關(guān)注國(guó)際頂級(jí)刊物，聚焦前沿理論方法。3小時(shí)前
編者按
本期向大家推送的是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging中第29章Musculoskeletal Health and Functional Capabilities in Older Adults。本章討論了主要的骨科疾病以及它們對(duì)老年人、家庭、社會(huì)工作者和其他與他們一起工作的醫(yī)療保健專業(yè)人員帶來(lái)的挑戰(zhàn)。為可能與患有骨科疾病的老年人以及有跌倒、骨折和關(guān)節(jié)置換風(fēng)險(xiǎn)的老年人一起工作的社會(huì)工作者提供建議。
這是社論前沿第S1560次推送
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老年常見(jiàn)骨科疾病和跌倒的影響
01
骨質(zhì)疏松
骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨骼疾病，其特點(diǎn)是骨量低，骨組織退化，骨脆性增加，易發(fā)生骨折。估計(jì)有1000萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥（國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)，2007年）。每年有超過(guò)200萬(wàn)例骨質(zhì)疏松性骨折，總計(jì)1700萬(wàn)例接受治療（Burge等人，2007）。通常情況下，個(gè)體會(huì)遭受額外的骨折。年齡、低鈣攝入、家族史、維生素D缺乏、男性性腺機(jī)能減退、炎癥性疾病使用類固醇、酗酒、吸煙和糖尿病都會(huì)增加患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)（Moyad，2003）。
盡管骨質(zhì)疏松癥在歷史上一直被認(rèn)為是“老年，白人，女性”疾病，但仍有100到150萬(wàn)非洲裔美國(guó)婦女患有骨質(zhì)疏松癥。非洲裔美國(guó)人和白人婦女有類似的骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，但是，非洲裔美國(guó)婦女接受篩查和接受適當(dāng)治療的可能性較小。關(guān)于非裔美國(guó)人社區(qū)和醫(yī)生對(duì)骨質(zhì)疏松癥的患病率和危險(xiǎn)因素的誤解可能是造成這種醫(yī)療保健差異的原因（Curtis等人，2009）。
同樣，人們也開(kāi)始意識(shí)到男性骨質(zhì)疏松癥；大約200萬(wàn)50歲及以上的男性患有骨質(zhì)疏松癥（Campion&Maricic，2003）。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，男性一生患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)低于其患骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)（Seeman，2004）。盡管男性骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)比女性低，但男性的死亡率更高（Seeman，2004）。此外，還沒(méi)有進(jìn)行關(guān)于男性骨質(zhì)疏松癥治療方式的大型國(guó)家研究（Herrera等人，2012）。美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)聲稱，男性骨質(zhì)疏松癥的診斷、治療和研究嚴(yán)重不足（Qaseen等人，2008）。漏診和治療不足可能是由于醫(yī)生之間缺乏溝通，對(duì)骨質(zhì)疏松癥在老年男性和絕經(jīng)前婦女中普遍存在缺乏認(rèn)識(shí)，以及處方骨質(zhì)疏松癥藥物的不良反應(yīng)（Neuner，Zimmer&Hamel，2003）。需要鼓勵(lì)老年人和他們的護(hù)理者提倡骨質(zhì)疏松癥檢測(cè)。但是許多老年人并不知道他們患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)。
骨質(zhì)疏松癥是一種較易預(yù)防的疾病。鈣、維生素D補(bǔ)充劑和運(yùn)動(dòng)已被證明在維持骨骼健康方面是有效的。Bone Builders是一個(gè)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的鍛煉項(xiàng)目，依靠輕度的體重訓(xùn)練來(lái)增加肌肉力量和骨密度。平衡訓(xùn)練是課堂教學(xué)的重要組成部分。骨骼構(gòu)建器的設(shè)計(jì)目的是預(yù)防甚至扭轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松癥，同時(shí)改善平衡，防止摔倒和骨折，提高能量水平和幸福感。每周關(guān)于骨質(zhì)疏松癥相關(guān)健康話題的討論是一項(xiàng)教育內(nèi)容。許多社區(qū)的課程通常由退休和高級(jí)志愿者計(jì)劃、地區(qū)老齡化機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展（Thompson&Kaye，2013）。
