開篇?jiǎng)訄D為右椎動(dòng)脈造影（感謝河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院李聰慧主任提供素材），顯示V4段夾層動(dòng)脈瘤，上一秒還是涓涓細(xì)流，下一秒頓成濁浪滔天。確切講這屬于術(shù)前造影時(shí)破裂，不是嚴(yán)格意義上的術(shù)中破裂（Intraprocedural rupture, IPR），但也更加證明了動(dòng)脈瘤破裂的特點(diǎn)：猝不及防，險(xiǎn)象環(huán)生。瘤頂破裂相對(duì)容易止血，瘤頸破裂處理起來非常棘手。本回書先講瘤頂破裂的案例。
6月2日行DSA，右頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建示右大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，大小4.8 mm×6.9 mm：
6月4日行介入治療，擬采用球囊再塑形技術(shù)栓塞。6F導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入右頸內(nèi)動(dòng)脈，工作位（左斜70°）造影：
工作位路圖指示下，HyperForm球囊（4 mm-7 mm）系統(tǒng)在X-pedion-10微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入右中動(dòng)脈分叉后下干，球囊跨瘤頸放置；Echelon-10微導(dǎo)管（直頭）在SilverSpeed-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選入瘤腔；充盈球囊覆蓋瘤頸，經(jīng)Echelon-10送入第1枚彈簧圈（X-5-15-T10-MC）；排空球囊見首枚彈簧圈成籃穩(wěn)定，但造影顯示造影劑外溢，破裂點(diǎn)似乎位于瘤頂上部（紅箭）：
迅速充盈球囊封堵瘤頸，送入第2枚彈簧圈（N-4-10-T10-SO），排空球囊見彈簧圈穩(wěn)定，造影示無造影劑外溢，但球囊導(dǎo)絲所在的中動(dòng)脈分叉后下干痙攣，血流變慢：
繼續(xù)在球囊再塑形保護(hù)下依次送入4枚彈簧圈（X-3-4-T10-TC, QC-2-4-3D, QC-2-6-3D, QC-2-2-3D），此時(shí)造影示瘤頸殘留：
第7枚也是最后1枚彈簧圈（N-2-6-T10-SO）在球囊輔助下勉強(qiáng)送入瘤頸，撤離微導(dǎo)管和球囊系統(tǒng)，造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，分叉后下干痙攣緩解；蒙片見收尾彈簧圈有一環(huán)凸至中動(dòng)脈分叉部（紅箭），但不隨血流漂動(dòng)，未影響分叉后兩干血流：
術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位、正側(cè)位縮小造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，中動(dòng)脈及其分支暢通：
材料清單如圖：
術(shù)后麻醉復(fù)蘇順利，患者神清語(yǔ)利，四肢活動(dòng)好，述無頭痛。術(shù)后20小時(shí)復(fù)查腦CT示再出血量不多：
討論
這是個(gè)十年前的案例了，彼時(shí)ev3公司的一代帶導(dǎo)線電解脫彈簧圈還未退市，二代機(jī)械解脫彈簧圈剛進(jìn)入國(guó)內(nèi)，型號(hào)嚴(yán)重不全。印象里電解脫彈簧圈的解脫時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半分鐘之久，設(shè)若該例手術(shù)沒有球囊的嚴(yán)密掩護(hù)，患者怕是兇多吉少哉。該例IPR發(fā)生于首枚彈簧圈完成成籃后，彈簧圈并無突出瘤壁的表現(xiàn)，瘤體輪廓亦無擴(kuò)大，考慮脆弱的瘤壁很可能在原發(fā)破裂點(diǎn)被彈簧圈“碰”破，而非“撐”或“擠”破，且破口位于瘤頂，故第2枚彈簧圈就輕易達(dá)成止血。再加球囊的及時(shí)封堵，術(shù)中出血量很少，甚至術(shù)后患者都沒有頭痛反應(yīng)。
