作者：金文婷 馬玉燕
審閱：胡必杰 潘玨
一、病史簡(jiǎn)介
男性，81歲，浙江人，2018-02-28入中山醫(yī)院感染病科
主訴：咳嗽、胸悶氣促、發(fā)熱20天
現(xiàn)病史：
2019-02-08 開始干咳未予重視，02-12自覺低熱，未測(cè)體溫，伴畏寒，服用中藥湯劑（清熱解毒功效）治療，咳嗽癥狀加重，稍感胸悶氣促；
02-13 于浙江當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，Tmax 39.0℃，血常規(guī)：WBC 8.53*10^9/l，N 92%；ESR 99mm/h；PCT 4.66ng/ml；血?dú)夥治觯篜H 7.55, PaO2 55mmHg，PaCO2 23mmHg；胸部CT示“右肺中葉炎癥，大片實(shí)變，右下肺少許滲出”；予以頭孢哌酮/舒巴坦 2g q8h抗感染治療，胸悶氣促加重；
02-15 轉(zhuǎn)入ICU，血WBC 10.08*10^9/l, N 95.5%；PCT 3.52ng/ml；CRP 187.5mg/ml；甲流抗原（-）；血?dú)夥治觯篜H 7.45, PaO2 57mmHg PaCO2 20mmHg；高流量吸氧后無(wú)改善，行氣管插管機(jī)械通氣?？垢腥靖臑閬啺放嗄?0.5g q8h聯(lián)合左氧沙星0.5g qd治療，同時(shí)甲強(qiáng)龍40mg qd。02-16復(fù)查胸部CT示肺部炎癥明顯進(jìn)展，右上肺和右下肺和左下肺滲出明顯，伴部分實(shí)變和雙側(cè)胸腔積液；02-18體溫平，復(fù)查炎癥標(biāo)志物較前下降，血WBC 5.74*10^9/l, N 89.9%；CRP 64.2mg/L；PCT 0.81mmHg；但是02-21胸部CT顯示兩肺炎癥繼續(xù)進(jìn)展，多葉實(shí)變，右肺為著，伴雙側(cè)胸腔積液。02-21開始加用替加環(huán)素 100mg q12h抗感染，激素減量至20mg qd，補(bǔ)充白蛋白，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)。
02-22胡必杰教授會(huì)診認(rèn)為，盡管先前多種抗菌藥物治療，兩肺炎癥持續(xù)較快進(jìn)展，病原體不明，建議吸痰送微生物宏基因測(cè)序（mNGS）。因?yàn)椴∏閮措U(xiǎn)，建議擴(kuò)大抗感染譜，調(diào)整抗菌藥物為“美羅培南2g q8h 利奈唑胺0.6g q12h 甲硝唑0.5g q12h 氟康唑0.4g qd”；02-22 因考慮暫時(shí)無(wú)法脫機(jī)，予以氣管切開；02-23痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)碳青霉烯類和其他受試抗菌藥物均耐藥。
02-24 痰（02-22采樣）mNGS回報(bào)：“鮑曼不動(dòng)桿菌、紋帶棒狀桿菌、金黃色葡萄球菌和鸚鵡熱衣原體”。再次聯(lián)系胡必杰教授，考慮肺炎病原體為“鸚鵡熱衣原體”可能性較大，建議立即加用多西環(huán)素 100mg q12h治療，并建議停用氟康唑和利奈唑胺，暫時(shí)保留美羅培南。02-25復(fù)查胸部CT：右肺上葉似略有吸收，左肺下葉病灶較前略進(jìn)展，余基本相仿。行右側(cè)胸腔置管引流出500ml胸水，常規(guī)生化提示漏出液；
02-27 WBC ：5.74*10^9/l, N 83.4%；CRP 22.1mg/L；復(fù)查床旁胸片，兩肺炎癥較前有吸收好轉(zhuǎn)，氧合狀況也有改善，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)生對(duì)感染病原體和抗感染治療效果的評(píng)估有糾結(jié)，甚至ICU會(huì)診醫(yī)生建議加用頭孢他啶-阿維巴坦治療耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。02-28應(yīng)家屬要求，120急救車轉(zhuǎn)院至我院感染病科。
既往史：自訴40歲時(shí)曾患傷寒；40余年前行闌尾切除術(shù)；否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。
個(gè)人史：2019春節(jié)前期有圍觀再殺鵝史。
二、入院檢查（2018-02-28入院）
【體格檢查】
T：36.5 P：120次/分 R：25次/分 BP：160/95mmHg
神清，明顯煩躁，氣管切開接呼吸機(jī)輔助通氣，雙下肺可及少量濕羅音。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
血常規(guī)：白細(xì)胞 5.25X10^9/L，N 87.8%，Hb 86g/L;
炎癥標(biāo)志物：hs-CRP：55.3mg/L，PCT：0.20ng/mL，ESR：18mm/H；