骨質(zhì)疏松癥的激素替代療法（HRT）不再被推薦，因?yàn)閶D女健康倡議報(bào)告了HRT與各種癌癥之間的有相關(guān)性（Zarowitz，2006）。激素替代療法已被證明能增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。即便如此，HRT的風(fēng)險(xiǎn)和益處應(yīng)該由考慮這種治療的患者來(lái)權(quán)衡。
02
關(guān)節(jié)炎
關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎都與關(guān)節(jié)僵硬、腫脹和疼痛有關(guān)。關(guān)節(jié)炎是老年人最常見(jiàn)的自我報(bào)告疾病。據(jù)估計(jì)，美國(guó)有5000萬(wàn)成年人患有關(guān)節(jié)炎，預(yù)計(jì)到2030年將有6700萬(wàn)成年人患有關(guān)節(jié)炎（Cheng、Hootman、Murphy、Langmaid&Helmick，2010；Hootman&Helmick，2006）。關(guān)節(jié)炎的高患病率與年齡、低教育程度、女性、肥胖和吸煙有關(guān)（Cheng等人，2010）。
關(guān)節(jié)炎是中老年人致殘的主要原因。關(guān)節(jié)炎患者有不同程度的行走、舉重和攜帶物品、爬樓梯和一般維持家庭生活的困難。關(guān)節(jié)炎始終與功能下降風(fēng)險(xiǎn)增加和功能改善機(jī)會(huì)減少相關(guān)（Porell&Miltiades，2001）。與關(guān)節(jié)炎相關(guān)的殘疾隨著年齡、肥胖、生活方式選擇（如吸煙、酗酒、缺乏鍛煉）而增加。
由于關(guān)節(jié)炎相關(guān)的疼痛，許多老年人避免社交和體育活動(dòng)。毫不奇怪，抑郁癥在關(guān)節(jié)炎患者中相當(dāng)普遍（Sheehy，Murphy，&Barry，2006）。其他健康風(fēng)險(xiǎn)包括依賴性增加、健康狀況不佳、關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失，從而降低生活質(zhì)量（Penninx等人，2001）。不幸的是，一半的關(guān)節(jié)炎患者認(rèn)為關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀是衰老的正常部分。
自2007年以來(lái)，一直有試圖通過(guò)《關(guān)節(jié)炎預(yù)防、控制和治療法案》，該法案在一定程度上支持國(guó)家關(guān)節(jié)炎預(yù)防計(jì)劃。大多數(shù)患有關(guān)節(jié)炎的老年人不參加自我管理計(jì)劃，盡管有證據(jù)表明這些計(jì)劃是有效的。自我管理計(jì)劃旨在通過(guò)教育、自我管理原則、鍛煉、心理支持、行為目標(biāo)設(shè)定和改善與健康提供者的溝通，使個(gè)人能夠管理自己的健康狀況。參與自我管理項(xiàng)目的個(gè)人的抑郁、焦慮、疼痛和殘疾癥狀減少（Nu?ez，Keller&Der Ananian，2009）。在社區(qū)環(huán)境中提供自我管理支持，社工是重要的團(tuán)隊(duì)成員，他們指導(dǎo)案主，將案主與所需服務(wù)聯(lián)系起來(lái)，并提高案主自我管理。
運(yùn)動(dòng)療法是維持老年關(guān)節(jié)炎患者身體機(jī)能的重要手段。太極拳（Gallagher，2003）、有氧阻力訓(xùn)練（Penninx等人，2001）和健身步行（Hughes等人，2004）都顯示出減少關(guān)節(jié)炎相關(guān)疼痛和僵硬的前景。事實(shí)上，相信自己能控制運(yùn)動(dòng)行為的女性確實(shí)有更高水平的功能表現(xiàn)（Gaines、Talbot&Metter，2002）。關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨關(guān)節(jié)炎晚期疼痛的有效方法。
03
髖關(guān)節(jié)骨折
2007年，有531000名65歲及以上的成年人因骨折住院，近50%為髖部骨折（Hall、DeFrances、Williams、Golosinsky和Schwartzman，2010）。到2030年，髖部骨折的數(shù)量預(yù)計(jì)將增至289000例（Stevens&Rudd，2013）。由于人們對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)和醫(yī)療水平的提高，老年婦女髖部骨折預(yù)計(jì)會(huì)減少；但是，男性髖部骨折預(yù)計(jì)會(huì)增加52%（Stevens&Rudd，2013）。大多數(shù)髖部骨折患者不能恢復(fù)骨折前的活動(dòng)水平（Kempen、Scaf Klomp、Ranchor、Sanderman&Ormel，2001）。死亡率也很高；髖部骨折的老年人的死亡率是同齡人的2-3倍（Farahmand，Micha?lsson，Ahlbom，Ljunghall，&Baron，2005）。