12月18日行DSA，右頸內(nèi)動(dòng)脈造影示右大腦前動(dòng)脈A1段起始部動(dòng)脈瘤（紅箭），母瘤頂部有子瘤，呈葫蘆狀；A2段雙干：
左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示左A1段發(fā)育稍細(xì)，有一環(huán)形迂曲（紅箭）：
12月21日復(fù)查腦CT示出血明顯吸收，雙側(cè)小腦半球新發(fā)梗死灶，考慮跟腦血管痙攣有關(guān)：
當(dāng)日行介入治療，擬采用支架輔助彈簧圈技術(shù)栓塞。術(shù)前右頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建顯示動(dòng)脈瘤起自右A1段起始部，生長(zhǎng)方向朝向后、下、內(nèi)；工作位（左斜36°+瓦7°）測(cè)量瘤體2.09 mm×4.04 mm（含子瘤），頸寬1.48 mm：
右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入8F鞘，8F導(dǎo)引導(dǎo)管+072 Navien中間導(dǎo)管同軸送入右頸內(nèi)動(dòng)脈；工作位路圖下，Traxcess-14微導(dǎo)絲攜Rebar-18支架導(dǎo)管經(jīng)Navien送入，超選入右A1段末端，備放支架；同一根微導(dǎo)絲再攜Echelon-10微導(dǎo)管擬超選入瘤腔，但反復(fù)塑形和嘗試，管頭仍無法進(jìn)入瘤腔：
遂決定經(jīng)對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈入路超選動(dòng)脈瘤。左側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入6F鞘，6F ENVOY導(dǎo)引導(dǎo)管送入左頸內(nèi)動(dòng)脈；工作位路圖下，Synchro-14微導(dǎo)絲攜Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成豬尾形）經(jīng)6F導(dǎo)引導(dǎo)管送入，超選入左A1段，將此處的環(huán)形迂曲撐直：
換用Traxcess-14微導(dǎo)絲成功超選入前交通動(dòng)脈進(jìn)而抵達(dá)右A1段：
Echelon-10微導(dǎo)管頭端的塑彎在超選過程中回彈變直，無法跟隨Traxcess-14微導(dǎo)絲超選入動(dòng)脈瘤；遂將Transend.014 FLOPPY 300 cm交換型微導(dǎo)絲置入Echelon-10微導(dǎo)管，將Echelon-10微導(dǎo)管交換出體外：
將Echelon-10頭端重新塑成豬尾形后，再經(jīng)Transend微導(dǎo)絲交換入左頸內(nèi)動(dòng)脈-左A1段-前交通動(dòng)脈-右A1段，回撤Transend微導(dǎo)絲后管頭自動(dòng)進(jìn)入瘤腔；經(jīng)預(yù)置的Rebar-18支架導(dǎo)管送入Solitaire支架（4-15），跨瘤頸釋放于右A1段-右頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段：
經(jīng)Echelon-10微導(dǎo)管向瘤腔內(nèi)依次送入2枚彈簧圈（MicroPlex 10-2.5-4-Cosmos Complex，QC-2-4-3D），此時(shí)工作位造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，緩慢滲血，破裂點(diǎn)似在母瘤和子瘤交界處：
迅速再填入第3枚彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX），大部分彈簧圈逸至載瘤動(dòng)脈內(nèi)被支架壓住，微導(dǎo)管頭被頂出瘤腔，此時(shí)造影顯示成功止血：
結(jié)束填塞，撤出Echelon-10微導(dǎo)管；解脫Solitaire支架，撤出Rebar-18支架導(dǎo)管；術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影示動(dòng)脈瘤完全栓塞，右A1段及雙干A2段均血流暢通：
