今天神經(jīng)介入資訊“病例分享專欄”為大家?guī)?lái)的是北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明教授提供的帶子瘤的微小前交通動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療兩例，歡迎閱讀。（歡迎神經(jīng)介入同道踴躍投稿！投稿郵箱：neuro_intervention@163.com，咨詢微信號(hào)cheungtau）
連續(xù)兩天遭遇兩例帶子瘤的微小前交通動(dòng)脈瘤，可謂才出龍?zhí)叮秩牖⒀?，膽顫心驚，萬(wàn)幸圓滿！關(guān)于子瘤，我很久以前寫過(guò)處理經(jīng)驗(yàn)，非敝帚自珍不肯示人也，皆因有待醞釀?wù)遄?，故遲遲未脫稿。
閑話少敘，書歸正傳。第一例患者，男，45歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐4小時(shí)于2018.4.1急診收入院，頭CT示SAH。有腎移植病史，長(zhǎng)期服用抗排異藥物；腎動(dòng)脈支架術(shù)后，長(zhǎng)期服用波立維。于2018.4.2行全腦動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)。
CT示SAH。
左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示左側(cè)前交通動(dòng)脈瘤，母瘤較小，呈漏斗狀；子瘤稍大，自瘤頸處與母瘤呈犄角狀發(fā)出。A2段雙干。
瘤體測(cè)量，母瘤1.5mm×1.3mm，子瘤2.3mm×2.7mm，寬基底。
左ACA A1段直徑3.0mm，A2段直徑2.3mm。
右頸動(dòng)脈造影顯示右側(cè)ACA A1段未發(fā)育。
栓塞步驟：①先栓子瘤；②支架輔助下栓母瘤，因母瘤基底寬，擬用傳說(shuō)中的半密網(wǎng)支架LVIS 3.5×15。像這種微小動(dòng)脈瘤的栓塞，必須要有穩(wěn)定的支撐系統(tǒng)，所以6F Navien中間導(dǎo)管加長(zhǎng)鞘是必備的。
Headway 21支架導(dǎo)管在Synchro 14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下送達(dá)左ACA A2段，備放支架。Echelon 10微導(dǎo)管頭端塑成S形，在Synchro 14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入子瘤。
先填塞子瘤。
子瘤填塞滿意。
將Echelon 10微導(dǎo)管撤出，將其頭端改塑成C形（注意子瘤和母瘤的生長(zhǎng)方向不一樣，所以處理它們所需的微導(dǎo)管頭端的塑形也不一樣），超選入母瘤后，釋放LVIS支架覆蓋母瘤的寬基底。
依次填入直徑1.5和1的超微彈簧圈完全栓塞母瘤。有半密網(wǎng)支架的保護(hù)，不擔(dān)心超微彈簧圈逃逸，但仍然需要精細(xì)調(diào)整彈簧圈才敢解脫。
術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影和蒙片顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，前交通動(dòng)脈暢通。
術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈造影正位和側(cè)位
第二例患者，男，77歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐6小時(shí)于2018.3.29收入院，頭CT示SAH。于2018.4.3行全腦動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)。
3.29發(fā)病時(shí)CT顯示SAH量大。
4.3復(fù)查CT顯示出血吸收滿意。
CTA顯示左側(cè)前交通動(dòng)脈瘤，血管迂曲，路徑條件差。
右頸動(dòng)脈造影顯示右側(cè)ACA A1段未發(fā)育。
左頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示左側(cè)前交通動(dòng)脈瘤，A2段雙干。路徑迂曲。
以RAO 45°+CAU 35°為工作位，能清晰顯示較大的圓形子瘤和微小三角狀的母瘤。
栓塞步驟跟第一例大同小異：①先栓子瘤；②LVIS支架輔助下栓塞母瘤，只不過(guò)第一例支架是置放于同側(cè)A2段，第二例支架要置放于對(duì)側(cè)A2段。支架是置放于同側(cè)還是對(duì)側(cè)A2段，取決于母瘤基底更偏向累及哪一側(cè)。第二例頸內(nèi)動(dòng)脈起始部有一S形彎曲，6F Navien中間導(dǎo)管在Rebar 27導(dǎo)管引導(dǎo)下好不容易才越過(guò)該S形彎曲到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段。
Headway 21支架導(dǎo)管經(jīng)左ACA A1段-前交通動(dòng)脈送入對(duì)側(cè)A2段，備放支架。
Echelon 10微導(dǎo)管頭端塑成S形，在Traxcess 14引導(dǎo)下送入子瘤。
子瘤填塞差不多后，微導(dǎo)管頭端自動(dòng)退到子瘤和母瘤交界處。
經(jīng)預(yù)置的Headway 21導(dǎo)管釋放LVIS 3.5×15支架于左A1-前交通動(dòng)脈-右A2內(nèi)，支架中部推密呈燈籠狀，覆蓋微小尖頂狀母瘤的寬基底。
支架釋放后造影評(píng)估
在支架保護(hù)下填塞母瘤。
母瘤填塞滿意。
術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，前交通動(dòng)脈暢通。蒙片看瘤體變肥了有木有？后怕！
這是兩例帶子瘤的微小前交通動(dòng)脈瘤，第一例子瘤位于母瘤瘤頸處；第二例子瘤位于母瘤瘤底，母瘤呈淺幅而寬基底的尖頂狀。兩例子瘤體積均大于母瘤。對(duì)于這種特征的前交通動(dòng)脈瘤，原則應(yīng)該是先消滅子瘤，再在支架輔助下搞定母瘤。微小動(dòng)脈瘤的介入治療建議使用長(zhǎng)鞘加中間導(dǎo)管作為支撐系統(tǒng)，以保障微導(dǎo)管頭端的穩(wěn)定性；支架建議選擇半密網(wǎng)編織型，與雕刻型支架相比能更可靠地禁錮微小彈簧圈。
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