目前，70%的髖部骨折是女性（Stevens&Rudd，2013）。男性發(fā)生髖部骨折的可能性比女性小，因?yàn)槟挲g和性別是關(guān)鍵的因素（Walter，Lui，Eng，&Covinsky，2003）。其他因素包括白人種族、認(rèn)知能力下降、遷移困難、日常生活活動(dòng)受限和下半身活動(dòng)受限（Walter等人，2003）。能夠獨(dú)立行走的療養(yǎng)院居民更容易發(fā)生髖部骨折和跌倒（Cesari等人，2002；Gregg、Pereira&Caspersen，2000）。這給照顧者帶來(lái)了挑戰(zhàn)，他們必須平衡老年人的自主權(quán)和創(chuàng)造安全環(huán)境。
髖部骨折的平均住院時(shí)間為一周。中風(fēng)史、腎衰竭和延遲手術(shù)都會(huì)增加住院時(shí)間（Brown，Olson和Zura，2013）。40%的髖部骨折患者被安置到療養(yǎng)的地方；一年后，25%到33%的患者仍接受長(zhǎng)期護(hù)理（Magaziner等人，2000）。在大約8周的康復(fù)期后，不在療養(yǎng)的地方老年人出院回家。此外，骨折前較高水平的功能影響恢復(fù)（Hawkes, Wehren, Orwig, Hebel, & Magaziner, 2006）。抑郁、焦慮和疼痛是康復(fù)的障礙（Oh&Feldt，2000）。有認(rèn)知障礙或并發(fā)癥的老年人功能恢復(fù)有限（Hawkes等人，2006；Wang和Emery，2002）。有多種干預(yù)措施可預(yù)防髖部骨折。在療養(yǎng)院使用髖關(guān)節(jié)保護(hù)器可以減少髖部骨折的發(fā)生率（Meyer、Warnke、Bender和Mühlhauser，2003）。增強(qiáng)肌肉、改善平衡和步態(tài)穩(wěn)定性的運(yùn)動(dòng)可減少摔倒和髖部骨折（Wolf等人，2003年）。通過(guò)補(bǔ)充鈣、維生素D和營(yíng)養(yǎng)增加骨密度也可以減少髖部骨折（Woolf&Akesson，2003）。
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04
跌倒
魯賓斯坦（2006）估計(jì)，65歲及以上的人中有40%經(jīng)歷過(guò)跌倒；3%住院治療，其中50%在一年內(nèi)死亡。環(huán)境、身體和心理因素的結(jié)合會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。可改變的危險(xiǎn)因素包括下半身無(wú)力、步態(tài)和平衡困難、視力差、并發(fā)癥和家庭中的危險(xiǎn)危害（Rubenstein&Josephson，2006）。年齡、白人種族、跌倒史、失禁和獨(dú)居也會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Ganz、Bao、Shekelle&Rubenstein，2007；Yamashita、Jeon、Bailer、Nelson和Mehdizadeh，2011）。對(duì)于年齡最大的老人，男性，健康狀況不佳，使用輔助設(shè)備進(jìn)行走動(dòng)，中風(fēng)史，飲酒和高體重指數(shù)都會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Grundstrom，Clare，Guse&Layde，2012）。
跌倒會(huì)對(duì)健康造成嚴(yán)重后果。2006年，有210萬(wàn)老年人因跌倒而急診；30%的人入院接受進(jìn)一步護(hù)理，平均住院5天（Owens、Russo、Spector和Mutter，2009）。41%有骨折；最常見(jiàn)的（15%）是上肢骨折（手臂），其次是髖部骨折（12%）（Owens等人，2009）。大多數(shù)老年人在1年后出現(xiàn)與跌倒有關(guān)的骨折和其他損傷，但尚未恢復(fù)到所有功能水平（Kempen等人，2003）。
多方面的干預(yù)方法是預(yù)防跌倒的最有效方法。強(qiáng)調(diào)平衡，力量訓(xùn)練，柔韌性和耐力的多成分運(yùn)動(dòng)計(jì)劃已表明可以減少跌倒的比率（Karlsson，Vonschewelov，Karlsson，C?ster&Rosengen，2013）。太極拳是最有效的運(yùn)動(dòng)之一，可以提高自我效能，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)和恐懼感（Wolf等人，2003）。與普遍的看法相反，步行計(jì)劃似乎并沒(méi)有降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)（Gillespie等人，2012）。