右頸內(nèi)動(dòng)脈正、側(cè)位造影示動(dòng)脈瘤完全栓塞，載瘤動(dòng)脈暢通；蒙片可見有一環(huán)彈簧圈突至子瘤輪廓外（紅箭）：
右頸內(nèi)動(dòng)脈三維旋轉(zhuǎn)造影示收尾彈簧圈逸至載瘤動(dòng)脈內(nèi)的部分被支架牢牢壓在A1段起始處后壁；有一環(huán)彈簧圈向前偏內(nèi)突至子瘤輪廓外：
左頸內(nèi)動(dòng)脈正、側(cè)位造影見左側(cè)不發(fā)達(dá)的A1段保持暢通：
術(shù)后即刻XperCT示術(shù)中出血量不大：
術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇順利，神清語(yǔ)利，四肢活動(dòng)好；術(shù)后18小時(shí)復(fù)查腦CT，跟術(shù)前CT相比出血量無增加：
討論
對(duì)于A1段起始部朝向后下方生長(zhǎng)的小型或微小動(dòng)脈瘤，譬如該例，微導(dǎo)管的成功到位極富挑戰(zhàn)性。我科霍曉川博士早年曾在一篇論文里探討過針對(duì)不同指向的A1段動(dòng)脈瘤如何塑形微導(dǎo)管頭的問題：
圖E的情況部分符合該例動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)，只是該瘤的位置更鄰近A1段起始處或頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處。當(dāng)患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈入路微導(dǎo)管到位困難的時(shí)候，我們果斷改用對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈入路，微導(dǎo)管經(jīng)長(zhǎng)途跋涉終于到位：
個(gè)人感覺如果微導(dǎo)管頭塑形精準(zhǔn)，經(jīng)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈入路栓塞該動(dòng)脈瘤不應(yīng)該無解，假設(shè)你是術(shù)者，會(huì)如何塑形微導(dǎo)管頭呢？
動(dòng)脈瘤微小，新鮮破裂，合并子瘤，生長(zhǎng)方向刁鉆，超選困難，均是發(fā)生IPR的高危因素。好在IPR發(fā)生在填塞過程中，而不是超選過程中，有彈簧圈防線的保護(hù)，僅僅表現(xiàn)少量滲血。術(shù)后工作位蒙片可見彈簧圈鑄型似乎全部位于瘤腔和血管輪廓內(nèi)，但正、側(cè)位及三維旋轉(zhuǎn)蒙片顯示有一環(huán)彈簧圈向前偏內(nèi)突至子瘤輪廓外，應(yīng)為頭兩枚彈簧圈其中的一枚“擠”破子瘤，但到底是哪枚惹的禍已無從溯源。
2月15日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示前交通動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤，左大腦前動(dòng)脈A2段雙干；左頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段寬頸動(dòng)脈瘤，窩頭狀：
左頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建下測(cè)量，前交通動(dòng)脈瘤大小1.86 mm×1.93 mm，頸寬1.67 mm；床突上段動(dòng)脈瘤大小2.62 mm×2.40 mm，頸寬4.60 mm：
右頸總動(dòng)脈造影示右大腦前動(dòng)脈A1段幾近缺如：
考慮前交通動(dòng)脈瘤為SAH責(zé)任動(dòng)脈瘤，擬采取支架輔助彈簧圈技術(shù)栓塞，因右A1段缺如，左A2段雙干，故前交通動(dòng)脈的保留至關(guān)重要，計(jì)劃將支架跨前交通動(dòng)脈置放于右A2-左A1；考慮左頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段動(dòng)脈瘤未破裂，給予保守觀察：
