少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證，第165條講的還是這個(gè)問(wèn)題，第165條講的還是大柴胡湯的適應(yīng)證之一，少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證。
打開(kāi)講義146頁(yè)，看165條，"傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。"首先一個(gè)外感病，有發(fā)熱，出了汗之后，發(fā)熱并沒(méi)有緩解。"心中痞鞕"這是少陽(yáng)實(shí)熱邪氣郁結(jié)于膽腑的表現(xiàn)，嘔吐是膽熱犯胃，也就是我們剛才103條的那個(gè)嘔不止，膽腑實(shí)火犯胃，胃氣上逆，必然嘔吐。這個(gè)下利是膽腑實(shí)火下迫腸道就出現(xiàn)了下利。你看急性膽囊炎的病人，膽道結(jié)石急性發(fā)的病人，沒(méi)有不嘔吐、下利的，急性胰腺炎的病人也沒(méi)有不嘔吐、下利的，所以這里描述的不是陽(yáng)明腑實(shí)證，而就是一個(gè)膽腑的熱證、膽腑的實(shí)證。
這是大柴胡湯的第二個(gè)適應(yīng)證，治療膽腑熱實(shí)證。
大柴胡湯的第三個(gè)適應(yīng)證代承氣湯用以治療陽(yáng)明腑實(shí)證和雜病的腹?jié)M，雜病腹?jié)M之實(shí)證。大柴胡湯的這個(gè)適應(yīng)證不見(jiàn)于六經(jīng)病證篇，六經(jīng)病證篇里沒(méi)有，少陽(yáng)病篇里也沒(méi)有，而在什么地方呢，在我們《傷寒論》后八篇的那個(gè)"辨可下病脈證并治篇"里。"辨可下病脈證并治篇"里頭說(shuō)"陽(yáng)明病同，發(fā)熱汗多者，急下之。"在六經(jīng)病證篇不是說(shuō)"宜大承氣湯"嗎，在"可下病脈證并治篇"說(shuō)"宜大柴胡湯"，"陽(yáng)明病，發(fā)汗汗多者，急下之，宜大柴胡湯"，"病腹中滿(mǎn)痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大承氣、大柴胡湯"，這說(shuō)明什么，說(shuō)明大柴胡湯可以代替大承氣湯來(lái)用。
"腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之"，在我們的陽(yáng)明病篇說(shuō)，"宜服大承氣湯"，可是在"可下病脈證并治篇"說(shuō)"腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣、大柴胡湯。"所以我們?cè)谂R床上不要光把大柴胡湯當(dāng)成治療少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)的一個(gè)方子，而且也可以想到它可以代替大承氣湯來(lái)用，還可以代替調(diào)胃承氣湯來(lái)用。在"辨可下病脈證并治篇"里頭原文我在這里不再引用了，用它來(lái)代替調(diào)胃承氣湯，因?yàn)樗扔袨a熱導(dǎo)實(shí)的作用，又有宣通氣機(jī)的作用。
第四點(diǎn)，治療差后復(fù)發(fā)熱而脈沉實(shí)者。大病好了之后，由于種種原因造成病情的復(fù)發(fā)，又出現(xiàn)了發(fā)熱，這個(gè)時(shí)候，仲景用了一個(gè)非常簡(jiǎn)單的方法來(lái)治療病后的復(fù)發(fā)熱。怎么簡(jiǎn)單呀？脈浮者，就用發(fā)汗的方法，脈沉實(shí)者，就用瀉下的方法，脈不浮不沉的，通通的用小柴胡湯。這個(gè)內(nèi)容我上次在講小柴胡湯適應(yīng)證的時(shí)候已經(jīng)談到過(guò)，但是在六經(jīng)病證當(dāng)中，沒(méi)有提到發(fā)汗用什么方子，瀉下用什么方子，仍然是后八篇中的"辨可汗病脈并治篇"里頭說(shuō)病后復(fù)發(fā)熱，脈浮的，發(fā)汗用桂枝湯，在"辨可下病脈證并治篇"里頭說(shuō)病后復(fù)發(fā)熱，脈沉實(shí)的應(yīng)當(dāng)用下法，用什么方子呢？用大柴胡湯，不用承氣湯，而用大柴胡湯。大柴胡湯和樞機(jī)、解郁結(jié)、瀉里實(shí)，對(duì)病后復(fù)發(fā)熱，脈沉實(shí)，兼有里實(shí)的，用大柴胡湯，既兼有小柴胡湯的解熱效果，又兼有承氣湯的瀉實(shí)作用，所以用大柴胡湯是非常合適的。