意外跌倒占所有跌倒的25％至45％，是由于環(huán)境危害而發(fā)生的，例如地板墊松動(dòng)，照明不足，混亂以及沒(méi)有扶手（Rubenstein＆Josephson，2006）。改變家庭危害因素可以有效地減少主要受家庭約束并且可能遭受視力喪失的高齡老人的摔倒（Gillepsie等人，2012）。藥物審查可以識(shí)別與多藥治療，精神藥物的使用以及頭暈等潛在副作用有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，也可以降低跌倒的發(fā)生率（Karlsson等人，2013）。其他有效的干預(yù)措施包括評(píng)估鞋類和減少冰冷多雨條件下的戶外活動(dòng)（Gao＆Abeysekera，2004；McKiernan，2005）。對(duì)個(gè)人協(xié)助服務(wù)的需求未得到滿足，這與摔倒有關(guān)（LePlante，Kaye，Kang&Harrington，2004）。重要的是要鼓勵(lì)老年人去看病，尤其是與跌倒有關(guān)的健康狀況的醫(yī)療保健提供者。還應(yīng)鼓勵(lì)老年人在飲食中補(bǔ)充鈣和維生素D以保持骨骼健康。
對(duì)老年社會(huì)工作實(shí)踐的啟示
疾病預(yù)防和健康促進(jìn)是各級(jí)專業(yè)社會(huì)工作實(shí)踐的功能。社會(huì)工作者的態(tài)度取向和技能傾向于對(duì)生理和心理健康方面，包括圍繞肌肉骨骼健康和功能挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)面臨著不同性別、種族、民族、國(guó)籍、性取向和年齡的不同人群。直接服務(wù)（微觀實(shí)踐）社會(huì)工作者通常注重通過(guò)抑制風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)健康行為（包括適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)和鍛煉）來(lái)促進(jìn)自助策略，這反映了該行業(yè)對(duì)整體福利的重視，而不是局限于狹隘的醫(yī)療問(wèn)題（Dhooper，2012）。社會(huì)工作者也很善于提高人們對(duì)衛(wèi)生教育和處理衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施領(lǐng)域現(xiàn)有社區(qū)資源的認(rèn)識(shí)。他們?cè)谛畔⑹占蛡鞑シ矫娴募寄艿靡嬗谏鐣?huì)工作者有效地履行職能。
老年社會(huì)工作者通常是多學(xué)科小組的成員，這些小組解決身體虛弱的老年人在醫(yī)療、心理和功能方面的局限性，以便制定護(hù)理計(jì)劃。當(dāng)為患有肌肉骨骼健康問(wèn)題的老年人提供服務(wù)時(shí)，社會(huì)工作者將受益于對(duì)骨科疾病、損傷和程序的基本了解，包括伴隨癥狀和可用治療，以及他們作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員的角色。他們應(yīng)保持或直接接觸擁有必要醫(yī)療和轉(zhuǎn)診資源的其他人，以便組織復(fù)雜的病例管理過(guò)程，并確定有長(zhǎng)期護(hù)理要求和患有功能損害的老年人的最佳安置。老年病患者管理者經(jīng)常協(xié)調(diào)干預(yù)策略，影響老年人健康的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境和精神因素，并跟蹤監(jiān)測(cè)患者的進(jìn)展。了解骨科疾病和狀況帶來(lái)的多重問(wèn)題，將使社會(huì)工作者能夠有效地幫助老年人盡可能長(zhǎng)時(shí)間地保持健康、獨(dú)立和積極的生活方式。
在中級(jí)（組織）實(shí)踐層面，社會(huì)工作者通常會(huì)在其發(fā)展的各個(gè)階段，包括規(guī)劃、設(shè)計(jì)、資源采購(gòu)、實(shí)施、行政和管理、營(yíng)銷和評(píng)估，利用其專業(yè)知識(shí)來(lái)影響健康促進(jìn)干預(yù)措施。最后，宏觀（政策層面）實(shí)踐社會(huì)工作者是自然的催化劑，他們經(jīng)常處于有利地位，主張各級(jí)政府改變影響個(gè)人和人口健康的法律和法規(guī)。他們還可以進(jìn)行研究調(diào)查，以確定特定形式的健康促進(jìn)和疾病預(yù)防方案的功效。社會(huì)工作教育者和培訓(xùn)者的戰(zhàn)略定位是分享循證實(shí)踐，將概念原則轉(zhuǎn)化為有希望的實(shí)踐，并幫助其他人在健康促進(jìn)和疾病預(yù)防領(lǐng)域獲得關(guān)鍵的應(yīng)用技能、知識(shí)和知情行為（Dhooper，2012）。
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