典型病例
患者男，31歲。因間斷心悸半年，加重1天之主訴入院。
現(xiàn)病史：半年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸，持續(xù)1-2分鐘左右，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)頭暈、頭痛等，無(wú)喘息、氣短、出大汗等，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)意識(shí)不清等，可自行緩解，遂未予特殊診治。1天前再次出現(xiàn)心悸，持續(xù)5分鐘后自行緩解，無(wú)頭暈、頭痛等，無(wú)喘息、氣短、出大汗等，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)意識(shí)不清等，遂就診于我院門(mén)診，門(mén)診查心電圖示：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，門(mén)診以“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速”收入我科，自發(fā)病來(lái)，睡眠、飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。
既往史及家族史未見(jiàn)明顯異常。
圖1（發(fā)作時(shí)心電圖：室上性心動(dòng)過(guò)速，心率226次/分）
室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）是臨床上常見(jiàn)的快速性心律失常。本文將全面梳理室上速的臨床診療最新策略，以饕讀者。
室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速，PSVT），是一組以突發(fā)突止為特征、發(fā)作時(shí)規(guī)則而快速的心律失常，心電圖QRS波形態(tài)多表現(xiàn)為正常、RR間期絕對(duì)規(guī)則。
根據(jù)室上速的電生理機(jī)制，可分為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）及房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）兩大類(lèi)型，前者包括典型的慢-快型AVNRT和不典型AVNRT，后者包括順向型和逆向型AVRT。
圖2（典型PSVT心電圖）
①心率150～250次/min，節(jié)律規(guī)則；
②QRS波形態(tài)與時(shí)限正常，伴差異性傳導(dǎo)或原有束支阻滯，QRS波形態(tài)異常；
③可見(jiàn)逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)偽s波，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)偽r′波）或ST段、T波上升支，QRS波與P′波關(guān)系固定；
④起始突然，常由一個(gè)房性早搏觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)。
室上速的發(fā)生機(jī)制為折返。AVNRT分為典型AVNRT和不典型AVNRT。典型AVNRT中，慢徑為折返環(huán)前傳支（從心房至心室），快徑為逆?zhèn)髦В◤男氖抑列姆浚?，也稱(chēng)為慢-快型。不典型AVNRT中，快徑為前傳支，慢徑為逆?zhèn)髦?，也稱(chēng)為快-慢型?；蚵龔綖榍皞髦?，另一條慢徑為逆?zhèn)髦?，稱(chēng)為慢-慢型。
AVRT分為順向型AVRT和逆向型AVRT，順向型AVRT以旁路為心室到心房的逆?zhèn)髦?，房室結(jié)作為前向傳導(dǎo)。QRS波群正常，如存在束支阻滯或差異性傳導(dǎo)可增寬。逆向型AVRT以旁路前傳支，房室結(jié)或另一條旁路作為逆向傳導(dǎo)。QRS波群增寬。
（一）急診處理
1．刺激迷走神經(jīng)
心功能和血壓正常時(shí)可嘗試刺激迷走神經(jīng)，首選Valsava動(dòng)作（深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動(dòng)作，維持10~30 s）；其他方法有：將面部浸于冰水內(nèi)，作潛水動(dòng)作，刺激咽部誘導(dǎo)惡心；有經(jīng)驗(yàn)者可用頸動(dòng)脈竇按摩（患者取仰臥位，單側(cè)按摩5~10 s，切忌雙側(cè)同時(shí)按摩）。
2．藥物治療
根據(jù)我國(guó)藥源情況，建議首選維拉帕米和普羅帕酮。
腺苷：是國(guó)際指南室上速首選的復(fù)律藥物，6~12 mg快速靜脈注射，起效迅速，常見(jiàn)不良反應(yīng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、面部潮紅等，因腺苷代謝迅速（半衰期短于6 s），不良反應(yīng)常為一過(guò)性。
洋地黃：伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁用。
上述治療無(wú)效的患者可選用靜脈胺碘酮進(jìn)行復(fù)律。
3．食管心房調(diào)搏
藥物復(fù)律效果差且有條件者可行食管調(diào)搏終止心動(dòng)過(guò)速，在食管調(diào)搏前可記錄食管心電圖，有助于室上速機(jī)制的診斷。此外，對(duì)于藥物復(fù)律失敗，有藥物治療禁忌的患者可采用食管調(diào)搏終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。
4．直流電復(fù)律
當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、急性心力衰竭時(shí)應(yīng)立即行同步電復(fù)律，藥物復(fù)律失敗者也可行同步電復(fù)律，能量單向波100~200 J，雙向波50~100 J。治療選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)的心臟狀況、既往發(fā)作情況及對(duì)心動(dòng)過(guò)速的耐受程度選擇不同的治療策略。
（二）根治方法
導(dǎo)管射頻消融：是根治PSVT的有效方法，成功率高，并發(fā)癥少，應(yīng)優(yōu)先考慮心臟電生理檢查，如能明確為AVNRT或AVRT，首選射頻消融治療?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥有穿刺相關(guān)并發(fā)癥（如假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、氣胸）、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟壓塞等。
本文開(kāi)頭病例，入院后積極完善相關(guān)檢查，向患者及家屬充分交待病情，術(shù)前準(zhǔn)備充分，擬行電生理檢查及射頻消融術(shù)。
圖3（上述5張圖，術(shù)中電生理檢查及射頻消融術(shù)）
術(shù)中電生理檢查示：腔內(nèi)心電圖CS 9.10心室順傳最早。行心室S1S1450-400-350ms刺激，室房傳導(dǎo)均呈1:1，心室逆?zhèn)鰿S 9.10最早，并誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，心室率約180bpm。嘗試于右側(cè)間隔標(biāo)測(cè)，未標(biāo)測(cè)到最早的心室前傳，考慮左側(cè)間隔旁道可能。遂穿刺右股靜脈，置8.5F SL1長(zhǎng)銷(xiāo)，沿右側(cè)股靜脈穿刺房間隔，送大頭左后間隔處，于左后中間隔處記錄到提早并融合的VA，并以此為靶點(diǎn)消融，5s見(jiàn)VA分離，持續(xù)鞏固放電至120s，行心室S1S1450-350ms掃描刺激，室房傳導(dǎo)分離，且心房逆?zhèn)鞒手行男?，觀察15分鐘，重復(fù)心室S1S1刺激，提示左后間隔旁道射頻消融成功。行心房S12 500/360(-10)ms掃描刺激，房室傳導(dǎo)逐漸延長(zhǎng)，排除房室結(jié)雙徑路。
圖4 （術(shù)后復(fù)查心電圖：竇性心律，正常心電圖）
病情轉(zhuǎn)歸：兩天后患者無(wú)特殊不適，可準(zhǔn)許出院，囑其出院后規(guī)律口服阿司匹林100mg 1次/日。定期門(mén)診復(fù)查。
參考文獻(xiàn)：
中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 室上性心動(dòng)過(guò)速診斷及治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2021)[J]. 中華心律失常學(xué)雜志,2022,26(3):202-262.
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