少陽病篇/少陽本證/小柴胡湯的適應(yīng)證二/三陽同病
下面我們談小柴胡湯的第二個適應(yīng)證。小柴胡湯可以治療三陽同病。
看原文99條，
《傷寒論》“九九、傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。 ”
“傷寒四五日”- 一個外感病四五天的時候。
“身熱，惡風(fēng)”- 這是不是太陽表證呢？ 這應(yīng)當(dāng)是太陽表證。
“頸項(xiàng)強(qiáng)”- 頸是脖子的兩側(cè)，項(xiàng)是脖子的后部，后項(xiàng)部拘緊不柔和是太陽經(jīng)脈有邪，太陽經(jīng)氣不利，頸部是脖子的兩側(cè)，既是少陽經(jīng)所過的部位，也是陽明經(jīng)所過的部位，脖子兩側(cè)拘緊不柔和，提示了少陽經(jīng)脈和陽明經(jīng)脈有邪，少陽經(jīng)和陽明經(jīng)經(jīng)氣不利。
“脅下滿”- 脅下是少陽經(jīng)所過的部位，脅下脹滿提示了少陽經(jīng)有邪，少陽經(jīng)氣不利。
“手足溫而渴”- 陽明主四肢，太陰也主四肢，手足溫而不渴的，屬于太陰有邪；手足溫而渴的，屬于熱在陽明，這個渴當(dāng)然是屬于陽明熱盛傷津的表現(xiàn)。
所以我們說它是三陽同病，我們在這里為什么不用三陽合病，或者并病，這樣的話呢？ 因?yàn)閺堉倬皼]有用并病和合病，只不過我們分析了它的臨床表現(xiàn)，三陽經(jīng)的癥狀都存在，所以我們才用了一個同病的詞，以避免和《傷寒論》原書中所說的合病和并病相混淆。
這里的三陽同病，哪一經(jīng)的邪氣偏盛呢？
還是少陽經(jīng)的邪氣偏盛。太陽病應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，陽明病應(yīng)當(dāng)清下，而發(fā)汗是少陽應(yīng)當(dāng)禁用的，清下特別是下法少陽也是應(yīng)當(dāng)禁用的。
所以當(dāng)三陽同病少陽邪盛的時候，最好的辦法是和解少陽，治取少陽，用小柴胡湯通過和解少陽、暢達(dá)樞機(jī)，在外可以調(diào)和太陽經(jīng)氣，在里可以疏達(dá)陽明郁熱。
小柴胡湯在外可以調(diào)達(dá)太陽經(jīng)氣，在里可以疏達(dá)陽明郁熱的這個功能，我們后面還會專門提到一句話，那就是吃了小柴胡湯以后“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，等我們講到那一條的時候，我們再具體分析。治療三陽同病，少陽邪氣偏重的，這是小柴胡湯的第二個適應(yīng)證。
下面我們看第100條，
《傷寒論》“一零零、傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。 ”
“傷寒”- 這里所說的“傷寒”，是泛指外感病。
一個外感病，出現(xiàn)了，
“陽脈澀”- 陽脈是輕取，輕取脈澀，提示了氣血不足，脈氣不能充盈，所以出現(xiàn)了澀滯不流暢的現(xiàn)象。
“陰脈弦”- 就是脈沉取有弦象，這實(shí)際上就是我們剛才談到的226條的脈沉緊，也就是脈沉弦的另外一種說法。
陰脈就是沉取，弦，這正是少陽氣郁，也就是脈沉弦，提示了由少陽氣郁。氣血不足這是脾虛所造成的，因?yàn)槠楹筇熘?，氣血化生之源，氣血不足，就提示了脾虛，脈沉弦提示了少陽木郁，這就容易導(dǎo)致木郁乘土的這種病機(jī)的變化。
木郁乘土，再加上氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，于是乎，
“法當(dāng)腹中急痛”- 這樣的病機(jī)，理應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)腹部拘急疼痛這樣的臨床癥狀，“法當(dāng)”就是理應(yīng)當(dāng)。