6F長(zhǎng)鞘（COOK，90 cm長(zhǎng)）+072 Navien中間導(dǎo)管同軸進(jìn)入左頸內(nèi)動(dòng)脈；工作位（右斜10°+反湯25°）路圖下，Synchro-14微導(dǎo)絲攜第一根Echelon-10微導(dǎo)管送入Navien，經(jīng)左A1段越過前交通動(dòng)脈進(jìn)入右A2段-胼周動(dòng)脈（紅箭指示管頭位置），備放LVIS Jr支架；第二根Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成S形）在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選入瘤腔；經(jīng)第一根Echelon-10微導(dǎo)管送入LVIS Jr支架（2.5-17），跨瘤頸釋放于右A2-左A1內(nèi)（紅框內(nèi)為透視圖像，顯示支架本體和第二根微導(dǎo)管頭端的雙標(biāo)記，經(jīng)PS技術(shù)半透明化疊加于血管路圖上）：
經(jīng)第二根Echelon-10微導(dǎo)管向瘤腔內(nèi)送入首枚彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX），發(fā)現(xiàn)彈簧圈突至瘤頂路圖外面，考慮動(dòng)脈瘤破裂，未予“冒煙”或造影確認(rèn)，迅速再填入兩枚彈簧圈（TARGET HELICAL NANO-1-1，QC-1.5-2-HELIX），此時(shí)手推造影見造影劑外溢，證明出血仍未止?。?div id="fbwnfa5u" class='imgcenter'>
手推造影視頻可見出血不“猛”，心電監(jiān)護(hù)儀發(fā)出的心跳聲節(jié)奏平穩(wěn)。危急一刻，患者依然如故的心跳聲不似天籟勝似天籟，使術(shù)者心緒稍安：
二助下臺(tái)徒手壓迫左頸總動(dòng)脈；術(shù)者和一助接茬兒快速再填入兩枚微彈簧圈（TARGET HELICAL NANO-1-1，TARGET HELICAL NANO-1-1），手推造影示止血成功：
填入最后一枚彈簧圈（MicroPlex10-1-1-HyperSoft Helical）收尾，再次手推造影確認(rèn)無造影劑外溢：
術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位、正側(cè)位造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，前交通動(dòng)脈暢通；蒙片可見彈簧圈的形態(tài)，紅圈內(nèi)為瘤頂處破入蛛網(wǎng)膜下腔的彈簧圈：
術(shù)后即刻行XperCT示出血量不大：
術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇順利，神清語(yǔ)利，四肢活動(dòng)自如。次日復(fù)查腦CT示蛛網(wǎng)膜下腔及側(cè)腦室枕角少量積血：
討論
該瘤微小，瘤體1.86 mm×1.93 mm，瘤頸1.67 mm，屬于相對(duì)寬頸。首枚彈簧圈選用直徑為1.5 mm的螺旋彈簧圈，不求成籃，只求填充。支架釋放方式（詳見第二十六回）采用“羈留”技術(shù)（Jailing technique），即釋放支架壓?。b留）預(yù)置于瘤腔內(nèi)的微導(dǎo)管頭，支架的壓迫限制了微導(dǎo)管頭的“保護(hù)性自動(dòng)回退”，可能是導(dǎo)致首枚彈簧圈“擠”破瘤頂?shù)脑?。假設(shè)我們采用“千斤頂”技術(shù)（Stent-jack technique），即先填入一枚彈簧圈，再貼支架，是否能避免IPR呢？應(yīng)該會(huì)有幫助，但帶來的新問題是，失去支架的制動(dòng)作用，微導(dǎo)管頭有可能在輸送首枚彈簧圈（哪怕是只輸送一部分）的過程中過度回退，甚至需要重新超選定位；特別是在微小動(dòng)脈瘤，彈簧圈的輕微“踢管”就可能把管頭“踢”出瘤腔。
2019年7月25日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示前交通動(dòng)脈瘤，左A2段雙干；右A1段（紅箭）發(fā)育差：
左頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建下測(cè)量瘤體，4.3 mm×4.5 mm×6.0 mm，頸寬6.0 mm；粗算動(dòng)脈瘤體積為60.79 mm3：
擬采用支架輔助彈簧圈技術(shù)栓塞，LVIS支架置放于一側(cè)A1-A2內(nèi)，與跨前交通動(dòng)脈置放于對(duì)側(cè)A2內(nèi)相比，似能更多覆蓋瘤頸：
6F長(zhǎng)鞘+072 Navien中間導(dǎo)管同軸進(jìn)入左頸內(nèi)動(dòng)脈；工作位（右斜27°）路圖下，Synchro-14微導(dǎo)絲攜Headway-21支架導(dǎo)管經(jīng)Navien超選入左A2段（左圖）；隨后Synchro-14微導(dǎo)絲依次攜兩根Echelon-10微導(dǎo)管超選入瘤腔（右圖）：
經(jīng)Headway-21支架導(dǎo)管送入LVIS支架（3.5-15），跨瘤頸釋放于左側(cè)A2-A1內(nèi)（左圖紅雙線）；撤出Headway-21后，Synchro-14微導(dǎo)絲攜第三根Echelon-10微導(dǎo)管超選入左側(cè)A1段，微導(dǎo)絲能夠穿過支架網(wǎng)眼經(jīng)前交通動(dòng)脈抵達(dá)右側(cè)A2段以遠(yuǎn)，微導(dǎo)管卡在支架網(wǎng)眼處無法跟進(jìn)，遂留置該根微導(dǎo)絲保護(hù)右側(cè)A2段；經(jīng)管頭位于瘤腔偏右的Echelon-10微導(dǎo)管依次送入兩枚彈簧圈（MicroPlex 10-4-8-Cosmos Complex，APB-3-6-3D-ES），成籃好（右圖）：
經(jīng)管頭位于瘤腔偏左的Echelon-10微導(dǎo)管繼續(xù)送入兩枚彈簧圈（APB-2-4-3D-ES，APB-2-4-3D-ES），突然發(fā)現(xiàn)瘤頂部有兩個(gè)環(huán)“支棱”出來，呈貓耳狀，手推造影見造影劑外溢，證實(shí)動(dòng)脈瘤破裂：
二助下臺(tái)徒手壓迫左頸總動(dòng)脈；術(shù)者和一助在透視監(jiān)視下快速填圈，經(jīng)雙微導(dǎo)管交替填入6枚微型彈簧圈（APB-1-4-3D-ES，APB-1-2-3D-ES，APB-1-3-3D-ES，APB-1-3-HX-ES，MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1-4-HyperSoft Helical），手推造影示止血成功，動(dòng)脈瘤不顯影，無過度栓塞：
撤出保護(hù)微導(dǎo)絲和雙微導(dǎo)管，術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位和正側(cè)位造影示動(dòng)脈瘤完全栓塞，載瘤動(dòng)脈暢通：
術(shù)后即刻CTHD提示出血不多：
術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇順利，神清語(yǔ)利，四肢活動(dòng)好。次日復(fù)查腦CT僅見四疊體池稍高密度影：
討論
該例動(dòng)脈瘤IPR發(fā)生于填塞第4枚彈簧圈（APB-2-4-3D-ES）時(shí)，考慮微導(dǎo)管頭位置過深以及支架對(duì)管頭的制動(dòng)作用導(dǎo)致彈簧圈“擠”破瘤頂。突入蛛網(wǎng)膜下腔的兩個(gè)環(huán)呈貓耳狀分離，手推造影見造影劑彌漫性外溢，提示瘤壁破口較大，好在隨后快速填塞多枚1 mm直徑的微型彈簧圈，配合助手壓頸，及時(shí)止住血，術(shù)后腦CT證實(shí)出血不多。
該瘤粗算體積為60.79 mm3；共填入10枚彈簧圈，計(jì)算彈簧圈的總體積為5.84+3.55+15.37=24.76 mm3；則該動(dòng)脈瘤的栓塞體積比=24.76÷60.79=40.7%，相當(dāng)致密了！
2月12日行DSA+介入治療。左椎動(dòng)脈造影示右大腦后動(dòng)脈P1段動(dòng)脈瘤，考慮為夾層起源：