血?dú)夥治?SIMV, FiO2 40%，PEEP 6 )：PH 7.62，PaO2 146mmHg， PaCO2 26mmHg ，SpO2 98%，BE 5.5；
生化：肝腎功能電解質(zhì)正常，Alb：33g/L，余基本正常；
凝血功能：D-Dimer 4.52 mg/L
心肌損傷標(biāo)志物：cTnT 0.04ng/ml，BNP 1818 pg/ml
呼吸道九聯(lián)檢、肺支抗體：陰性；
T-SPOT A/B：4/0；隱球菌莢膜抗原：陰性；
CMV抗體、風(fēng)疹病毒、EBV IgM：陰性；HIV抗體：陰性；
自身抗體：陰性；
細(xì)胞免疫、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物：基本正常；
免疫球蛋白 補(bǔ)體全套：基本正常；
三、臨床分析
病史特點(diǎn)：患者老年男性，既往無(wú)明確基礎(chǔ)疾病，主要表現(xiàn)為咳嗽、氣促、發(fā)熱，Tmax 39℃，起初血常規(guī)基本正常，PCT、ESR升高明顯，血?dú)夥治鎏崾綢型呼衰，胸部CT示雙肺快速進(jìn)展的滲出和實(shí)變伴雙側(cè)胸腔積液，予以頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、左氧沙星等抗感染治療，肺病灶仍持續(xù)進(jìn)展，需考慮以下疾?。?/p>
病毒性肺炎：咳嗽、發(fā)熱、氣急，胸部CT示快速進(jìn)行性肺部滲出和實(shí)變，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，CRP和血沉等炎癥標(biāo)記物升高，多種抗菌藥物治療效果不佳，結(jié)合發(fā)病時(shí)間為2月初恰逢我國(guó)多個(gè)省市流感暴發(fā)，首先考慮流感，但奧司他韋治療也無(wú)明顯效果，且病初PCT明顯升高、外院咽拭子甲流抗原檢測(cè)陰性，與本病不符合。其他急性呼吸道病毒尚包括禽流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等，可進(jìn)行相關(guān)病原體檢測(cè)。
非典型病原體肺炎：社區(qū)獲得性肺炎的常見類型，常見病原體包括支原體、衣原體、立克次體、軍團(tuán)菌等，但支原體和衣原體肺炎通常認(rèn)為病情較輕，軍團(tuán)菌肺炎重癥比例高，但好發(fā)季節(jié)為夏秋季節(jié)，而且該患者呼吸道九聯(lián)檢、肺炎支原體抗體均陰性，期間使用左氧沙星效果不佳。病程中，下呼吸道吸痰mNGS檢出鸚鵡熱衣原體，雖然核酸序列數(shù)少量，但此病原體污染機(jī)會(huì)少，考慮有臨床意義；文獻(xiàn)報(bào)道鸚鵡熱衣原體與肺炎衣原體等不同，可以表現(xiàn)為重癥，而且氟喹諾酮類藥物治療效果劣于四環(huán)素類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，本例換用多西環(huán)素100mg bid治療后床邊胸片顯示病灶較前明顯吸收好轉(zhuǎn)，氧合狀況改善，因此本病可能性較大。
肺部真菌感染：部分真菌如隱球菌也可表現(xiàn)為大片實(shí)變性肺炎，個(gè)別病例病情較嚴(yán)重，但如此嚴(yán)重和快速的肺部病灶發(fā)展，患者無(wú)明顯的鴿子鴿糞接觸史，使用氟康唑治療3天病情無(wú)改善，吸痰標(biāo)本mNGS檢測(cè)也未檢測(cè)到隱球菌核酸序列，肺隱球菌感染可能性小。
細(xì)菌性肺炎：高齡患者，病初累及的肺以后墜部位明顯，需要考慮口腔細(xì)菌引起的吸入性肺炎，但影像學(xué)病情進(jìn)展過(guò)快，而且以滲出實(shí)變?yōu)橹?，無(wú)組織破壞引起的多發(fā)膿腫、蜂窩肺等厭氧菌感染典型表現(xiàn)，多種抗厭氧菌藥物治療效果也不佳，因此本病可能性也不大。也許考慮少見的諾卡菌或NTM感染引起肺部病灶，但患者多次痰培養(yǎng)、痰mNGS均無(wú)相關(guān)提示。痰細(xì)菌培養(yǎng)和mNGS檢測(cè)，均提示有鮑曼不動(dòng)桿菌存在，綜合本例疾病發(fā)展和診治過(guò)程，考慮此菌為醫(yī)院內(nèi)獲得的呼吸道定植菌，與本次感染病原體關(guān)系不大。
四、進(jìn)一步檢查、診治過(guò)程和治療反應(yīng)
02-28 急救車轉(zhuǎn)入病房當(dāng)時(shí)（7：30pm），氣管切開處接呼吸機(jī)輔助通氣 (SIMV, FiO2 40%，PEEP 6 )，煩躁明顯，予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜和利尿等處理，人機(jī)配合改善，血壓恢復(fù)正常。血?dú)夥治觯篜H 7.62，PaO2 146mmHg， PaCO2 26mmHg ，SpO2 98%，BE 5.5；予以調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)1h后，復(fù)查血?dú)夥治觯篜H 7.5，PaO2 113mmHg， PaCO2 39mmHg ，SpO2 99%，BE 7.2。