為什么腹部拘急疼痛呢？ 我們剛才說過了，氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，再加上木旺土虛，木來乘土，這是一個虛人外感。
我們在講太陽變證時提到，表里同病的先后緩急治療原則的時候，曾經(jīng)提到“實(shí)人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”這是個虛人外感，盡管這個外感不是太陽病，而是少陽病，少陽病它也是外感呀，我們在治療上也仍然應(yīng)當(dāng)遵循“虛人傷寒建其中”的原則，先補(bǔ)里氣之虛，所以第100條原文說，
“先與小建中湯”- 溫中補(bǔ)虛、和里緩急。
中氣補(bǔ)足以后，氣血恢復(fù)以后，腹中疼痛緩解了，如果仍然有少陽邪氣不解，這就是所說的，
“不差者，小柴胡湯主之”- 不是說的腹中疼痛不差，而是指的少陽邪氣不解，再給他用小柴胡湯來和解少陽。
這一條提示了，少陽病兼有太陽里虛的，應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)太陰，后和少陽，從而也提示小柴胡湯盡管有人參、甘草、大棗，這三個補(bǔ)脾的藥，但它畢竟是以柴胡、黃芩、半夏、生姜這些祛邪的藥為主，它還是一個以祛邪為主的方子，而不是扶正為主的方子，因此對虛人又兼有少陽不和的話，還是應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)里，先建中的。
我們在太陽病篇第102條，曾經(jīng)談到了小建中湯的適應(yīng)證，那條是說“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！彼瞧剿夭∪藲庋獌商摚瞧剿貨]有更多的自覺癥狀，一旦得了外感病以后，正氣抗邪于表，里氣就相對更加虛衰，因此，心臟失養(yǎng)的癥狀就突出的表現(xiàn)出來了，出現(xiàn)了“心中悸而煩”，心臟失養(yǎng)則心中悸，心神失養(yǎng)則心中煩，當(dāng)然這個心中煩和那個火熱擾心的心中煩是不一樣的，這種煩是注意力不能集中，精神恍惚的一種感覺。用小建中湯，溫中補(bǔ)虛，補(bǔ)益氣血，來養(yǎng)心神，來養(yǎng)心臟。
而我們現(xiàn)在第100條，用小建中湯是治療腹中拘急疼痛，和第102條的主癥完全不同，為什么主證完全不同都可以用小建中湯呢？這個問題我們在前面曾經(jīng)提到過，這就是抓病機(jī)，活用經(jīng)方的例子。
不同的癥狀表現(xiàn)、不同的病證，只要病機(jī)相同，我們就可以用相同的方子，這種用方的思路，就源自于《傷寒論》，小建中湯既可以治療心中悸而煩，又可以治療腹中急痛，這兩個癥狀病位不在一個地方，臨床表現(xiàn)也完全不同，之所以可以都用小建中湯，就是因?yàn)樗鼈儍烧叩牟C(jī)是一樣的，都是氣血兩虛。
在《傷寒論》中，我們到厥陰病篇會提到一個烏梅丸，烏梅丸既可以治療蛔厥，又可以治療久利?；棕实淖C候是，寒熱錯雜、虛實(shí)兼見的證候，而久利，長期的慢性腹瀉，也常常是寒熱錯雜，虛實(shí)兼見的證候，而烏梅丸這張方子，正是寒熱并用、攻補(bǔ)兼施的，所以它既可以治療蛔厥證，又可以治療久利證，這也是抓病機(jī)，活用經(jīng)方的例子。
關(guān)于經(jīng)方的概念，我們在講《傷寒論》概論的時候說，古代所說的經(jīng)方是指的經(jīng)驗(yàn)用方，我們在第二次課已經(jīng)說的很清楚了。象我們今天看到的，甘肅武威出土的《五十二病方》，長沙馬王堆出土的《治百病方》都是古人的經(jīng)驗(yàn)用方。
可是我們今天所說的經(jīng)方不是指的經(jīng)驗(yàn)用方，而是指的中醫(yī)的經(jīng)典方劑，所謂經(jīng)典方劑，就是知道《傷寒論》中的中醫(yī)的經(jīng)典這部書里的方劑，《金匱要略》里頭，這部中醫(yī)經(jīng)典中的方劑，這是我們今天所說的經(jīng)方的含義。
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