左椎動(dòng)脈造影三維重建下測(cè)量，瘤體11.34 mm×11.69 mm×8.05 mm，頸寬4.28 mm（夾層動(dòng)脈瘤實(shí)際上沒有真正的瘤頸）；粗算動(dòng)脈瘤體積為558.76 mm3：
大腦后動(dòng)脈大型夾層動(dòng)脈瘤，近期破裂史，介入治療的唯二之選只能是載瘤動(dòng)脈閉塞或密網(wǎng)支架重建：
①載瘤動(dòng)脈閉塞是傳統(tǒng)方案，也是預(yù)防夾層再破裂及復(fù)發(fā)最保險(xiǎn)的方案，標(biāo)準(zhǔn)閉塞范圍是夾層動(dòng)脈瘤本身加近心端一小段正常動(dòng)脈；但P1段發(fā)出丘腦穿支，且該例患者的P1段于夾層近心端還發(fā)出脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈（紅箭），因而閉塞P1段很可能導(dǎo)致丘腦和中腦梗死。脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈起源多變，可起自P1段，也可起自P2段，它和丘腦穿支都不具備充分的側(cè)支吻合，不過脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈閉塞引起的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙一般能恢復(fù)。相比之下，脈絡(luò)膜后外側(cè)動(dòng)脈（大多起自P2段）跟脈絡(luò)膜前動(dòng)脈聯(lián)系密切，P2段以遠(yuǎn)的皮層支則能獲得來自分水嶺的豐富代償，故閉塞P2段及以遠(yuǎn)往往比較安全。
②后循環(huán)動(dòng)脈瘤目前尚屬于密網(wǎng)支架的超適應(yīng)癥，原因是密網(wǎng)支架對(duì)后循環(huán)豐富穿支的長(zhǎng)期影響尚不明確，但越來越多的臨床證據(jù)支持密網(wǎng)支架在后循環(huán)的選擇性應(yīng)用。密網(wǎng)支架帶來的血管修復(fù)和重建的神奇效果是誘人的前景，即便伴隨穿支受累的風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)念試想，犧牲載瘤動(dòng)脈伴發(fā)腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)豈非更大？因此，我對(duì)該例動(dòng)脈瘤首選密網(wǎng)支架方案，鑒于近期破裂出血，彈簧圈填塞免不了。
擬先雙微導(dǎo)管技術(shù)填塞瘤腔，后置密網(wǎng)支架。6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管送入左椎動(dòng)脈；Synchro-14交換型微導(dǎo)絲（300 cm長(zhǎng)）越過瘤頸預(yù)置于右大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮層支內(nèi)，以備引入Marksman支架導(dǎo)管，后置Pipeline密網(wǎng)支架；兩根Headway-17微導(dǎo)管分別在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入瘤腔，紅管管頭位于瘤腔右側(cè)，藍(lán)管管頭成襻彎向瘤腔左側(cè)；經(jīng)紅管送入首枚彈簧圈（Target 360 SOFT-14-30），經(jīng)藍(lán)管送入第2枚彈簧圈（MicroPlex 18-20-65-Cosmos 18，太長(zhǎng)，無法完全送入，回收后剪短為30 cm的長(zhǎng)度，成功送入）：
繼續(xù)經(jīng)雙微管輪流填塞：
紅管——
Target 360 SOFT-12-30；
MicroPlex 10-9-33-cosmos 10；
MicroPlex 10-8-37-Cosmos 10；
MicroPlex 10-8-37-Cosmos 10；
MicroPlex 10-7-31-Cosmos Complex；
藍(lán)管——
MicroPlex 10-6-20-Helical 10 Regular（圈進(jìn)入瘤頸左側(cè)角）；