第五個(gè)，治熱厥屬于里熱實(shí)證者。這也不見(jiàn)于六經(jīng)病證篇，在六經(jīng)病證的厥陰病篇提到了熱厥，熱厥是什么證候呢？我們?cè)谥v太陽(yáng)病篇的"身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也"的時(shí)候曾經(jīng)提到過(guò)，所以熱厥，是陽(yáng)熱邪氣內(nèi)伏，陽(yáng)熱邪氣內(nèi)閉、內(nèi)郁，然后使陽(yáng)氣不能外達(dá)，于是乎表現(xiàn)了手腳發(fā)涼。一摸，手腳是涼的，這就是身大寒?？墒牵∪诵馗棺茻?，舌紅口渴，便干尿赤，反不欲近衣，這就提示了是個(gè)真熱假寒證，這是個(gè)熱邪內(nèi)閉，熱邪內(nèi)伏，使陽(yáng)氣不能外達(dá)的的一個(gè)證候。這種證候，在厥陰病篇把它叫做熱厥。對(duì)于熱厥病的治療，如果里熱沒(méi)有成實(shí)的，用清法，用白虎湯。
我們?cè)谥v陽(yáng)明病篇的白虎湯適應(yīng)證的時(shí)候曾經(jīng)提到過(guò)一句話(huà)，說(shuō)是"傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。"，那就是熱厥，里熱沒(méi)有成實(shí)的，我們用清法。熱厥，里熱已經(jīng)成實(shí)的，我們用哪個(gè)方子治療呢？
大柴胡湯是最好的，因?yàn)榇蟛窈鷾粌H是瀉在里的實(shí)熱，而且它還可以和樞機(jī)、暢氣機(jī)，解決熱邪內(nèi)閉、內(nèi)郁，而使陽(yáng)氣內(nèi)郁不能外達(dá)這種氣機(jī)疏泄不利的問(wèn)題。
這是我們從《傷寒論》中學(xué)到的大柴胡湯的適應(yīng)證，因?yàn)橐院笪覀兙筒辉儆龅酱蟛窈鷾耍晕揖驼f(shuō)得多一些，這絕不是我們《傷寒論》講義教材中在這兒所列的簡(jiǎn)單的兩條能夠概括的問(wèn)題。
我們?cè)趯W(xué)103條的時(shí)候要特別注意"嘔不止"不是陽(yáng)明病，"心下急"不是陽(yáng)明病。如果把嘔不止和心下拘急疼痛當(dāng)作陽(yáng)明病的話(huà)，我們對(duì)陽(yáng)明病的基本癥狀表現(xiàn)，對(duì)陽(yáng)明病的基本概念就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的混淆。
特別注意陽(yáng)明病，其人嘔多，不可下；也特別注意陽(yáng)明病，心下硬滿(mǎn)者，不可下，所以我們絕不能把嘔不止、心下拘急疼痛當(dāng)成陽(yáng)明腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)。
我們?cè)趯W(xué)165條的時(shí)候，注意到這里頭有一個(gè)"心中痞鞕"，"心中痞鞕"這個(gè)癥狀很容易使我們和我們以前所學(xué)過(guò)的心下痞的證候（相混淆），這里又有嘔吐，又有下利，把這一條單獨(dú)列出來(lái)的話(huà)，你很可能會(huì)用瀉心湯。你看"心中痞鞕，嘔吐而下利者"，讓你填空填原文的話(huà)，你很可能填半夏瀉心湯主之。我們題庫(kù)就有這樣的題啊，把這道題列出來(lái)，讓你去選擇，好多同學(xué)看到這個(gè)都造成半夏瀉心湯來(lái)治療。這就需要我們把這個(gè)原文特別熟悉。"傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。"到此為止，在《傷寒論》中，一共10個(gè)方子，10個(gè)方證出現(xiàn)過(guò)心下痞，或者心中痞鞕。我們回憶回憶，都是哪些方證。
首先是5個(gè)瀉心湯證，那就是大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證、半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證，還有旋覆代赭湯證是以心下痞或者心下痞硬為主證的。除此之外，還有4個(gè)方證，它們雖然不是以心下痞為主證，但是在它們的病程中都可能兼見(jiàn)心下痞，或者心下痞硬，或者心中痞鞕，這4個(gè)方證是什么呢？首先是桂枝人參湯證，那是一個(gè)里虛寒的下利又伴隨有表證的發(fā)熱，張仲景把它叫做協(xié)熱而利。
