桅子豉湯主之"。這里他寫到了具體病例，實際上《傷寒論》里的原文都是一條一條的病例。一個外感病五六天的時候，用了大的瀉下的方法，"身熱不去"是余邪未盡，"心中結(jié)痛"這是火郁心中氣機，由氣及血，然后導(dǎo)致了血脈不和或者說血絡(luò)不和，所以就出現(xiàn)了心中結(jié)痛這樣的臨床表現(xiàn)，"未欲解"病沒有好，治療上怎么辦呢？那是火郁氣機，是留氣積血所造成的，當(dāng)然還是解決火郁，用桅子豉湯來治療。
所以在這里，既不用加行氣的藥，也不用加活血的藥，就可以解決火郁心中的這種"心中結(jié)痛"的問題，所以我們今天遇到某些心絞痛的病人，如果遇到他他主訴胸膈中種疼痛而且有一種灼熱的感覺的話，我們經(jīng)常在這個方子里面加桅子，豆豉不怎么用，經(jīng)常加桅子。桅子本身就有一種止痛的效果。所以在外傷科中，在燙傷中也經(jīng)常用到桅子這個藥，它有清熱、止痛的效果。
接著往下看第79條，"傷寒下后，心煩、腹?jié)M，臥起不安者，桅子厚樸湯主之。"這個"心煩"是余熱流擾胸膈，郁熱擾心。這個"腹?jié)M"是火熱下擾，使腹部氣機不暢。上面有心煩，下面有肚子脹，這兩件事情都使病人感到難受，所以"臥起不安"，心煩也是碾轉(zhuǎn)反側(cè)、坐臥難寧，肚子脹也是使他碾轉(zhuǎn)反側(cè)、坐臥難寧，所以"心煩、腹?jié)M，臥起不安"這個時候仲景用了什么方法呢？桅子厚樸湯。用桅子來清心中的郁熱，用厚樸和枳實來行氣消滿。我們注意到一個什么問題呢？這張方子里沒有用豆豉。為什么沒有用豆豉？豆豉是宣散的，是走上的。現(xiàn)在火熱已經(jīng)下擾，使腹部氣機不暢了，所以他不用上行的，宣散的豆豉，用桅子來清熱，用厚樸、枳實來行氣消滿。
以上我們談到的是桅子豉湯的適應(yīng)證的一部分內(nèi)容，由于時間關(guān)系，我們虛煩證候這組證候還沒有談完，我們下次課再接著講。我們下次課再給虛煩證做小結(jié)。