02-28 床邊胸片提示雙肺病灶較02-27外院胸片基本相仿。氣切導(dǎo)管吸痰有黃膿痰，考慮重癥肺炎和I型呼衰（鸚鵡熱衣原體引起可能大，其他病原體不能除外），予以米諾環(huán)素 100mg q12h 美羅培南 2g q8h抗感染治療。
03-01 停鎮(zhèn)靜藥，喚醒，呼吸治療師會(huì)診，調(diào)整呼吸機(jī)模式為CPAP (FiO2 40%，PEEP 6，f 12bpm），Vt 360ml左右，考慮長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜引起的呼吸肌無(wú)力，待適應(yīng)后再脫機(jī)。夜間Tmax 38.3℃，伴一過(guò)性排便后腹痛、煩躁。復(fù)查血WBC 0.85*10^9/l, N 90.5%；PCT：0.2ng/ml；CRP 74.5mg/ml；D-Dimer 12.71mg/L；予以升白、抗凝、擴(kuò)容等治療。后患者安睡，生命體征平穩(wěn)。
03-02 能寫字與家屬溝通，煩躁情緒好轉(zhuǎn)，未再使用鎮(zhèn)靜，繼續(xù)抗感染、抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持治療。
03-03 痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌 2 ，患者總體情況繼續(xù)改善，體溫平，考慮定植可能大；
03-04 白天氣切套管處接氣切面罩濕化吸氧(5L/分)，血?dú)夥治觯篜H 7.48，PaO2 140mmHg，PaCO2 34mmHg，SpO2 91%，BE 2.1； PCT：7.9ng/ml；CRP 59.1mg/ml；降低吸氧濃度為3L/分。
03-05 復(fù)查胸部CT：較外院02-25明顯好轉(zhuǎn)，開始停用呼吸機(jī)，氣切處接面罩吸氧，SpO2維持在97-99%。
03-06 炎癥標(biāo)志物較前下降，PCT：1.98ng/ml；CRP 26.6mg/ml，美羅培南減量至1g q8h。
03-08 病情穩(wěn)定。多次痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌 2 ~3 (多重耐藥)，考慮繼發(fā)細(xì)菌感染不除外，調(diào)整抗感染方案為：頭孢他定 2g q8h 阿米卡星 0.4qd 米諾環(huán)素 100mg q12h，黃粘痰逐漸減少。
03-11 炎癥標(biāo)志物下降至正常，PCT：0.17ng/ml；CRP2.4mg/ml; WBC 升至 4.45*10^9/l ，予以拔出氣切套管，復(fù)查血?dú)夥治?鼻導(dǎo)管吸氧3L/分)： PH 7.46，PaO2 125mmHg， PaCO2 34mmHg ，SpO2 99%；鼻導(dǎo)管吸氧流量下調(diào)至1L/分，SpO2維持在98-100%；多次痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌(藥敏同前)；
03-13 復(fù)查胸部CT：較03-05進(jìn)一步吸收。
03-14 總體情況進(jìn)一步改善，無(wú)明顯胸悶氣促，無(wú)發(fā)熱，炎癥指標(biāo)均正常范圍：WBC 4.28*10^9/l；PCT：0.12ng/ml；CRP 0.9mg/ml; 痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌3 (CRKP)，考慮定植菌，未予抗感染治療。
03-18 予以停藥出院，門診隨訪。
五、最后診斷與診斷依據(jù)
最后診斷：
重癥肺炎：鸚鵡熱衣原體引起
I型呼衰
診斷依據(jù)：
患者老年男性，既往無(wú)明確基礎(chǔ)疾病，主要表現(xiàn)為咳嗽、氣促、發(fā)熱，Tmax 39℃，起初血常規(guī)基本正常，PCT、ESR升高明顯，血?dú)夥治鎏崾綢型呼衰，胸部CT表現(xiàn)為右中葉為主的實(shí)變，后快速進(jìn)展為雙肺多發(fā)實(shí)變、雙側(cè)胸腔積液，予以頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南 左氧氟沙星、糖皮質(zhì)激素治療，雙肺病灶吸收不明顯。痰mNGS檢出鸚鵡熱衣原體，加用多西環(huán)素后，胸部CT提示肺內(nèi)病灶好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院后繼續(xù)四環(huán)素類（米諾環(huán)素）治療，肺內(nèi)病灶逐漸吸收，血氧逐漸好轉(zhuǎn)，并成功脫機(jī)，炎癥標(biāo)志物逐漸下降至正常，故考慮“鸚鵡熱衣原體肺炎”診斷可以成立。病程中曾多次痰細(xì)菌培養(yǎng)和痰mNGS檢測(cè)，均有銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌生長(zhǎng)或核酸序列檢出，考慮這些菌為醫(yī)院內(nèi)獲得的呼吸道定植菌可能大。結(jié)合臨床表現(xiàn)（黃痰）和抗感染治療反應(yīng)，銅綠假單胞菌在某幾天存在繼發(fā)細(xì)菌感染之可能。