在桂枝人參湯證適應(yīng)證中出現(xiàn)的那個(gè)心下痞是由于脾陽(yáng)虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，寒濕凝滯于中焦所造成的。這個(gè)不是桂枝人參湯適應(yīng)證的最主要的癥狀，最主要的癥狀是里虛寒的下利又兼有表證的發(fā)熱。另外我們?cè)趯W(xué)太陽(yáng)病篇類(lèi)證的時(shí)候?qū)W到過(guò)十棗湯證，十棗湯的適應(yīng)證是水停胸脅，在《金匱要略》里把它叫做懸飲，由于水邪阻滯中焦氣機(jī)，可以兼見(jiàn)心中痞鞕，因此心中痞硬這個(gè)癥狀對(duì)于十棗湯來(lái)說(shuō)它也是個(gè)兼證，或者是或見(jiàn)證，也不是主證。我們?cè)趯W(xué)太陽(yáng)蓄水證的時(shí)候，曾經(jīng)提到過(guò)太陽(yáng)蓄水，下竅不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滯中焦氣機(jī)，可以兼見(jiàn)心下痞。所以五苓散證中，可以出現(xiàn)心下痞。再有一個(gè)方證，就是我們現(xiàn)在學(xué)到的大柴胡湯的適應(yīng)證，由于膽腑實(shí)熱邪氣阻滯，我們?cè)谶@個(gè)熱字前面一定要加個(gè)實(shí)，實(shí)熱邪氣阻滯膽腑氣機(jī)，就出現(xiàn)了心下氣機(jī)壅遏而見(jiàn)到心中痞硬。我們后面提到的這4個(gè)方證，應(yīng)當(dāng)說(shuō)，心下痞硬也罷，心中痞硬也罷，也不它們關(guān)鍵的癥狀，所以我們后面?zhèn)€方證沒(méi)有歸屬于心下痞的范圍來(lái)討論，這是應(yīng)當(dāng)提醒大家所注意的。
大柴胡湯在現(xiàn)代臨床上怎么用？首先，治療急性膽囊炎、急性胰腺炎和膽道結(jié)石的急性發(fā)作。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，對(duì)于膽囊結(jié)石排石效果比較差。對(duì)于膽道結(jié)石，尤其是膽道結(jié)石在急性發(fā)作的時(shí)候，像我上次曾經(jīng)給大家提到的寒戰(zhàn)高熱、膽絞痛、黃疸這三聯(lián)綜合證周期性發(fā)作的時(shí)候，這叫夏科氏綜合證，我用中文的話(huà)，是這兩個(gè)字。這是典型的膽道結(jié)石，它包括肝內(nèi)膽管的，膽管的，膽總管的結(jié)石，我們都叫膽道結(jié)石，這是膽道結(jié)石急性發(fā)作的一種表現(xiàn)。膽絞痛急性發(fā)作的時(shí)候，我們用大柴胡湯加芒硝、金錢(qián)草、海金砂、郁金、雞內(nèi)金，四金湯，金錢(qián)草、海金砂、郁金、雞內(nèi)金，它有很好的治療效果。如果疼痛重的，膽絞痛重的，我們可以加元胡，加川棟子。不過(guò)川棟子這個(gè)藥我有點(diǎn)不太喜歡它，川棟子里頭有川棟子素，如果他胃里有小的潰瘍的話(huà)，能夠引發(fā)胃痛，所以對(duì)于一些胃潰瘍的病人有胃痛，你想止痛的話(huà)，用元胡可以，千萬(wàn)不要用川棟子，用上川棟子他疼痛會(huì)加重。所以在這里，膽絞痛雖然可以考慮用金鈴子散，就是元胡和川棟子，不是金鈴子散嗎，如果他有胃的毛病的話(huà)，川棟子這個(gè)藥慎用。蒲黃五靈脂也是一個(gè)止痛的小方，但是五靈脂這個(gè)藥，煮在藥湯里頭又臊又臭，而且五靈脂到底能起到多大的作用，我也表示懷疑，所以五靈脂我也不用，川棟子我也很少用，木通這個(gè)藥我現(xiàn)在也不用。