MicroPlex 10-6-26-Cosmos 10；
MicroPlex 10-5-22-Cosmos 10（管頭回退至瘤頂右側(cè)）；
QC-5-15-3D（管頭回退至瘤頸右側(cè)角）；
此時(shí)透視突然發(fā)現(xiàn)中線部位有造影劑沉積（藍(lán)箭），有一小環(huán)彈簧圈（紅箭）突出于瘤腔輪廓之外，暗叫不好，破了……
經(jīng)管頭已退至瘤頸右側(cè)角的藍(lán)管行微量造影，見造影劑外溢，向后流入四疊體池（藍(lán)箭），證實(shí)動(dòng)脈瘤破裂，破裂點(diǎn)應(yīng)該位于瘤頂前方彈簧圈小環(huán)突出處（紅箭）：
隨機(jī)應(yīng)變，果斷放棄密網(wǎng)支架方案，改行載瘤動(dòng)脈閉塞。經(jīng)紅藍(lán)兩管交替送入3枚彈簧圈（QC-3-8-3D，QC-1.5-2-HELIX，QC-2-4-3D），嚴(yán)密閉塞夾層近心端一小段正常動(dòng)脈。有一絲彈簧圈突入右脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈（紅箭），微量造影顯示右脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈不顯影，丘腦穿支（藍(lán)箭）暢通，出血已止住：
術(shù)后左椎動(dòng)脈不同角度造影示右P1段遠(yuǎn)心半及動(dòng)脈瘤完全閉塞；右P1段近心半發(fā)出的丘腦穿支暢通；右脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈閉塞，紅箭所指為突入其內(nèi)的一絲彈簧圈：
術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈正、側(cè)位造影毛細(xì)血管期可見右大腦中動(dòng)脈軟膜支逆向灌注右大腦后動(dòng)脈皮層支（紅箭）：
術(shù)后即刻XperCT示出血量不大，蛛網(wǎng)膜下腔的高密度主要成分是造影劑，丘腦區(qū)高密度為原發(fā)梗死灶內(nèi)的造影劑蓄積：
術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇順利，神清語(yǔ)利，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體肌力3-4級(jí)。2周后新發(fā)癥狀完全消失，術(shù)前原有的右上瞼下垂也有緩解。
討論
該例動(dòng)脈瘤IPR發(fā)生于填塞過程中，應(yīng)該是經(jīng)藍(lán)管填入的某枚彈簧圈（MicroPlex 10-6-26-Cosmos 10或MicroPlex 10-5-22-Cosmos 10其中之一）惹的禍。我在推送這兩枚彈簧圈時(shí)手頭并未感受到任何需要克服的阻力，可見瘤壁是何等薄弱，一觸即破。計(jì)劃不如變化，為避免動(dòng)脈瘤術(shù)后再破裂，我們果斷廢止原定的密網(wǎng)支架重建方案，改行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)。患者付出一過性輕偏癱的代價(jià)賺了一條命，值得！
不妨計(jì)算一下該動(dòng)脈瘤的栓塞體積比，共計(jì)使用14枚彈簧圈，但最后3枚填在載瘤動(dòng)脈內(nèi)，未填入瘤腔，需要刨除；第2枚彈簧圈MicroPlex 18-20-65-Cosmos 18修剪成30 cm的長(zhǎng)度才完全送入瘤腔，需要按照實(shí)際送入的長(zhǎng)度計(jì)算體積；如此算來，瘤腔內(nèi)11枚彈簧圈的總體積為172.04 mm3。栓塞體積比=172.04÷558.76=30.8%，其實(shí)也算致密栓塞了。
假設(shè)按原計(jì)劃鋪入密網(wǎng)支架，加上30%的瘤內(nèi)栓塞體積比，能確保術(shù)后不再破裂嗎？對(duì)這種大型夾層，似乎沒有十足把握，所以果斷改弦更張。
韓非子曰：“千丈之堤，以螻蟻之穴潰；百尺之室，以突隙之煙焚”，予曰：“七尺之軀，以彈丸之瘤傾”，動(dòng)脈瘤破裂就是這么兇險(xiǎn)！欲知后事如何，且聽下回分解。
聯(lián)系客服