六、經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)
鸚鵡衣原體是一種革蘭陰性、嚴(yán)格胞內(nèi)寄生菌，很多鳥類攜帶該菌，包括鴿子、金絲雀、長(zhǎng)尾小鸚鵡、鸚鵡和一些海鷗。人類通過(guò)接觸鳥類羽毛上的灰塵、鳥類糞便或攜帶這種病原體的鳥類的叮咬而獲得這種細(xì)菌。養(yǎng)寵物鳥的人或在養(yǎng)鳥的地方工作的人患這種肺炎的風(fēng)險(xiǎn)最高。鸚鵡熱衣原體引起的疾病稱為鸚鵡熱，潛伏期常為5-14天，癥狀表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、相對(duì)緩脈、頭痛、乏力、干咳和呼吸困難。其他的非特異性表現(xiàn)包括皮疹，嘔吐、腹痛腹瀉等消化道反應(yīng)，少見的可出現(xiàn)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦炎、黃疸和ARDS。鸚鵡熱衣原體屬于衣原體科，嗜衣原體屬，既往認(rèn)識(shí)的衣原體肺炎可能更多是的肺炎衣原體引起，而鸚鵡熱衣原體引起的肺炎可能會(huì)相當(dāng)嚴(yán)重，通常老年患者更為嚴(yán)重，病程可以持續(xù)數(shù)周。
鸚鵡熱的診斷需要至少以下一種檢測(cè)：1. 呼吸道標(biāo)本分離到鸚鵡熱衣原體；2.補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(CFT)或微量免疫熒光法(MIF) 檢測(cè)雙份血清抗體滴度增加4倍或以上；MIF法檢測(cè)到鸚鵡熱衣原體的IgM相對(duì)滴度≥1：16。非常遺憾國(guó)內(nèi)微生物實(shí)驗(yàn)室常規(guī)不開展以上檢查，故臨床醫(yī)生對(duì)鸚鵡熱的診斷困難，因而對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。本例通過(guò)新興的檢測(cè)技術(shù)，二代測(cè)序意外發(fā)現(xiàn)鸚鵡熱衣原體，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)以及經(jīng)驗(yàn)性治療后的反應(yīng)，考慮本例為鸚鵡熱衣原體引起的可能大，非常遺憾未能得到相關(guān)血清學(xué)的證據(jù)。
治療上與肺炎衣原體、沙眼衣原體不同，鸚鵡熱衣原體首選四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素，若存在四環(huán)素類禁忌，次選大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類有效，但療效遠(yuǎn)不如四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類，也曾有喹諾酮類治療失敗的鸚鵡熱病例報(bào)告。療程至少10-14天，以確保有效和預(yù)防復(fù)發(fā)。
患者病程中多次培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌，考慮此類菌為醫(yī)院內(nèi)獲得的呼吸道定植菌，與本次感染病原體關(guān)系不大。臨床醫(yī)生若對(duì)診斷不自信，經(jīng)常會(huì)將多重耐藥定植菌作為致病菌重錘猛擊，本例我們?nèi)朐汉缶涂紤]鸚鵡熱衣原體為主要病原體，而其他多重耐藥菌為定植可能性更大，最終取得滿意療效。
參考文獻(xiàn)
[1] YannickVande Weygaerdea et al., An unusualpresentation of a case of human psittacosis. Respiratory Medicine Case Reports.2018;23; P138-142
[2] Nadine Radomski et al., Chlamydia–host cellinteraction not only from a bird's eye view: some lessons from Chlamydiapsittaci. FEBS. 2016; 21; P3920-3940
[3] Anne-Marie Ionescu et al., Birds of afeather: an uncommon cause of pneumonia and meningoencephalitis. BMJ Case Rep. 2016-216879.
上海中山醫(yī)院感染病科
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