某個(gè)醫(yī)院有一個(gè)老大夫，他有個(gè)學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)，認(rèn)為人的肝火常盛。你看北京市公共汽車(chē)上、大馬路上常有人吵架，所以北京人肝火常盛，要保健怎么辦呢？常吃龍膽瀉肝湯（丸）。結(jié)果我們北方好多藥廠(chǎng)生產(chǎn)的這種龍膽瀉肝湯（丸）里頭用的都是關(guān)木通，關(guān)木通是馬兜鈴科的植物，結(jié)果長(zhǎng)期做保健品來(lái)吃的話(huà)，導(dǎo)致了腎功能的衰竭，這叫馬兜鈴酸性腎病。這位老大夫家里頭（大概孩子輩的）兒子、閨女輩的有兩個(gè)尿毒證，孫子、外孫輩的也有兩個(gè)尿毒證，其中一個(gè)死亡，其中兩個(gè)在作透析。
這種教訓(xùn)我們應(yīng)當(dāng)吸取。
其實(shí)，對(duì)于馬兜鈴酸，有的人對(duì)它并不敏感，你即使吃了，它也不會(huì)引起馬兜鈴性腎病，可是有的人對(duì)它就非常敏感。什么樣的人對(duì)它敏感，什么樣的人對(duì)它不敏感，我們現(xiàn)在還沒(méi)有能夠找到甄別的這種方法。
要是這樣的話(huà)，這類(lèi)的藥，我們寧可不用，也不要給病人帶來(lái)不應(yīng)有的損害。
大柴胡湯用于治療急性膽囊炎、急性胰腺炎和膽道結(jié)石的急性發(fā)作，用它加四金、加芒硝，疼痛重的，加元胡、川棟子。大柴胡湯也用于重證急性肝炎的治療。重證急性肝炎在治療的過(guò)程中我們常常加茵陳，茵陳可以用到30克、50克、100克，這是一天的量，比張仲景那個(gè)時(shí)候用的量要多，大多了。大柴胡湯還可以治療急性闌尾炎，加冬瓜子、桃仁、苡仁。當(dāng)然大柴胡湯也可以治療單純性腸梗阻。我在這里說(shuō)了，大承氣湯用于治療陽(yáng)明腑實(shí)證，這是熱病，治療雜病的腹?jié)M屬于實(shí)證的，這就是單純性的腸梗阻。"腹?jié)M不減，減不足言，按之則痛"，這就是雜病腹?jié)M的實(shí)證，用大柴胡湯來(lái)治療。它和承氣湯來(lái)比較有什么優(yōu)勢(shì)呢？因?yàn)樗惺柰鈾C(jī)的藥，又有通腑瀉濁的藥，這樣結(jié)合起來(lái)，它比單純用承氣湯的這種通腑瀉濁導(dǎo)熱似乎更加穩(wěn)妥。我非常建議今后遇到單純性的腸梗阻你首選大柴胡湯。
天津南開(kāi)醫(yī)院有一個(gè)清胰湯，這是很著名的治療急腹證的一個(gè)方子。
它治療急性胰腺炎400余例，當(dāng)然在急性期，包括配合輸液和相應(yīng)的西醫(yī)的保守療法，效果顯著。這個(gè)清胰湯是什么藥物組成的呢？它有柴胡、黃芩、芍藥、大黃，你看大柴胡湯的關(guān)鍵藥它都有了。柴胡、黃芩是小柴胡湯，芍藥、大黃，再加枳實(shí)那不就是大柴胡湯的另外三個(gè)關(guān)鍵藥嗎。
柴胡、黃芩、芍藥、大黃、黃連、木香、元胡、芒硝，這就是天津南開(kāi)醫(yī)院的清胰湯。它在臨床上隨機(jī)選擇400余例的急性胰腺炎的病人，它有報(bào)導(dǎo)的，療效很好。
所以你看大柴胡湯的主要的適應(yīng)證我覺(jué)得不是第一個(gè)而是第二個(gè)，那就是少陽(yáng)膽腑的熱實(shí)證。
大柴胡湯的適應(yīng)證我們就談完了。
我們說(shuō)少陽(yáng)病應(yīng)當(dāng)禁吐、汗、下，這是少陽(yáng)病在治療上應(yīng)當(dāng)特別注意的問(wèn)題，因?yàn)楹雇孪聦?duì)于少陽(yáng)的邪氣起不到袪除作用，只能損傷它的正氣，少陽(yáng)又是個(gè)小陽(yáng)，又是個(gè)弱陽(yáng)，經(jīng)不起打擊，所以少陽(yáng)病要禁汗、吐、下。但是當(dāng)少陽(yáng)兼有表證，光用小柴胡湯不能夠達(dá)到疏解表邪效果的時(shí)候，可以在和解的基礎(chǔ)上，配合發(fā)汗。當(dāng)少陽(yáng)兼有里實(shí)證，光用小柴胡湯不能夠達(dá)到通里實(shí)的目的的時(shí)候，你可以配合通下的藥，只是在以和解的基礎(chǔ)上兼以發(fā)汗，兼以解表，兼以瀉下，兼以通里，這不算違犯少陽(yáng)三禁，但是有一個(gè)前提，一定要以和解為先導(dǎo)，一定要以治療少陽(yáng)為基礎(chǔ)，為治療少陽(yáng)來(lái)讓路，而不能單獨(dú)的用汗、用下，這是我們應(yīng)當(dāng)特別注意的問(wèn)題。
少陽(yáng)病可以兼有太陽(yáng)表證，可以兼有陽(yáng)明里實(shí)證，也可以兼有太陰脾虛證。如果兼有太陰脾虛證的話(huà)，我們用什么呢？我們下次課再談。
